翟照永，常貴峰

[1.河南省胸科醫(yī)院(河南省直屬機關(guān)第二門診部)中醫(yī)科，河南 鄭州 450000；2.河南中醫(yī)藥大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450000]

《素問·壽夭剛?cè)帷酚性疲骸叭酥?，有剛有柔……有陰有陽?！痹谀行陨砘顒又?，陽氣似火，其性溫煦，臟腑的正?；顒淤囉陉枤獾臏仂恪⑼苿幼饔?。若陽氣虧虛，機體失于溫煦，則會影響到男性的生長發(fā)育與生殖功能，引發(fā)諸多疾病。陽氣虛弱，推動無力，氣、血、精、津液失于轉(zhuǎn)化與輸布，則易產(chǎn)生如水濕、瘀血、痰飲等病理產(chǎn)物。此外，陽氣具有護表、御邪等作用[1]。若素體陽虛，或久病傷陽，均可因衛(wèi)外失煦不固而感六淫等邪氣，致使病情加重或反復(fù)。在五臟中，腎中之陽亦稱真陽、元陽、命門之火等，在男性的生理活動中起到至關(guān)重要的作用。脾為后天之本，其所化生之氣血可充養(yǎng)腎中所藏之精。心為君主之官，心陽可調(diào)控腎的功能，在男性性欲的產(chǎn)生及神志活動等方面具有重要作用。因此，腎陽虛證、脾陽虛證、心陽虛證是臨床中陽氣虛證男科疾病的常見證型。臨床中男科疾病種類繁多，且諸多病癥常共同出現(xiàn)，其中關(guān)于陽氣虛證者，既有陽虛證的共性，又存在病位、病勢、主癥、兼癥、病因等方面的差異。因此，在以證統(tǒng)病，病證結(jié)合的診療思路基礎(chǔ)上，探討男科病陽氣虛證的類證類治方法[2-3]，了解不同男科疾病中陽氣虛證的異同，借此提高男科病臨床診療的便捷性與準確性。

1 陽氣虛證男科病的范圍

陽氣虛證可見于中醫(yī)的無子、陽痿、陽縮、早泄、遺精、精閉、血精、精濁、精癃、男子陰冷、陰汗、男子陰吹、腎囊風(fēng)、水疝、寒疝、房勞泄瀉等及西醫(yī)的男性不育癥(如少弱精子癥、死精子癥、精子DNA損傷性不育癥等)、逆行射精、精索鞘膜積液、前列腺溢液、淋病、非淋菌性尿道炎等病[4-5]。

1.1 腎陽虛證腎陽虛證是男科疾病中常見的一種證型。腎為先天之本，主一身之陰陽，為陰陽之根、臟腑之本，腎精中所含元陽可對人體各組織起到溫煦作用，營養(yǎng)并維持機體的正常活動，故腎陽旺則全身諸臟之陽氣亦旺?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以8 a為1個周期描述了男性從生長到衰老的過程，其中腎氣貫穿始終。腎氣可滋天癸，促生殖；維持氣化功能，司津液的排泄輸布；主司精溺二竅之開合。因此，當(dāng)腎中陽氣不足時，以上功能均可受到影響。腎陽虛證多見：神疲乏力；性欲冷淡；腰膝及肢體畏寒無力或冷痛，下肢尤甚；面色多晄白或黧黑；小便頻數(shù)清長、夜尿頻多；舌淡苔白；脈象沉細無力等表現(xiàn)[6]。若陽虛生寒，失于溫煦則易發(fā)陽痿、陽縮、早泄、男性不育癥、陰冷、寒疝等?。荒I陽虛衰，精失固澀則易發(fā)早泄、遺精等??；腎陽虛致使氣化不足則易發(fā)淋證、精癃等病。

