邢暉林，張嬌，許清玉，郭明好

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 腎臟病醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng) 453100)

原發(fā)性膜性腎病(primary membranous nephropathy，PMN)是一種自身免疫性腎小球疾病，其主要病理特征為IgG與抗原結(jié)合形成免疫復(fù)合物，聚集于腎小球毛細(xì)血管壁上皮下(外側(cè))，免疫復(fù)合物進(jìn)一步激活補(bǔ)體系統(tǒng)，形成膜攻擊復(fù)合體(C5b-9)，破壞足細(xì)胞結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致腎對蛋白質(zhì)的通透性增加，產(chǎn)生蛋白尿[1]。M型抗磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R)抗體是PMN的主要致病性抗體，其在PMN診斷中具有較高的敏感性和特異性。目前，KDIGO會議提出，抗PLA2R抗體陽性的患者不再需要進(jìn)行腎活檢，可直接診斷為PMN[2]。

利妥昔單抗(rituximab，RTX)是一種人鼠嵌合型抗CD20單克隆抗體，由人IgG1抗體恒定區(qū)Fc片段與鼠抗CD20單抗可變區(qū)Fab段構(gòu)成，可特異性地抑制B淋巴細(xì)胞增殖及活化，進(jìn)而減少抗體的生成，達(dá)到治療PMN的作用[3-4]。RTX的主要作用機(jī)制如下。(1)通過抗體依賴的細(xì)胞毒作用、補(bǔ)體依賴的細(xì)胞毒作用、抗體依賴的細(xì)胞吞噬作用或直接誘導(dǎo)凋亡減少B細(xì)胞生成，進(jìn)而阻斷致病抗體的產(chǎn)生[5]。(2)通過提高調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能和數(shù)量，穩(wěn)定調(diào)節(jié)性T細(xì)胞，促進(jìn)PMN的緩解。(3)RTX直接識別并結(jié)合足細(xì)胞表面的酸性鞘磷脂酶樣磷酸二酯酶3b，保護(hù)足細(xì)胞肌動蛋白骨架及活力以防止足細(xì)胞凋亡，減少蛋白尿形成[6]。

有研究表明，RTX治療PMN的緩解率達(dá)60%～80%，且安全性較高。而RTX單藥治療PMN的效果是否優(yōu)于傳統(tǒng)免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、烷化劑、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等尚存在爭議，且RTX聯(lián)合其他免疫抑制劑是否可以提高療效尚不明確。盡管RTX用于PMN的治療日益增多，但其治療方案尚未統(tǒng)一。本文就RTX治療PMN的方案、影響RTX治療PMN效果的相關(guān)因素分析及RTX的不良反應(yīng)做一綜述。

1 RTX治療PMN的方案及效果

1.1 RTX單藥治療2002年，Remuzzi等[7]首次對RTX治療PMN的效果進(jìn)行了1項前瞻性研究。給予8名24 h蛋白尿>3.5 g·d-1且經(jīng)保守治療無效的PMN患者每周375 mg·m-2，連續(xù)4周的RTX治療(RTX標(biāo)準(zhǔn)四劑方案)。至20周隨訪期結(jié)束，蛋白尿較基線減少62.0%，血清白蛋白較基線增加31.0%。2名患者完全緩解(complete remission，CR)，3名患者部分緩解(partial remission，PR)。本研究為RTX在PMN中的應(yīng)用奠定了基礎(chǔ)。隨后，Cravedi等[8]提出B細(xì)胞滴定方案(給予患者1劑375 mg·m-2RTX，若1周后CD20+B淋巴細(xì)胞>5個·mm-3，再予1劑治療)，并與RTX標(biāo)準(zhǔn)四劑方案對比，證實(shí)B細(xì)胞滴定方案既能實(shí)現(xiàn)B細(xì)胞耗竭及PMN緩解，也能經(jīng)濟(jì)獲益。2008年，F(xiàn)ervenza等[9]對RTX兩劑方案進(jìn)行研究。具體方案為：分別于第1、15天給予患者1 g RTX，若6個月后蛋白尿無緩解，再次給予相同療程的RTX治療。本研究中患者24 h蛋白尿水平從基線時(13.0±5.7)g·d-1降至(6.0±7.3)g·d-1(P<0.050)，緩解率達(dá)57.0%。

