葉杏子

(浙江綠城心血管病醫(yī)院 麻醉科，浙江 杭州 310050)

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最常見(jiàn)的矯形手術(shù)[1]。盡管這些手術(shù)安全性較高，但也出現(xiàn)了一些并發(fā)癥[2]。手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，一旦發(fā)生即預(yù)示著手術(shù)的徹底失敗，大多數(shù)需取出假體徹底清創(chuàng)，進(jìn)行一期或二期翻修術(shù)重新置入新假體，嚴(yán)重者需要截肢甚至導(dǎo)致死亡。因此，如何預(yù)防及控制感染是現(xiàn)今骨科醫(yī)務(wù)工作者最為棘手的問(wèn)題之一，也是研究的熱點(diǎn)。SSI的發(fā)生與多種危險(xiǎn)因素相關(guān)，如患者年齡、圍手術(shù)期等[3]。然而，還有很多潛在的可控危險(xiǎn)因素，如椎管內(nèi)麻醉(neuraxial anesthesia，NA)和全身麻醉(general anesthesia，GA)，可降低感染性和非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率[4]。NA在降低膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的具體作用尚不明確。最初的觀察性研究得出結(jié)論，與GA相比，使用NA可顯著降低膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者SSI的發(fā)生率[5-7]。然而，隨后的研究得出了一些相互矛盾的結(jié)果[8-9]。

許多關(guān)于關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的現(xiàn)有研究缺乏特定傳染病的準(zhǔn)確信息，或未納入與麻醉技術(shù)本身相關(guān)的數(shù)據(jù)。在對(duì)膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行的meta分析中，未研究麻醉技術(shù)本身與術(shù)后SSI發(fā)生率之間的關(guān)系[10]。因此，本研究進(jìn)行了系統(tǒng)回顧和meta分析，以確定麻醉技術(shù)(NA和GA)與膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI發(fā)生之間的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science和MEDLINE數(shù)據(jù)庫(kù)。檢索時(shí)限為自建庫(kù)至2022年9月。檢索策略：(infection OR surgical site infection OR surgical wound infections OR infection, surgical site)AND(knee arthroplasty OR knee replacement OR arthroplasty, knee replacement OR hip arthroplasty OR arthroplasty, hip replacement OR arthroplasty, hip replacement OR hip replacement arthroplasty)AND(anesthesia OR neuraxial anesthesia OR anesthesia, spinal OR general anesthesia OR anesthesia, general)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) 研究類型：國(guó)內(nèi)外公開發(fā)表的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial，RCT)。語(yǔ)種限定為英文。將NA包括脊髓或硬膜外麻醉與GA作為膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生SSI的危險(xiǎn)因素進(jìn)行比較。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) 患者未行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；未建立麻醉方式與SSI風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系。

1.3 數(shù)據(jù)提取使用Endnote 9.0軟件篩選所有文獻(xiàn)，去除重復(fù)文獻(xiàn)。根據(jù)標(biāo)題和摘要排除明顯不相關(guān)文獻(xiàn)。全文精讀剩余文獻(xiàn)，納入符合要求的文獻(xiàn)。數(shù)據(jù)由2位研究人員獨(dú)立提取并互相交叉核對(duì)，出現(xiàn)分歧時(shí)則通過(guò)討論或征求第三方意見(jiàn)解決。提取數(shù)據(jù)包括作者、發(fā)表年份、國(guó)家、樣本量、關(guān)節(jié)置換術(shù)類型、SSI定義和術(shù)后SSI發(fā)生率。SSI的定義在不同的研究中有所不同，但最普遍接受的SSI定義是基于疾病控制和預(yù)防中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)際疾病分類臨床修訂第九版(International Classification of Diseases，Ninth Revision，Clinical Modification，ICD-9-CM)[11]。兩者雖然存在差異，但都是關(guān)節(jié)成形術(shù)相關(guān)研究中常用定義。本研究使用每篇文獻(xiàn)作者對(duì)SSI的定義。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)參考Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的風(fēng)險(xiǎn)偏移評(píng)估工具。使用Rev Man 5.4軟件導(dǎo)出偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并顯示所有納入文獻(xiàn)的評(píng)價(jià)結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用Rev Man 5.4軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)(%)表示，采用比值比(odds ratio，OR)為評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用χ2檢驗(yàn)評(píng)估納入研究之間的異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，表示異質(zhì)性較小，采用固定效應(yīng)模型；若P≤0.1，I2≥50%，表示異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效用模型，并分析異質(zhì)性來(lái)源，對(duì)可能導(dǎo)致的異質(zhì)性因素進(jìn)行亞組分析。通過(guò)逐一剔除文獻(xiàn)法進(jìn)行敏感性分析，檢測(cè)meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。采用漏斗圖檢驗(yàn)發(fā)表偏倚。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果按照檢索要求，初檢英文文獻(xiàn)1 266篇，排除了重復(fù)文獻(xiàn)后，對(duì)剩余文獻(xiàn)摘要初步篩，選出23篇文獻(xiàn)，閱讀全文，共納入15篇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。10篇文獻(xiàn)采用脊髓和硬膜外麻醉，5篇文章僅采用脊髓麻醉。5篇研究膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，6篇研究髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，4篇研究膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。具體篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入研究基本信息共納入15篇文獻(xiàn)，包括353 169例患者，其中NA組156 405例，GA組196 764例。見(jiàn)表1。