1.2 脾陽虛證脾主運化，可吸收水谷精微，化生氣血，而充養(yǎng)各臟腑組織。脾可通過經(jīng)絡(luò)達至外陰，滋養(yǎng)外腎。男性的生殖器官需要脾所化生氣血的營養(yǎng)。若脾失健運，則可導(dǎo)致外陰生殖器功能失常，從而影響男性的性功能。脾所運化的氣血可充養(yǎng)天癸，進而促生腎中所藏的生殖之精。脾所化生的氣血不斷充養(yǎng)先天，后天充足，則精之化生有源，從而維持男性的生殖功能。反之，若脾胃受損，陽氣不振，則生殖之精來源匱乏，出現(xiàn)不育等男科疾病。因脾陽虛證在男科疾病中常與腎陽虛共同出現(xiàn)，多發(fā)為脾腎兩虛。若脾陽不足，失于運化，先天失養(yǎng)則多見納少、腹脹；畏寒肢冷，或肢體浮腫；腹痛綿綿、喜溫喜按；大便稀或完谷不化；小便短少；舌淡胖或見齒痕舌，苔白滑；脈沉遲無力[6]。該證多見于男性不育癥、血精、腎囊風(fēng)、水疝、男子陰吹、狐惑、淋病、非淋菌性尿道炎等癥。

1.3 心陽虛證心為五臟六腑之大主，乃陽中之陽。男性的性活動與心陽密不可分。心主神明故司性欲，男性的性行為受心神的支配。朱丹溪在《格致余論》中將心與腎的關(guān)系比作君與相，認為心的變化可牽動腎的功能。若心中陽氣不足，不能充養(yǎng)心神，則會影響男性的精神活動而出現(xiàn)諸如性欲下降、早泄等疾病。男性的生理活動都受心的支配。因心主血脈，心氣可推動并約束血液在脈中正常運行，故可充養(yǎng)外腎，促進其發(fā)育并維持其功能。若心陽虧虛，推動無力，則使外腎失養(yǎng)而發(fā)病。心陽虛亦可導(dǎo)致腎的功能失于調(diào)控，進而出現(xiàn)心腎兩虛。心陽虛者多有心悸、怔忡；胸悶氣短，或伴心胸疼痛；神疲乏力；畏寒肢冷、自汗；面色晄白，或面唇青紫；舌質(zhì)淡胖或見紫暗舌、苔白滑；脈弱或結(jié)、代等表現(xiàn)[6]。該證可見于男性不育癥、陽痿、早泄等癥。

2 陽氣虛證男科疾病的類證類治

陽氣虛證中的腎陽虛證、脾陽虛證、心陽虛證等證候，既有陽虛證的共性，同時又由于病位、病勢、主癥、兼癥、病因等不同而有所差異。因此，既要強調(diào)異病同證同治的診療思路，又要注意異病同證之間的差異性而據(jù)此運用具有針對性的治法。在共性治法為溫補陽氣的基礎(chǔ)上，根據(jù)陽氣虛證的證同而病位、病勢、主癥、兼癥、病因等不同而施用不同的治法方藥。

2.1 病位不同之治腎、脾、心之陽氣不足均可見于男科疾病，上三證雖共同治法為溫補陽氣，但因病位不同，其治法亦有不同。如《諸病源候論》中提到，腎虛不滋陰器可發(fā)為陽痿。陽痿病中的陽氣虛證其病位主要在玉莖及腎、脾、心，腎陽不足，宗筋失煦，治宜補腎壯陽，方如右歸飲加減等；治痿亦可從脾論之，《素問·痿論》中重視“陽明”在陽痿治療中的作用。脾為后天之本，脾陽不振，失其健運，先天失養(yǎng)，治宜參苓白術(shù)散合右歸丸加減等同補脾腎之陽的方藥[7]；心陽虛失于溫煦，相火不能正常行使其功能亦可致痿[8-9]，治宜益氣養(yǎng)心，方如養(yǎng)心湯加減等。

