郭麗芳，張育飛

（成都東籬醫(yī)院有限公司心血管內(nèi)科，四川 成都 610051）

冠心病又稱“冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病”，是常見的心血管疾病，主要因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化，使得血管腔狹窄受阻，誘發(fā)心肌缺氧、缺血所致，若治療不及時(shí)，還會(huì)誘發(fā)心肌梗死或心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，而這也是導(dǎo)致冠心病患者死亡的高危因素，對(duì)患者的生命健康危害極大[1]。因此，積極地展開早期治療尤為關(guān)鍵。臨床治療本病多以利尿、強(qiáng)心、控壓等藥物常規(guī)對(duì)癥治療，其中美托洛爾屬于2A類β1受體阻斷劑，可有選擇性地阻斷β1受體，抑制兒茶酚胺分泌，減少心肌耗氧量，保護(hù)心肌細(xì)胞；同時(shí)，其還能夠維護(hù)心臟結(jié)構(gòu)功能，抑制交感神經(jīng)興奮，預(yù)防猝死風(fēng)險(xiǎn)[2]，但單獨(dú)用藥，藥效維持較短，需配合一種長效藥物復(fù)合使用。曲美他嗪可通過完善線粒體能量代謝來改善心肌功能，加速機(jī)體新陳代謝，保護(hù)心肌細(xì)胞，使體內(nèi)環(huán)境保持穩(wěn)定狀態(tài)[3]。本研究旨在探究曲美他嗪、美托洛爾兩者聯(lián)合在冠心病心力衰竭臨床治療中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2021年1月至2022年7月成都東籬醫(yī)院有限公司收治的64例冠心病心力衰竭患者分為兩組。對(duì)照組（32例）患者中男性20例、女性12例；年齡55～85歲，平均（64.56±6.37）歲；病程2～12年，平均（6.45±1.64）年；合并癥：高血糖15例，高血脂12例。觀察組（32例）患者中男性17例、女性15例；年齡54～87歲，平均（67.48±6.45）歲；病程2～12年，平均（6.45±1.64）年；合并癥：高血糖12例，高血脂16例。上述資料組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床冠心病診斷與治療指南》[4]中的相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)且經(jīng)超聲心動(dòng)圖、血清學(xué)檢測及冠脈造影等檢查確診者；美國紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[5]Ⅱ～Ⅳ級(jí)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有惡性腫瘤者；病態(tài)竇房結(jié)綜合征、二度及以上房室傳導(dǎo)阻滯者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽訂知情同意書。

1.2 治療方法所有患者均進(jìn)行吸氧、強(qiáng)心、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、降壓、降脂等常規(guī)治療。同時(shí)，給予對(duì)照組患者酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格：25 mg/片）治療，初始劑量為6.25 mg/次，2次/d，隨后根據(jù)患者心功能恢復(fù)情況，逐步增加劑量，目標(biāo)劑量控制在心率（HR）55次/min以上，最大靶劑量≤ 100 mg/d。觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，加用鹽酸曲美他嗪片[施維雅(天津)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20055465，規(guī)格：20 mg/片]治療，20 mg/次，3次/d。治療周期均為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者臨床療效，顯效（患者NYHA心功能分級(jí)提高2級(jí)，各項(xiàng)癥狀與體征均消失或基本恢復(fù)正常）、有效（患者NYHA心功能分級(jí)提高1級(jí)，各項(xiàng)癥狀與體征均明顯改善）、無效（患者心功能及各項(xiàng)癥狀、體征均未有改善，甚至加重）[5]，總有效率=顯效率+有效率。②采用全自動(dòng)血壓計(jì)[愛安德電子（深圳）有限公司，粵械注準(zhǔn)20152070660，型號(hào)：TM-2656VP]檢測并比較兩組患者收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）及HR水平。③分別于治療前后采用超聲心動(dòng)圖檢測兩組患者每分鐘心輸出量（CO）、每搏輸出量（SV）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。④統(tǒng)計(jì)治療期間患者惡心嘔吐、低血壓、頭痛等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（療效、不良反應(yīng)情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血流動(dòng)力學(xué)、心功能指標(biāo)）均符合正態(tài)分布，以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率（93.75%）高于對(duì)照組（75.00%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較治療后兩組患者血壓與HR值相對(duì)治療前均顯著降低，且低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較( )

