張 祥，朱 汀

（1.南京市江寧醫(yī)院急診科；2.南京市江寧醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 南京 211100）

冠心病屬于中老年人群常見的心臟疾病，其中心力衰竭是常見的并發(fā)癥之一，主要由患者心室供血不足、血液淤阻所致，臨床常表現(xiàn)為左心室心肌收縮力下降，前壁心肌細(xì)胞大面積壞死，肺部出現(xiàn)淤血、喘憋等，嚴(yán)重威脅患者生命安全。若病情發(fā)展緊急，可導(dǎo)致患者心臟負(fù)荷加重，易發(fā)生猝死，因此常需急診室進(jìn)行緊急治療處理后，再行常規(guī)的藥物治療。該疾病治療常用藥物包括托拉塞米、阿司匹林、單硝酸異山梨等，可對(duì)機(jī)體內(nèi)氯離子的重吸收作用進(jìn)行抑制，擴(kuò)張血管，抑制血小板聚集，松弛血管平滑肌，控制病情發(fā)展，但不能合理有效改善病情，不利于患者的預(yù)后恢復(fù)[1]；而鹽酸曲美他嗪作為一種較新型的抗心衰藥物，其可有效對(duì)機(jī)體內(nèi)游離的脂肪酸進(jìn)行作用，進(jìn)而抑制去甲腎上腺素、腎上腺素的分泌，與此同時(shí)，還可提升線粒體的代謝作用，進(jìn)而降低心臟負(fù)荷，可有效改善心功能[2]?；诖耍狙芯恐荚谔接扄}酸曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭對(duì)患者心功能及血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、氨基末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）、超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年10月南京市江寧醫(yī)院收治的102例冠心病合并心力衰竭患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對(duì)照組（51例）患者中男性29例，女性22例；年齡50～93歲，平均（72.47±3.69）歲；病程3～20年，平均（13.17±2.04）年；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)[3]：Ⅱ級(jí)41例，Ⅲ級(jí)10例。觀察組（51例）患者中男性27例，女性24例；年齡50～90歲，平均（72.45±3.71）歲；病程2～19年，平均（13.19±2.02）年；NYHA心功能分級(jí)：Ⅱ級(jí)43例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《心血管疾病防治指南和共識(shí)2010》[4]中關(guān)于冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)參照《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]中關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；NYHA心功能分級(jí)為Ⅱ、Ⅲ級(jí)者；臨床有不明原因食欲減退、疲乏無力、呼吸困難等癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有免疫系統(tǒng)疾病者；肝、腎等功能不全者；合并有淋巴水腫、嚴(yán)重貧血等疾病者；對(duì)本研究藥物過敏者；患者近2個(gè)月行外科手術(shù)治療且未恢復(fù)完全者；合并有意識(shí)障礙神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；合并有顱腦損傷者等?；颊呒覍倬阎獣躁P(guān)于本研究的治療方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)等問題，并簽署知情同意書，且本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法兩組患者入院后先于急診科進(jìn)行治療，給予呋塞米片（江蘇亞邦愛普森藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32021428，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，20～40 mg/次，或給予硝酸甘油舌下片（Pfizer Pharmaceuticals LLC，注冊(cè)證號(hào)HJ20171217，規(guī)格：0.6 mg/片）含服治療，0.6～1.8 mg/次；對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重者給予呋塞米注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020310，規(guī)格：2 mL∶20 mg）治療，靜脈推注20～40 mg，或硝酸甘油注射液（山東圣魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20058649，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5～10 μg/min，靜脈滴注?；颊哂诩痹\科治療3～6 h后轉(zhuǎn)入心血管內(nèi)科治療。對(duì)照組患者給予常規(guī)治療，即口服托拉塞米片（蘇中藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20050525，規(guī)格：10 mg/片），10 mg/次，1次/d或2次/d；阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊(cè)證號(hào)HJ20160684，規(guī)格：100 mg/片），100 mg/次，1 次 /d；單硝酸異山梨酯片（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格：20 mg/片），20 mg/次，2 次 /d。對(duì)于癥狀較為嚴(yán)重者將托拉塞米片換為靜脈滴注注射用托拉塞米（南京海辰藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051940，規(guī)格：10 mg/支），10～20 mg/次，2 次 /d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者加用鹽酸曲美他嗪緩釋片（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193055，規(guī)格：35 mg/片）口服治療，35 mg/次，2次/d。兩組患者均治療3個(gè)月。因門診藥房和住院部藥品不統(tǒng)一，觀察組患者出院后將鹽酸曲美他嗪緩釋片改為鹽酸曲美他嗪片（江蘇吳中醫(yī)藥集團(tuán)有限公司蘇州制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20073709，規(guī)格：20 mg/片）治療，20 mg/次，3 次 /d。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。于治療3個(gè)月后參照《心血管疾病防治指南和共識(shí)2010》[4]對(duì)兩組患者的臨床療效進(jìn)行評(píng)價(jià)并比較。顯效：治療3個(gè)月后，患者臨床心肌缺氧、缺血、心率（HR）加快、呼吸困難等癥狀消失，經(jīng)檢查心功能已恢復(fù)正常狀態(tài)；有效：治療3個(gè)月后，患者臨床心肌缺氧、缺血、HR加快、呼吸困難等癥狀明顯改善，經(jīng)檢查心功能有明顯改善；無效：治療3個(gè)月后，患者臨床心肌缺氧、缺血、HR加快、呼吸困難等癥狀無改善甚至加重，經(jīng)檢查心功能未見改善?？傆行?有效率+顯效率。②血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。于治療前和治療2周后采用病人監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：PM-7000）對(duì)兩組患者舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）、HR水平進(jìn)行檢測(cè)，檢測(cè)前患者需休息15 min，測(cè)量3次取平均值。③心功能分級(jí)。采用NYHA心功能分級(jí)對(duì)兩組患者治療前與治療3個(gè)月后的心功能分級(jí)進(jìn)行評(píng)級(jí)并比較，Ⅲ級(jí)：患者日?；顒?dòng)受到限制，進(jìn)行較為簡(jiǎn)單的活動(dòng)即會(huì)出現(xiàn)心悸、呼吸困難等癥狀，存在冠心??；Ⅱ級(jí)：患者日?；顒?dòng)輕微受限，體力活動(dòng)時(shí)偶爾會(huì)出現(xiàn)心悸、呼吸困難等癥狀，存在冠心病；Ⅰ級(jí)：可進(jìn)行正?；顒?dòng)，日常生活未受到較大影響，無心絞痛癥狀，存在有冠心病。④血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平。于治療前和治療3個(gè)月后采集兩組患者3～5 mL空腹靜脈血，將其置于采血管中待其沉淀后，分離出血清待檢（轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時(shí)間15 min），血清cTnI水平采用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)，血清NT-proBNP、hs-CRP水平采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（血流動(dòng)力學(xué)、NYHA心功能分級(jí)以及血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平）符合正態(tài)分布且方差齊則以()表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療3個(gè)月后，較對(duì)照組，觀察組患者臨床總有效率顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較較治療前，兩組患者治療2周后DBP、SBP、HR水平均顯著降低，較對(duì)照組，觀察組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( )