腎陽虛證類疾病其病位主要在腎與命門[10]，但不同疾病仍有所差異，主要可將其病位的類治點歸為三類，一者膀胱及三焦，二者精室，三者肝及玉莖。病在膀胱、三焦者應(yīng)注重膀胱的氣化以及三焦的宣通，可用濟生腎氣丸加減等溫陽化氣利水的方藥，多運用于精癃等水液代謝異常類疾??；病在精室者更重補腎益精，可用熟地黃、黃精、菟絲子等藥，適于男性不育癥等疾病的治療；病在玉莖者亦重疏肝，治療宜于溫腎的基礎(chǔ)上加用柴胡、郁金等疏肝行氣之藥，常見于陽痿等勃起功能異常類疾病。

脾陽虛證類男科疾病多與腎陽虛同時出現(xiàn)，病位在脾、腎。男性不育癥中所見的陽氣虛，其病位多在脾、腎、精室。據(jù)其病位不同，可分為精室生理功能失常以及脾腎兩虛所致之水液代謝失常。前者的生理功能賴于腎藏精功能的正常以及脾胃所運化的水谷精微的充養(yǎng)，若脾之陽氣不足，運化失常，可累及腎的功能，致使生精乏源；或因陽氣不足，失于溫煦，精液清冷而發(fā)不育，治宜四君子湯合五子衍宗丸、二仙湯等。精室為生殖之精所藏之處，若脾陽虧虛，固攝失常，加之腎失封藏，則精血俱下而發(fā)血精，治宜大補元煎加減補腎健脾、益氣攝血。脾腎為制水之臟，若脾腎陽氣虧虛，致使脾虛失運，腎虛失約，則影響水液的輸布而發(fā)病。如水濕下聚發(fā)于陰囊，易發(fā)水疝，治宜溫陽化氣利水，方可選五苓散加山茱萸、山藥等補益脾腎之品[11]；如水濕內(nèi)生，加之房事傷陽可發(fā)為房勞泄瀉，治宜溫陽健脾，澀腸止瀉，方如附桂理中湯加減等。

“腦-心-腎-精室”軸在男性的生理與病理中發(fā)揮重要作用，其中心可主宰一切生命活動，是該軸的核心[12]。據(jù)其功能特點，可分為陽虛生寒和心腎不交兩類。前者若因心之陽氣不足，寒從內(nèi)生，出現(xiàn)性欲淡漠、手足逆冷、小便清長、頭暈頭昏，心悸怔忡、胸悶等表現(xiàn)，治宜溫通心脈，方如通脈四逆湯加減等；后者則多由心陽不足累及腎陽所致，多見陽痿、性欲低下、尿頻等心腎陽虛的表現(xiàn)，治宜在補腎陽的基礎(chǔ)上佐以溫心陽、通心脈之品，方如桂枝加桂湯等[13-14]。