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 107.50±6.95 94.43±6.74* 145.08±11.32 133.86±7.48* 100.18±20.45 90.46±17.15*觀察組 32 107.46±6.82 75.25±5.62* 144.03±11.20 111.48±5.40* 100.05±20.10 75.57±15.34*t值 0.023 12.364 0.373 13.723 0.026 3.661 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心功能比較治療后兩組患者心功能指標(biāo)水平均顯著升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( )

表3 兩組患者心功能指標(biāo)比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。CO：每分鐘心輸出量；SV：每搏輸出量；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)。

組別 例數(shù) CO(L/min) SV(mL) LVEF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 3.46±0.32 4.53±1.89* 56.05±5.13 62.24±6.59* 45.35±5.05 56.09±5.17*觀察組 32 3.45±0.40 5.32±0.75* 55.02±5.04 70.17±7.03* 45.20±5.08 67.07±6.05*t值 0.110 2.198 0.810 4.655 0.118 7.805 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較對(duì)照組、觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比（12.50% vs 18.75%），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

冠心病心力衰竭是冠心病終末期常見的并發(fā)癥，是由于冠心病導(dǎo)致的心肌缺血、缺氧，引起的心肌細(xì)胞三磷酸腺苷合成降低，從而導(dǎo)致心肌收縮力減弱，順應(yīng)性降低，其主要表現(xiàn)為呼吸困難、體液潴留、活動(dòng)受限；冠心病心力衰竭還伴隨有心肌損傷，導(dǎo)致心肌功能與結(jié)構(gòu)異常，誘發(fā)心室充盈與泵血功能降低。通過藥物擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低血壓，緩解心臟做功，進(jìn)而減少心肌細(xì)胞的耗氧量，改善外周血管的阻力，減輕心室的前后負(fù)荷。美托洛爾可通過抑制肌鈣蛋白酶活性，達(dá)到抑制心肌細(xì)胞凋亡的目的，可改善心肌功能，是目前治療臨床常見的治療冠心病心力衰竭的藥物，其使用原則為早期應(yīng)用、小劑量開始、達(dá)到目標(biāo)劑量后長期維持，其作用機(jī)制主要是通過阻斷β受體來起到減慢HR、減弱心肌收縮力，降低血壓的作用，進(jìn)而減少心肌氧的消耗，達(dá)到維持心肌氧供需平衡的目的，但對(duì)于長期用藥患者，其可能導(dǎo)致HR減慢、血壓降低等不良反應(yīng)，因此，HR過低的患者應(yīng)慎用[6]。