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。DBP：舒張壓；SBP：收縮壓；HR：心率。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) DBP(mmHg) SBP(mmHg) HR(次/min)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后對(duì)照組 51 92.42±3.86 86.41±4.17* 143.55±10.53 136.07±10.97* 101.07±4.63 87.53±4.81*觀察組 51 92.45±3.85 69.81±5.06* 143.58±10.50 115.21±11.32* 101.05±4.61 68.44±6.01*t值 0.039 18.080 0.014 9.450 0.022 17.710 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者NYHA心功能分級(jí)比較較治療前，治療3個(gè)月后兩組NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)的患者占比顯著升高，且觀察組顯著高于對(duì)照組，兩組NYHA心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)及觀察組Ⅲ級(jí)的患者占比均顯著降低，且觀察組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者NYHA心功能分級(jí)比較[ 例(%)]

2.4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比較與治療前比，治療3個(gè)月后兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著降低，較對(duì)照組，觀察組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比較( )

表4 兩組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平比較( )

注：與治療前比，*P＜0.05。cTnI：心肌肌鈣蛋白I；NT-proBNP：氨基末端腦鈉肽前體；hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) cTnI(ng/mL) NT-proBNP(pg/mL) hs-CRP(mg/L)治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后 治療前 治療3個(gè)月后對(duì)照組 51 0.62±0.04 0.42±0.03* 3 175.42±483.212 283.17±384.69* 13.07±1.93 6.05±1.47*觀察組 51 0.61±0.05 0.28±0.06* 3 170.97±480.55 986.57±317.73* 13.05±1.95 2.19±0.86*t值 1.115 14.904 0.047 18.559 0.052 16.186 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