2.2 病勢不同之治由于病勢不同，可在類證相同治法的基礎(chǔ)上，針對疾病的程度及發(fā)展趨勢的不同而使用不同的方藥。

腎陽虛證：腎陽與男性生理活動的關(guān)系密不可分，在發(fā)病過程中常可出現(xiàn)不同的發(fā)展趨勢。可將其趨勢歸納為陽虛更甚、陽損及陰、陽虛水泛、母病及子4種。一者為陽虛日久傷及命火，關(guān)于命門與腎的關(guān)系，歷代醫(yī)家雖均有獨到見解，但大多認為二者之間存在緊密聯(lián)系[15-16]。命門之火是生命的本源之火，依靠腎陽、腎陰的滋養(yǎng)。若腎陽虧虛日久，或加之房事不節(jié)，易致命火衰微，溫煦不及而發(fā)病。治療時宜用淫羊藿、巴戟天等溫腎壯陽，固護命門之火。二者陽損及陰，若腎陽虛日久，陽損及陰，進而發(fā)展為腎之陰陽兩虛?！毒霸廊珪酚性疲骸拔迮K之陰氣，非此不能滋；五臟之陽氣，非此不能發(fā)?！蹦I中陰陽虧虛可使人體的抗邪能力下降而更易發(fā)病。在臨床中除陽虛證的癥狀外尚伴見如頭暈耳鳴、健忘等陰虛證表現(xiàn)，治療宜在補腎陽的基礎(chǔ)上佐以生地黃、制何首烏等滋補腎陰之品[17]。三者陽虛水泛，若腎陽虧虛，氣化失司，水液之輸布、代謝異常，可出現(xiàn)尿少、水腫等表現(xiàn)；若水飲凌心射肺，則見心悸氣短、痰鳴咳喘等癥狀，治宜真武湯或葶藶大棗瀉肺湯等溫陽利水。腎與心，如同相與君，二者互依互濟，若相火虧虛，累及君火則見心腎不交，因而在補腎之時宜兼顧補養(yǎng)心氣，藥如人參、柏子仁、棗仁等[18]。四者母病及子，腎為肝之母，若腎陽虧損，母病及子，可影響到肝的生理功能，若肝失于疏泄，則可影響到男性的精神情志以及性功能等方面；若肝氣郁結(jié)，瘀血阻絡(luò)，可出現(xiàn)如腹部或外生殖器等部位的脹滿疼痛，因此治法應(yīng)在溫補腎陽的基礎(chǔ)上注重疏肝與活血，宜選用右歸丸合逍遙散或桃紅四物湯等。

脾陽虛證：脾主運化水谷，脾陽虛日久多有寒濕內(nèi)生以及脾腎兩虛兩種趨勢。若脾陽不振，運化無權(quán)，失于溫煦，致使寒濕內(nèi)生困于中焦脾土，則出現(xiàn)惡心嘔吐、口膩、頭困身重等寒濕困脾之象，當(dāng)寒濕困阻日久又可加重脾陽的損耗，在治療時應(yīng)注意溫補脾陽與散寒利濕并舉，宜附子理中丸合參苓白術(shù)散加減等。若脾陽虛日久，不能補養(yǎng)先天，易出現(xiàn)脾腎陽虛。脾腎皆為制水之臟，二者陽氣虧虛，陰寒內(nèi)生，水液不得溫化，則易出現(xiàn)浮腫、腹痛泄瀉、小便不利等表現(xiàn)，治宜用四神丸加減等溫補脾腎之陽。脾所化生的氣血可充養(yǎng)生殖之精，若脾陽虧虛，運化失常，進而使腎中生殖之精生化乏源，失于溫煦，出現(xiàn)精少、精弱等而引發(fā)男性不育癥，治宜十全大補湯加減等補其氣血，以助生精。

2.3 主癥與兼癥不同之治臨床中少有單一因素發(fā)病，常為多種病癥共同而發(fā)，其中各病癥亦有主次之分，在共性治法上注重主癥與兼癥的不同，可運用藥味少、療效精的藥對達到對癥施治的效果。

腎陽虛證者，若以陽痿為主癥，其主方可選右歸丸，在主癥陽痿的基礎(chǔ)上若見遺精、遺尿等腎虛不固的表現(xiàn)時，宜佐覆盆子與金櫻子、益智仁等；若伴陰冷疼痛明顯者宜佐小茴香與吳茱萸等；見小便頻數(shù)者宜佐桑螵蛸與益智仁等；見小便不利、白濁者宜佐以車前子與劉寄奴等利水通淋[19]；見腰膝酸痛明顯者宜佐懷牛膝與狗脊、杜仲等；兼見心煩焦慮者佐以遠志與合歡皮等調(diào)暢心志。因癥狀表現(xiàn)程度不同，主癥與次癥的關(guān)系也可發(fā)生變化。如主癥為早泄，也可見陽痿、性欲淡漠等次癥，可佐以淫羊藿與陽起石、蛇床子等增強補腎壯陽之功；以陰汗為主癥者，亦可伴陽痿早泄，可佐以蛇床子、淫羊藿等[20]。