冠心病會(huì)導(dǎo)致患者心肌出現(xiàn)缺氧、缺血癥狀，冠狀動(dòng)脈血流受阻，進(jìn)而引發(fā)心肌排血量驟然下降，心肌供血相對(duì)或絕對(duì)不足，最終造成心力衰竭；當(dāng)患者冠狀動(dòng)脈血流量異常降低時(shí)，心腔壓力加大，神經(jīng)體液機(jī)制進(jìn)行代償，長期缺血導(dǎo)致內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，促進(jìn)去甲腎上腺素分泌增加，其對(duì)心臟還有直接的毒害作用，可促進(jìn)心肌細(xì)胞凋亡和心室重構(gòu)，加重HR失常；而HR加快、心肌收縮增強(qiáng)、心臟后負(fù)荷增加，加大心肌耗氧量，進(jìn)一步加重心功能損傷[7]。曲美他嗪屬于哌嗪類衍生物，其可通過阻礙心肌細(xì)胞凋亡、減少氧化損傷、抑制炎性反應(yīng)及改善內(nèi)皮功能等藥理機(jī)制發(fā)揮心臟保護(hù)功能。曲美他嗪可抑制腎上腺素、去甲腎上腺素及血管緊張素的縮血管功能，減輕血管阻力，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈和周圍循環(huán)血流量，降低心血管負(fù)荷，改善心肌細(xì)胞內(nèi)線粒體能量代謝，為心肌細(xì)胞提供能量；此外，曲美他嗪還可維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，通過減少患者細(xì)胞內(nèi)鈉離子、鈣離子、氫離子超載，提高乳酸利用率來抑制缺氧導(dǎo)致的細(xì)胞酸中毒現(xiàn)象，達(dá)到保護(hù)心肌細(xì)胞、抑制心室重構(gòu)的目的。曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可通過互補(bǔ)不足，協(xié)同起效，因而可以顯著提高冠心病心力衰竭患者的臨床療效[8]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率顯著優(yōu)于對(duì)照組，且血壓和HR水平降低更顯著，表明針對(duì)冠心病心力衰竭患者，采用曲美他嗪、美托洛爾聯(lián)合用藥方案治療，可進(jìn)一步改善患者血流動(dòng)力學(xué)，提升治療效果。

CO是衡量心臟射血功能強(qiáng)弱的重要指標(biāo)可反映心臟每分鐘泵血量；SV代表心臟的每搏輸出量，心肌收縮力、靜脈回流血容量等均是影響SV的主要因素，可用來判斷心功能異常；LVEF是左室射血分?jǐn)?shù)，是反映左心室收縮功能的一項(xiàng)重要指標(biāo)。冠心病心力衰竭患者在缺氧、缺血狀態(tài)下，交感神經(jīng)異常興奮，促進(jìn)兒茶酚胺、游離脂肪酸分泌增多，過多的游離脂肪酸可加大氧耗，還會(huì)抑制心肌組織的葡萄糖代謝。美托洛爾選擇性阻斷β1受體，可調(diào)節(jié)心肌供血、改善副交感和交感神經(jīng)功能，阻抑茶酚胺抑制血管收縮，恢復(fù)心功能，但單獨(dú)用藥效果仍不理想；而曲美他嗪可提高鈣離子的通透性，抑制鈣離子超負(fù)荷，激活線粒體，增強(qiáng)能量代謝，通過抑制脂肪酸的β-氧化，促進(jìn)葡萄糖氧化，增強(qiáng)心肌對(duì)葡萄糖的利用率長期保護(hù)心肌細(xì)胞；還可通過完善線粒體能代謝，改善心肌功能，同時(shí)其可在不影響心肌血液供給的狀態(tài)下促進(jìn)心肌葡萄糖代謝，大大提高冠脈血流量，減少心肌能量消耗。因此，兩藥聯(lián)用可明顯改善心肌細(xì)胞的能量代謝，恢復(fù)心肌收縮功能，避免心臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)一步損害，保護(hù)心功能[9-10]。本研究中，觀察組患者心功能指標(biāo)治療后明顯優(yōu)于對(duì)照組，表明曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾可有效增強(qiáng)冠心病心力衰竭患者心功能。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組、觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較（12.50% vs 18.75%），差異不顯著，也進(jìn)一步證實(shí)了采用曲美他嗪聯(lián)合美托洛爾方案治療冠心病心力衰竭的安全性。究其原因在于，曲美他嗪與美托洛爾聯(lián)合可更顯著減少心肌耗氧量，減輕心血管負(fù)荷，激活心肌細(xì)胞機(jī)能，增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈和周圍循環(huán)血流量，降低心血管負(fù)荷，且該兩種藥物配合，可延長藥物半衰期，互補(bǔ)用藥優(yōu)勢不足，從而增強(qiáng)整體用藥效果，避免不良事件的發(fā)生，安全性良好。

綜上，針對(duì)冠心病心力衰竭患者，采用美托洛爾、曲美他嗪聯(lián)合用藥治療效果更顯著，可明顯恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)與心功能，且不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)，安全性良好，值得臨床推廣。