賈 琳,劉學(xué)飛,荊志偉,張歡歡,董 琛,高芳芳,武 蕾

(1.河北省中醫(yī)院,石家莊 050013;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院,北京 100700;3.河北中醫(yī)學(xué)院,石家莊 050020)

病毒性肺炎是一種急性呼吸道病毒感染性疾病,臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力,甚至高熱、氣喘、紫紺,嚴(yán)重者可危及生命,其常見病毒包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、巨細(xì)胞病毒、單純皰疹病毒等。除此之外,近20年間先后爆發(fā)了多種傳染性強(qiáng)、死亡率高的病毒性肺炎,病原體包括2003年SARS冠狀病毒,2009年甲型H1N1流感病毒,2013年H7N9禽流感病毒,以及近年全球大流行的新型冠狀病毒,是當(dāng)前世界公共衛(wèi)生面臨的最嚴(yán)峻問(wèn)題之一。目前,針對(duì)病毒性肺炎的治療包括抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、激素、對(duì)癥支持等,但存在病毒變異性強(qiáng)、缺乏特效藥等治療難點(diǎn),相反,中醫(yī)藥治療歷史悠久,在幾千年的文明發(fā)展中形成了較為完善的治療框架,近年來(lái)在我國(guó)公共衛(wèi)生應(yīng)急體系中也發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用?，F(xiàn)從辨證、治療兩方面總結(jié)如下。

1 辨不同邪氣

根據(jù)病邪性質(zhì)不同,病毒性肺炎的致病邪氣主要分為溫?zé)岷蜐駸醿深怺1]。溫?zé)岱副戆Y見發(fā)熱、微惡寒、咳嗽、咽痛、舌邊尖紅、苔薄白或微黃、脈浮數(shù)。濕熱犯表癥見發(fā)熱、惡寒,或身熱不揚(yáng)、咳嗽、胸悶、肢重、舌苔白膩、脈濡數(shù)。據(jù)此,中醫(yī)學(xué)者們將引起病毒性肺炎的部分病原體進(jìn)行如下分類:甲型流感病毒歸屬于溫?zé)嵝皻鈁2],SARS冠狀病毒、H7N9禽流感病毒、引起手足口病的腸道病毒、新型冠狀病毒歸屬于濕熱邪氣[3-6]。

除此之外,病毒性肺炎在發(fā)生進(jìn)展過(guò)程中受病邪特點(diǎn)、體質(zhì)等因素影響,或兼夾或轉(zhuǎn)化為“寒”“毒”“燥”“虛”等不同情況[7-8],導(dǎo)致病機(jī)更為復(fù)雜。例如:初期兼寒者癥見鼻塞清涕、咳嗽聲重、頭身疼痛、苔薄白、脈浮緊;兼燥者癥見咽干痛、干咳少痰、舌紅欠潤(rùn)、苔薄白而干、脈浮數(shù);毒盛者病情進(jìn)展迅速,初起即見高熱不退,短時(shí)間內(nèi)入營(yíng)傳血,甚至危及生命。再如:患者素體陽(yáng)盛,初始雖感受寒濕邪氣,亦可從燥從熱轉(zhuǎn)化,出現(xiàn)高熱、口渴欲飲、神昏、抽搐、舌紅絳、脈細(xì)數(shù)等;患者素體陽(yáng)虛或痰濕體質(zhì),雖感受溫?zé)嵝皻庖嗫蓮臐駨暮D(zhuǎn)化,出現(xiàn)手足不溫、泄瀉、肢腫、苔白、脈沉細(xì)弱等。臨證過(guò)程中須靈活機(jī)動(dòng),及時(shí)關(guān)注證候變化,隨證而治。