脾陽虛證中，如以男性不育癥為主癥者，治以溫補脾腎為主，宜選用四君子湯合五子衍宗丸加減等，常兼有陽痿、早泄等癥，可佐用巴戟天與淫羊藿、鎖陽等補腎助陽之品[21]；兼有陰汗者當(dāng)利水滲濕，宜佐以澤瀉、茯苓等；汗出較多者可加大棗、仙鶴草等止汗；涎多者可加益智仁與茯苓等。以血精為主者，治宜補腎健脾，益氣攝血，主方為大補元煎，若兼遺精早泄者可加芡實與金櫻子等；病久兼見血色淺淡，神疲乏力重者可佐以阿膠與血余炭養(yǎng)血止血。

心陽虛證中，若以早泄為主癥者，常伴有心悸、不寐等癥狀，治療當(dāng)以調(diào)和陰陽，重鎮(zhèn)安神為主，方如桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減等[22]，兼遺精滑精者宜佐以雞內(nèi)金與五味子等增強固澀止遺之效。

2.4 病因不同之治證同者其病因亦有不同，明確類證的不同病因，在治療中才能更加全面地認識疾病，制定更為準確的治法。陽氣虛證中常兼寒濕、痰濁、濕熱、瘀血或肝郁等病因。

腎陽虛證中，陽痿病因除腎虛外，尚見有血瘀、肝郁等。因腎陽虧虛，氣化不利，可致氣血運行不暢而發(fā)血瘀，治宜加用地龍、土元、僵蠶、全蝎等通達血脈之品；兼肝郁者當(dāng)疏肝解郁，可用柴胡、陳皮、白芍、當(dāng)歸等[23]。如陽縮者因先天不足或久病初愈，復(fù)感寒邪而發(fā)，可用附桂理中湯加吳茱萸等散寒之品。精癃中兼氣滯血瘀者，當(dāng)注重行氣血，利水道，治宜沉香散加減等。

脾陽虛證在男科疾病臨床診療中多表現(xiàn)為脾腎兩虛，其中男性不育癥精少、精弱者，多由脾腎虧虛，生殖之精化生乏源而致，因而宜生痰濕，治宜五子衍宗丸與二陳湯等祛痰濕之劑合用；兼瘀血者，治宜桃紅四物湯加減活血化瘀；精液液化不良者多因素體陽虛，營血不足，而常兼有寒濕痰濁阻滯，可用陽和湯加減溫陽散寒，利濕化痰。腎囊風(fēng)則因脾腎陽虛而更易感受風(fēng)邪，主方宜選濟生腎氣丸加減等，若濕重者，可佐以蒼術(shù)、薏苡仁等健脾燥濕之品；若風(fēng)盛者加防風(fēng)、蟬蛻等祛風(fēng)止癢之品。血精者若病久，損及脾腎之陽氣，加之外感寒濕之邪，使病情遷延難愈，治宜黃土湯加減等[24]。

3 小結(jié)

在臨床診療過程中，男科疾病種類繁多，常表現(xiàn)為多種疾病癥狀同時出現(xiàn)，使臨床診療更加困難。因此，運用異病類證類治的思維以證統(tǒng)病，尋找男科疾病中陽氣虛證的共性療法，以提高臨床診病的便捷性。根據(jù)病位、病勢、主癥、兼癥、病因的不同，在共性治療的基礎(chǔ)上明確病位及病因，從而確立治療的整體方向；通曉病勢的輕重、走向，防病之傳變；辨清疾病的主癥與兼癥，組方時以治療主癥為主，輔以藥少效精的藥對治療兼癥，以提高用藥的準確性。這樣便可更加系統(tǒng)地將男科疾病進行分類，達到便捷、精確診療的目的。