2015年，Ruggenenti等[10]對132名接受RTX標(biāo)準(zhǔn)四劑方案治療的PMN患者進(jìn)行研究，其中接受RTX作為初始治療的患者83人，接受RTX作為替代治療的患者49人。至中位隨訪時間30.8個月，84人達(dá)到臨床緩解，其中43人達(dá)到CR，41人達(dá)到PR。至治療6個月，64名基線抗PLA2R抗體陽性的患者中，46人抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰，達(dá)到血清學(xué)緩解，其中41人(89.1%)同時達(dá)到臨床緩解，余18名抗PLA2R抗體持續(xù)陽性的患者中僅有2人(11.1%)達(dá)到臨床緩解(P<0.001)。該研究證實(shí)了RTX治療PMN的有效性，同時進(jìn)一步提出治療6個月時抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰可預(yù)測病情緩解的發(fā)生。

繼提出RTX單藥可用于治療PMN后，多項隨機(jī)對照試驗對RTX與非免疫抑制劑或免疫抑制劑治療PMN進(jìn)行對比，進(jìn)一步明確RTX的治療效果。

Dahan等[11]報道的GEMRITUX研究是首個RTX治療PMN的多中心隨機(jī)對照研究。該研究對非免疫抑制降蛋白尿(nonimmunosuppressive antiprpteinuric treatment，NIAT)聯(lián)合RTX(37例)治療與NIAT(38例)單藥治療PMN進(jìn)行了比較?；颊咴贜IAT治療6個月后隨機(jī)分成兩組，分別給予NIAT聯(lián)合RTX(第1、8天給予375 mg·m-2RTX滴注)或單用NIAT治療，療程6個月。隨訪至6個月時，NIAT/RTX組及NIAT單藥組分別有13名患者(35.1%)和8名患者(21.1%)達(dá)到緩解(P=0.210)。至中位隨訪期17.0個月時，NIAT/RTX組臨床緩解率(64.9%)高于NIAT組(34.2%)(P<0.010)。此外，本研究進(jìn)一步指出基線時抗PLA2R抗體滴度是與緩解相關(guān)的唯一因素。本研究一方面證實(shí)了RTX治療PMN的有效性，另一方面提出了抗PLA2R抗體滴度是評估RTX療效的早期標(biāo)志。

Ponticelli等[12]報道的MENTOR研究是一項對比RTX和環(huán)孢素A治療PMN效果差異的多中心、隨機(jī)對照的非劣效研究。隨機(jī)選取130名經(jīng)保守治療3個月后24 h蛋白尿水平仍超過5 g·d-1且肌酐清除率在40 mL·min-1·1.73 m-2以上的患者，分別接受RTX(第1、15天1 g RTX滴注，若達(dá)到PR，在6個月時重復(fù)治療)與環(huán)孢素A(起始劑量為3.5 mg·kg-1·d-1，治療12個月)治療。隨訪至12個月時，RTX組臨床緩解率(60.0%)高于環(huán)孢素A組(52.0%)(P=0.040，非劣效)。至24個月時，RTX組臨床緩解率(60.0%)仍高于環(huán)孢素A組(20.0%)(P<0.001)，且RTX組CR率為35.0%，而環(huán)孢素A組均未達(dá)到CR。此外，與GEMRITUX研究[11]一致，RTX組患者抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰率更高、抗PLA2R抗體的下降速度更快，下降幅度更大。兩組不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.060)。本研究印證了RTX誘導(dǎo)短期緩解效果與環(huán)孢素A相當(dāng)，而維持長期緩解效果優(yōu)于環(huán)孢素A。

2021年，Scolari等[13]報道的RI-CYCLO研究首次對RTX和環(huán)磷酰胺聯(lián)合皮質(zhì)類固醇(周期方案)進(jìn)行了正面比較，以明確RTX能否替代PMN患者的周期方案。37例接受RTX治療的PMN患者(第1、15天1 g RTX滴注)與37例接受周期方案的患者(每隔 1個月使用皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺，交替治療6個月)納入本研究。隨訪至12個月時，RTX組臨床緩解率(62.0%)與周期方案組(73.0%)(OR=0.610；95% CI 0.230～1.630)相近，其中RTX組有6人(16.0%)達(dá)到CR，周期方案組有12人(32.0%)達(dá)到CR(OR=0.400；95% CI 0.130～1.230)。至24個月時，RTX組CR率為42.0%，臨床緩解率為83.0%，周期方案組CR率為43.0%，臨床緩解率為82.0%。RTX組不良事件發(fā)生率(19.0%)與周期方案組(14.0%)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.750)。與MENTOR研究[12]相似，RI-CYCLO研究[13]并未證實(shí)RTX治療PMN的療效優(yōu)于周期方案。