2 辨證候要素

病毒性肺炎的證候要素以熱毒、痰濁、水濕、瘀血、虛損為主,關(guān)鍵病機(jī)為溫邪襲肺、肺氣郁閉。病毒初犯呼吸道,臨床表現(xiàn)主要為發(fā)熱,或伴惡寒、鼻塞、咽痛、四肢酸痛、咳嗽等,類似中醫(yī)衛(wèi)分證,證候要素以風(fēng)、熱、濕為主。當(dāng)正氣不足或邪氣致病力過(guò)強(qiáng)時(shí)病情進(jìn)展,出現(xiàn)炎癥風(fēng)暴和全身炎癥反應(yīng)綜合征,甚至出現(xiàn)間質(zhì)性肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征、微循環(huán)障礙及休克。炎癥風(fēng)暴和全身炎癥反應(yīng)綜合征時(shí)表現(xiàn)為高熱煩渴、咳嗽咳痰、喘憋氣促、腹脹便秘,甚至煩躁不寐、舌紅或絳、脈數(shù)大,類似氣分證或氣營(yíng)兩燔證,證候要素以熱、毒、痰為主。間質(zhì)性肺水腫、微循環(huán)障礙及休克時(shí)表現(xiàn)為呼吸困難、口唇青紫、神志欠清或神昏譫語(yǔ)、舌紫絳、脈弦細(xì),類似營(yíng)血分證,證候要素以熱毒、水濕、瘀血、虛損為主。

總之,“熱”是病毒性肺炎發(fā)生進(jìn)展過(guò)程中的首要和關(guān)鍵證候要素,熱毒、痰濁、水濕、瘀血、虛損是病毒性肺炎不同階段可能會(huì)出現(xiàn)的證候要素。無(wú)論外感溫邪,還是疾病過(guò)程中產(chǎn)生的痰濁、水濕、瘀血,均可郁閉肺部氣機(jī),而肺氣郁閉后更易導(dǎo)致有形病理產(chǎn)物聚集不散,加重病情。

3 宣肺散邪法則

宣肺,開宣肺氣之意。使用具有宣暢肺氣的藥物,助肺之氣機(jī)恢復(fù),也是病毒性肺炎的首要和重要治法之一。散邪,散除邪氣之意。此處“邪氣”不但包括外感溫邪,還包括疾病過(guò)程中產(chǎn)生的熱毒、痰濁、水濕、瘀血、食滯等。臨證中“宣肺”和“散邪”兩種治法常常相輔相成,通過(guò)宣肺,可透達(dá)病邪,為邪氣提供出路;通過(guò)散邪,可通暢氣機(jī),恢復(fù)肺氣宣降之性。宣肺散邪是貫穿病毒性肺炎整個(gè)治療過(guò)程的核心治則,亦是病毒性肺炎診治中重視條暢氣機(jī)的重要體現(xiàn)。具體包括以下四方面:

3.1 透

使用輕清發(fā)散之品,順應(yīng)肺主宣發(fā)之勢(shì),使邪氣由表而解的治法,也是溫病的重要治法之一。如溫?zé)岱副碇我孕翛鐾副?濕熱犯表治以宣濕透表。除衛(wèi)表證,其他階段亦常以透法配合他法。如氣分證治以清熱透邪,營(yíng)血分證治以清熱、養(yǎng)陰、涼血兼透邪。透邪藥物中,張錫純善用蟬蛻、薄荷、連翹,他認(rèn)為蟬蛻性微涼能發(fā)汗,薄荷氣味清香,連翹味淡微苦性涼,三藥均具升浮宣散之力,善透達(dá),為治溫病之要藥[9-10]。臨證中透邪藥物的使用劑量亦應(yīng)考慮病邪深淺程度,如衛(wèi)表證金銀花、連翹常用量為12 g,營(yíng)分證或氣營(yíng)兩燔證時(shí)兩藥用量可達(dá)30～50 g,以增強(qiáng)透營(yíng)轉(zhuǎn)氣之力。

3.2 清

使用寒涼藥物清除熱邪的治法,也是溫病的主要散邪方法之一。清法并非一味苦寒清熱,也包括辛寒清氣、甘寒清潤(rùn)、清熱涼血、清心開竅等。邪在氣分治以辛寒清氣為主,邪在營(yíng)血分根據(jù)毒盛、陰傷、血熱、神志改變等不同程度,治療分別側(cè)重苦寒清熱、甘寒清潤(rùn)、清熱涼血、清心開竅等。臨證應(yīng)用清法時(shí)需注意以下兩點(diǎn):①不可寒涼過(guò)度冰伏氣機(jī),宜配合其他散邪方法以條暢氣機(jī);②不可病重藥輕,致病情進(jìn)展或失于控制,這就要求我們準(zhǔn)確地判斷病情,恰到好處地進(jìn)行辨證。