冠心病合并心力衰竭主要是由于患者心肌缺血，導(dǎo)致的心肌細(xì)胞供氧、供血不足，影響心肌細(xì)胞三磷酸腺苷的合成，進(jìn)而導(dǎo)致心肌細(xì)胞功能障礙，其具有起病突然、病情進(jìn)展較快等特點(diǎn)，臨床上常表現(xiàn)為呼吸急促、眩暈、乏力等癥狀，需及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的治療干預(yù)，臨床對(duì)冠心病合并心力衰竭治療的主要原則是改善心肌收縮功能，降低外周血管的阻力等來改善患者機(jī)體的心功能。常見的治療藥物包括托拉塞米、阿司匹林、單硝酸異山梨酯等，其可加速機(jī)體內(nèi)鈣離子的釋放，抑制鈣離子內(nèi)流，舒張血管的平滑肌，改善心肌缺血狀態(tài)，但其易導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)血供異常、過敏反應(yīng)等不良現(xiàn)象，使得患者治療依從性較低，臨床應(yīng)用受限。

曲美他嗪屬于哌嗪類衍生物，其可對(duì)機(jī)體內(nèi)游離的脂肪酸進(jìn)行作用，提升機(jī)體對(duì)于乳酸的利用效率，保持機(jī)體內(nèi)部細(xì)胞環(huán)境的穩(wěn)定，促進(jìn)葡萄糖氧化作用，進(jìn)而使得機(jī)體產(chǎn)生大量的腺嘌呤核苷三磷酸（ATP），促進(jìn)機(jī)體對(duì)于有毒物質(zhì)的代謝作用，改善心功能；且曲美他嗪可在維持心臟血流穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，改善心肌的供氧，調(diào)節(jié)血脂水平，提升心肌細(xì)胞的代謝能力，進(jìn)而發(fā)揮強(qiáng)心效果，有效調(diào)節(jié)機(jī)體的血流動(dòng)力學(xué)，使其處于穩(wěn)定狀態(tài)，維持血壓、HR的穩(wěn)定[6-7]。DBP、SBP、HR若出現(xiàn)異常，提示冠心病合并心力衰竭患者心臟承受超出負(fù)荷，患者機(jī)體可能存在心血管事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究中，治療3個(gè)月后觀察組患者臨床總有效率、NYHA心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)患者占比均顯著高于對(duì)照組，Ⅱ、Ⅲ級(jí)患者占比均顯著低于對(duì)照組；治療2周后觀察組患者DBP、SBP、HR水平均顯著低于對(duì)照組，提示鹽酸曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭患者，可以提升其臨床效果，改善心功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)。

cTnI、NT-proBNP、hs-CRP是臨床上較為重要的判斷心肌功能和心血管事件發(fā)生情況的重要指標(biāo)，其中cTnI主要參與心肌收縮作用，當(dāng)冠心病合并心力衰竭患者心肌細(xì)胞受到破壞時(shí)，游離的cTnI會(huì)快速?gòu)募?xì)胞中釋放進(jìn)入血液中，致使其濃度異常升高，使病情加重；NT-proBNP是機(jī)體內(nèi)主要由心肌細(xì)胞分泌產(chǎn)生的一種物質(zhì)，當(dāng)冠心病合并心力衰竭患者心功能出現(xiàn)異常，心臟發(fā)生重構(gòu)，心臟壓力超出機(jī)體自身可承受范圍時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血清NT-proBNP水平急速升高，使得患者心肌受損嚴(yán)重；hs-CRP是機(jī)體產(chǎn)生全身炎癥反應(yīng)急性期大量分泌的一種非特異性炎癥標(biāo)志物，當(dāng)心血管疾病發(fā)生時(shí)，隨著病情進(jìn)展，可因心肌損傷等原因致使機(jī)體神經(jīng)功能受損、血栓、動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生，進(jìn)而使得血清中hs-CRP水平上升，加重冠心病合并心力衰竭患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)[9]。鹽酸曲美他嗪屬于一種可直接作用于缺血的心肌組織，起到改善心肌能力的代謝劑，其可直接作用于機(jī)體的冠狀動(dòng)脈，改善其血流量，進(jìn)而改善心肌細(xì)胞缺氧的狀態(tài)；此外，其還可作用于機(jī)體內(nèi)的中性粒細(xì)胞，改善心肌的炎性浸潤(rùn)狀態(tài)，降低機(jī)體的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減輕心肌的損傷[10-11]。本研究中，治療3個(gè)月后觀察組患者血清cTnI、NT-proBNP、hs-CRP水平均顯著低于對(duì)照組，提示冠心病合并心力衰竭患者使用鹽酸曲美他嗪輔助治療，可降低炎癥反應(yīng)，減輕心肌損傷，抑制疾病進(jìn)展，進(jìn)而達(dá)到更為有效的治療效果。

綜上，鹽酸曲美他嗪輔助治療冠心病合并心力衰竭患者，可改善其心功能，調(diào)節(jié)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)和心肌損傷，提升臨床治療效果，值得臨床推廣和應(yīng)用。