表1 納入研究基本信息

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)15篇文獻(xiàn)均采用隨機(jī)盲法，具體偏倚風(fēng)險(xiǎn)見(jiàn)圖2。

偏倚風(fēng)險(xiǎn)判斷值表示所有納入研究的百分比。

2.4 meta分析結(jié)果15項(xiàng)研究報(bào)道了不同的麻醉方式與膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI發(fā)生率的關(guān)系，包括353 169例患者，NA組156 405例，GA組196 764例。各研究間異質(zhì)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，I2=52%)。采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果顯示，與GA組相比，NA組術(shù)后SSI發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR=0.76，95% CI 0.69～0.85，P<0.001)。見(jiàn)圖3。

圖3 膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)術(shù)置換后SSI發(fā)生率的meta分析森林圖

根據(jù)不同的關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行亞組分析，當(dāng)置換術(shù)為髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)/膝關(guān)節(jié)時(shí)，與GA組相比，NA組術(shù)后SSI發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且當(dāng)置換術(shù)為膝關(guān)節(jié)時(shí)，各研究異質(zhì)性降低，表明置換術(shù)類型可能為SSI發(fā)生率的異質(zhì)性來(lái)源。見(jiàn)表2。

表2 關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI發(fā)生率亞組分析

2.5 敏感性分析與發(fā)表偏倚對(duì)納入的研究逐篇剔除進(jìn)行敏感性分析，文獻(xiàn)剔除前后結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn)，說(shuō)明研究結(jié)果較為穩(wěn)健，可靠。以SSI為結(jié)局指標(biāo)繪制漏斗圖，結(jié)果顯示左右對(duì)稱，提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見(jiàn)圖4。

圖4 研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

本研究是首個(gè)專門研究髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉技術(shù)與術(shù)后SSI發(fā)生率之間關(guān)系的meta分析。與GA相比，NA可降低膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生SSI的概率。本研究基于先前發(fā)表的大型觀察性試驗(yàn)的綜合結(jié)果，表明NA的使用與術(shù)后SSI總體發(fā)生率的降低密切相關(guān)。

膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的SSI是一種潛在的嚴(yán)重并發(fā)癥，可能會(huì)導(dǎo)致延長(zhǎng)住院時(shí)間、再入院和再手術(shù)[22-23]。雖然SSI發(fā)生率的變化部分是由于檢測(cè)方法和感染定義的不同，但據(jù)估計(jì)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的SSI發(fā)生率為0.8%，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的SSI發(fā)生率為1.2%。對(duì)于在關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生關(guān)節(jié)感染的患者，這些患者的總住院時(shí)間是無(wú)SSI相關(guān)并發(fā)癥患者的兩倍多[24-25]。

目前，最佳麻醉技術(shù)的選擇仍不確定。GA雖然能夠方便手術(shù)操作者進(jìn)行操作，且患者在術(shù)中不易出現(xiàn)生理或心理的應(yīng)激反應(yīng)，但是該種麻醉方式可能損傷患者組織器官，增加術(shù)后并發(fā)癥情況[26]。王寒冰[27]指出在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，NA對(duì)凝血功能影響較小，而GA對(duì)凝血功能影響較大，會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的影響。尤其影響有多種重要合并重癥的患者[5]。此外，一項(xiàng)針對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)綜述得出結(jié)論，麻醉技術(shù)影響病死率、心血管發(fā)病率或深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生率[28]。雖然最近的meta分析也得出了類似的結(jié)果，但這些綜述都未關(guān)注術(shù)后SSI的發(fā)生率[29]。

雖然NA有許多生理學(xué)上的益處，但它如何傳遞對(duì)術(shù)后創(chuàng)傷的保護(hù)的實(shí)際機(jī)制仍不確定。至少有3種機(jī)制可使NA減少圍手術(shù)期感染。(1)緩和/減弱手術(shù)的炎癥反應(yīng)/神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)；(2)血管舒張導(dǎo)致組織氧合的改善；(3)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，既可減少血管收縮，又可改善周圍血管灌注[30]。其他研究表明，NA可以減少失血量與輸血量，從而減輕免疫抑制[31]。脊髓麻醉可以保護(hù)術(shù)后高血糖，與GA相比，脊髓麻醉可進(jìn)一步降低膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI發(fā)生率[32]。最后，局部麻醉劑，通常用于NA，具有抑菌特性，這也可能降低術(shù)后感染率[33]。以上機(jī)制在一定程度上解釋了NA可降低術(shù)后SSI發(fā)生率。

本研究納入文獻(xiàn)的整體研究質(zhì)量處于較高水平，分析不存在顯著性發(fā)表偏倚。雖然研究之間存在異質(zhì)性，但這可以部分地用隨訪時(shí)間和SSI定義的可變性來(lái)解釋。通過(guò)使用隨機(jī)效應(yīng)模型，結(jié)果顯示NA與GA相比，可降低膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI感染發(fā)生率。進(jìn)一步以置換術(shù)類型作亞組分析，NA在降低術(shù)后SSI感染發(fā)生率仍具有優(yōu)越性，且在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，異質(zhì)性為0，可見(jiàn)置換術(shù)類型可能是主要的異質(zhì)性來(lái)源。

綜上，本研究進(jìn)行了一項(xiàng)meta分析，旨在研究麻醉技術(shù)和膝關(guān)節(jié)/髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI發(fā)生率之間的關(guān)系。研究結(jié)果表明，與GA相比，使用NA可降低膝關(guān)節(jié)或髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后SSI的發(fā)生率。