3.3 化

化痰濁,化水濕,化瘀血。熱邪多附于有形之物致病,如痰、濕、瘀、二便等,這些有形之物如不及早散除,熱終難清。因此,臨證中在清熱透邪的同時(shí),常需配合使用化、下等法以散有形之邪,使熱邪無(wú)以依附而自行消散。如氣分痰熱證時(shí),可加用蘆根、枇杷葉以輕清上行、散痰止咳。重癥患者出現(xiàn)唇紫、神昏、舌絳等血熱成瘀癥狀時(shí),可加用犀角、牡丹皮以涼血化瘀散邪。

3.4 下

“下”又有峻下和輕下之不同,伴便秘腹脹,甚至糞便閉結(jié)者,予峻下,不伴便秘者予輕下,伴腹瀉者不可予下法。關(guān)于“下”的時(shí)機(jī),古來(lái)多有“下不厭早”和“下不厭遲”之爭(zhēng)辯[11-12],臨證中又多遵從楊栗山“溫病熱勝即下”[13]之說(shuō),主張熱盛的程度是應(yīng)用“下”的重要參考指標(biāo)之一。只要有熱盛癥狀,同時(shí)無(wú)腹瀉和其他禁忌證時(shí),應(yīng)用下法多獲良效。如:以大黃“下”熱邪時(shí),“熱”輕者用量3～5 g,熱毒重、大便閉結(jié)者用量可達(dá)15～20 g,并佐以甘草、大棗顧護(hù)中焦脾胃之氣。

4 分期論治策略

根據(jù)中醫(yī)病機(jī)變化,病毒性肺炎的治療以“急則治標(biāo),緩則治本”為原則,常按初期、中期、重癥期、恢復(fù)期等四期進(jìn)行分期辨治[14]。

4.1 初期

病毒性肺炎初期,即發(fā)病前3～5天,病在衛(wèi)表,病勢(shì)輕淺,為治療黃金期,通過(guò)辛涼宣透多可病愈,常用方劑如銀翹散、桑菊飲;咽痛明顯者,加薄荷、蟬蛻、牛蒡子;咳嗽明顯者,加苦杏仁、款冬花;鼻塞、流涕明顯者,加薄荷、辛夷;發(fā)熱明顯者,聯(lián)合小柴胡湯;兼寒者,加蘇葉、白芷、桂枝;兼濕者,加藿香、佩蘭、苦杏仁、薏苡仁;兼寒濕者,予十神湯加減。

4.2 中期

病毒性肺炎中期,邪入氣分,治療當(dāng)清氣分之熱,透邪氣外達(dá),臨證中常以麻杏石甘湯加減,其中麻黃散肺經(jīng)火郁,石膏辛淡性寒,質(zhì)重氣輕,可清涼透邪。麻黃、石膏常用比例為1:4 ,熱甚者可調(diào)整為1:10,病情進(jìn)展迅速,需快速截?cái)嗯まD(zhuǎn)者,石膏可用至60～90 g。對(duì)于本階段治療,多數(shù)醫(yī)家在麻杏石甘湯基礎(chǔ)上常佐以辛涼宣透藥物,若熱毒熾盛, 癥見咽痛、心煩溲赤、舌苔黃燥、脈弦而數(shù),又常配伍苦寒清熱解毒藥物(如黃芩、黃連、梔子)或攻下逐邪藥物(如大黃、宣白承氣湯)。伴見痰多黃稠時(shí)酌加蘆根、金蕎麥、枇杷葉;氣分濕熱證伴見身熱不揚(yáng)、午后熱甚、胸悶、舌紅、苔黃厚膩時(shí),又可予麻杏薏甘湯加減[15]。中期是病毒性肺炎的主要階段,大部分患者在此階段好轉(zhuǎn)痊愈,少部分患者正不勝邪,病情快速進(jìn)展,進(jìn)入極期。

4.3 重癥期

病毒性肺炎重癥期,熱毒進(jìn)一步熾盛,并傷津耗氣,甚至傷陰損陽(yáng),熱盛則灼津?yàn)樘?灼血成瘀;耗氣傷陽(yáng)則水濕停聚,成痰成飲,血脈凝滯成瘀,病情進(jìn)一步錯(cuò)雜,甚至發(fā)展為內(nèi)閉外脫危癥[16-17]。總之,此階段病理涉及熱毒、痰濁、水濕、瘀血、虛損、閉、脫等,其“虛”又涉及氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等,臨證時(shí)當(dāng)結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查手段,謹(jǐn)慎仔細(xì)辨證,避免貽誤病情。例如:重癥患者出現(xiàn)呼吸困難、喘憋、疲倦乏力、肢冷等癥狀,胸部影像學(xué)提示肺水腫征象,中醫(yī)多認(rèn)為由氣陽(yáng)虛衰、水飲閉肺所致,治以益氣溫陽(yáng)化飲,可予參附湯合五苓散加減,陽(yáng)虛甚者炮附片最大量可至40～60 g,氣虛明顯者紅參、黃芪最大量亦可至40～60 g。危重癥患者出現(xiàn)高熱不退、乏力、煩躁或嗜睡,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢查提示與感染所致呼吸衰竭、休克相關(guān),予抗感染、機(jī)械通氣、抗休克等搶救,中醫(yī)認(rèn)為多由熱毒熾盛、漸閉心包并耗傷氣陰所致,在西醫(yī)搶救基礎(chǔ)上可予生脈散合清營(yíng)湯加減,其中生脈散應(yīng)用西洋參以加強(qiáng)益氣養(yǎng)陰,若意識(shí)改變重,出現(xiàn)神昏譫語(yǔ),予安宮牛黃丸清心開竅,兼腑實(shí)癥狀可另調(diào)入生大黃(15 g左右)灌腸或鼻飼,若大汗出、喘欲脫、舌紅無(wú)苔或光絳、脈細(xì)微而數(shù),為氣陰亡脫之象,可予較大劑量(30 g以上)西洋參、山萸肉。

4.4 恢復(fù)期

病毒性肺炎恢復(fù)期,正虛邪戀,正虛包括氣虛、陰虛、陽(yáng)虛等,以氣陰虛為主,邪戀即殘余的熱、毒、痰、濕、瘀盤踞肺底深部,不易清除,致病勢(shì)纏綿,癥狀難以徹底消除。因此,治以扶正補(bǔ)虛、宣散余邪,伴乏力氣短,口干喜飲,舌質(zhì)紅而瘦小,脈細(xì)數(shù)者,常用沙參麥冬湯加減;氣陰兩虛,余熱、痰濁未清者,予竹葉石膏湯加減。若病程遷延,影像學(xué)提示肺部遺留纖維化者,根據(jù)病情可酌加地龍、全蝎等蟲類藥物化瘀通絡(luò)。若余邪未清并深伏陰分,陰液不足者,則不能單純清熱養(yǎng)陰,宜清熱養(yǎng)陰兼搜透余邪,如陳峰等[18]以青蒿鱉甲湯加味治療病毒性肺炎恢復(fù)期,癥見口干咽燥、夜寐易醒、煩熱、舌紅苔薄、脈弦細(xì)者,7劑而癥狀緩解。

5 驗(yàn)案舉例

患者,男,35歲,2020年6月2日初診。主訴:發(fā)熱、咳嗽3天。3天前出現(xiàn)發(fā)熱,體溫最高達(dá)39.0 ℃,服用布洛芬熱退,旋即又起,咳嗽,白痰,咽痛,鼻塞,流濁涕,心煩,納食少,大便正常。舌紅,苔薄黃,脈滑數(shù)。查胸部CT:雙肺炎癥。流感病毒A型IgM抗體:(+)。血常規(guī):白細(xì)胞3.6×109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值 5.08×109/L,淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.55×109/L。西醫(yī)診斷:病毒性肺炎;中醫(yī)診斷:風(fēng)溫肺熱(衛(wèi)氣同病)。治則:清熱透邪,宣肺止咳。予升降散合麻杏石甘湯加減,處方:僵蠶10 g,蟬蛻10 g,薄荷10 g,牛蒡子10 g,炙麻黃5 g,生石膏40 g,苦杏仁10 g,姜黃6 g,酒大黃4 g,蘆根30 g,枇杷葉12 g,大棗10 g,炙甘草6 g。共3劑,每日1劑,水煎早晚分服。

2020年6月5日二診,高熱退,現(xiàn)低熱,體溫最高37.6 ℃,輕微咽痛、流涕,仍咳嗽,痰黏不易咳出,已無(wú)心煩,納食好轉(zhuǎn),二便正常,舌紅,苔黃,少津,脈細(xì)數(shù)。上方基礎(chǔ)上去姜黃、大黃,加麥冬15 g,并將石膏減量至20 g,蘆根加量至40 g。共6劑,煎服法同前。

2020年6月12日三診,體溫正常,咳嗽減輕,仍有黏痰,余無(wú)不適。舌紅少津,脈細(xì)數(shù)無(wú)力。予竹葉石膏湯加減,處方:淡竹葉10 g,石膏20 g,半夏9 g,麥門冬20 g,太子參12 g,蘆根40 g,枇杷葉10 g,炙甘草6 g。繼服6劑。

2020年6月18日四診,已無(wú)咳嗽及其他不適。復(fù)查肺CT肺炎完全吸收。

按語(yǔ):衛(wèi)氣同病是病毒性肺炎的主要證型之一[19-20]。本案將宣、清、透、下、化合于一方,宣肺散邪,以升降散合麻杏石甘湯加減治療,效如桴鼓。升降散出自《傷寒溫疫條辨》,楊栗山奉其為治溫病之總方[21],麻杏石甘湯出自《傷寒論》,部分醫(yī)家將其作為病毒性肺炎的基礎(chǔ)治療方[22],本案將兩方合用加減,3劑高熱退,遺留低熱、咳嗽、咳痰,提示熱勢(shì)減輕,故二診時(shí)去清熱攻下之大黃,并將石膏減量;患者仍有痰熱,故增加蘆根劑量以加大散痰清熱之力;舌脈提示陰津已傷,去辛散之姜黃,予甘寒之麥冬。三診仍咳嗽、黏痰,舌紅少津、脈細(xì)數(shù)無(wú)力,提示余熱、痰濁尚存,又有氣陰耗傷,予竹葉石膏湯加蘆根、枇杷葉以宣散余邪、益氣養(yǎng)陰兼止咳,散邪方法又以清潤(rùn)、宣透、化痰為主?；颊吖卜?2劑,四診復(fù)查時(shí)癥狀消失,影像學(xué)完全吸收。

6 結(jié)語(yǔ)

病毒性肺炎是具有高致病性、高傳染性和高死亡率的呼吸系統(tǒng)疾病之一,中醫(yī)藥從辨證論治、整體觀念出發(fā),治療時(shí)靈活機(jī)動(dòng),強(qiáng)調(diào)三因制宜,在病毒性肺炎的全程均發(fā)揮了舉足輕重的作用,并通過(guò)多成分、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢(shì)發(fā)揮著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)不可替代的作用,筆者以中醫(yī)理論為基礎(chǔ),結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn),從辨證、治療兩方面對(duì)其進(jìn)行了較為系統(tǒng)的總結(jié),辨證時(shí)強(qiáng)調(diào)辨別不同邪氣和不同證候要素,并緊抓“溫邪襲肺、肺氣郁閉”這一關(guān)鍵病機(jī),以宣肺散邪為治療主線,靈活運(yùn)用透、清、化、下等法,臨證中常分初期、中期、重癥期、恢復(fù)期等四期,以經(jīng)方藥為基礎(chǔ)加減治療,顯示出良好的療效與獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。