基于上述研究，RTX治療PMN的效果肯定。但MENTOR研究[12]和RI-CLECO研究[13]并未證實(shí)RTX單藥治療的短期效果優(yōu)于傳統(tǒng)免疫治療方案。因此近年有研究者嘗試應(yīng)用RTX聯(lián)合其他免疫抑制劑，如糖皮質(zhì)激素、烷化劑或鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑等，以提高PMN的緩解率。

1.2 RTX聯(lián)合其他免疫抑制劑Fernndez-Jurez等[14]報道的STARMEN多中心隨機(jī)對照研究比較了序貫他克莫司(tacrolimus，TAC)聯(lián)合RTX與環(huán)磷酰胺聯(lián)合皮質(zhì)類固醇(周期方案)治療PMN的效果。具體方案為：TAC/RTX組43名患者口服TAC 0.05 mg·kg-1·d-1，至第180天時靜脈滴注RTX 1 g，同時逐漸減少TAC劑量至9個月末完全停藥；周期方案組43名患者接受為期6個月的甲潑尼龍及環(huán)磷酰胺交替治療。至24個月隨訪結(jié)束，TAC/RTX組臨床緩解率(58.1%)低于周期方案組(83.7%)(RR=1.440；95% CI 1.080～1.920)；且TAC/RTX組CR率(26.0%)較周期方案組(60.0%)低(RR=2.360；95% CI 1.340～4.160)，可見周期方案療效優(yōu)于TAC/RTX序貫治療。本研究中，兩組抗PLA2R抗體滴度均較基線下降，治療3個月時，TAC/RTX組抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰率(45.0%)低于周期方案組(77.0%)(P=0.030)；治療6個月時，TAC/RTX組抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰率(70.0%)低于周期方案組(92.0%)(P=0.040)，這與GEMRITUX研究[11]及MENTOR研究[12]結(jié)論相反。至隨訪結(jié)束，周期治療組有1名患者復(fù)發(fā)，TAC/RTX組有3名患者復(fù)發(fā)。本研究序貫TAC/RTX治療的目的在于，通過RTX增強(qiáng)TAC的免疫抑制作用，并在TAC減量或停藥時預(yù)防PMN復(fù)發(fā)。顯然上述結(jié)果并未達(dá)到序貫TAC/RTX的治療目的。針對TAC/RTX能否提高PMN治療效果并減少復(fù)發(fā)，應(yīng)在未來研究中進(jìn)一步探索。

Waldman等[15]通過聯(lián)合環(huán)孢素A與RTX治療PMN，結(jié)果顯示聯(lián)合用藥可縮短緩解時間，且聯(lián)合用藥的臨床緩解率高于RTX或環(huán)孢素A單藥治療。該研究發(fā)現(xiàn)治療3個月后13名患者的蛋白尿水平較基線下降65.0%，治療6個月后較基線下降80.0%。治療9個月后，聯(lián)合治療組的臨床緩解率為92.0%，治療12個月后CR率為54.0%?；€時抗PLA2R抗體陽性的患者至隨訪結(jié)束均實(shí)現(xiàn)了血清學(xué)緩解。

Cortazar等[16]應(yīng)用RTX(第1、15天給予1 g RTX)聯(lián)合小劑量環(huán)磷酰胺和皮質(zhì)類固醇誘導(dǎo)治療(RCP治療)6個月，后每4個月給予1 g RTX維持治療，療程24個月。共15名PMN患者參與研究，其中7名初治PMN患者，8名難治性PMN患者。至中位隨訪時間13.0個月時，CR率達(dá)93.0%。治療12個月時，患者隨機(jī)蛋白尿水平自基線時的8.2 g·g-1降至0.3 g·g-1(P<0.001)。由于皮質(zhì)類固醇和環(huán)磷酰胺靶向針對漿母細(xì)胞和漿細(xì)胞，RTX可清除補(bǔ)充漿細(xì)胞群所需的B淋巴細(xì)胞，因此每4個月給予1 g RTX，可以有效防止B細(xì)胞再生，進(jìn)而達(dá)到誘導(dǎo)PMN緩解的目的。

劉純玲等[17]對RTX聯(lián)合小劑量激素(62例)及TAC聯(lián)合小劑量激素(87例)治療PMN的效果進(jìn)行對比。結(jié)果顯示，治療12個月后RTX/GC組臨床緩解率(71.0%)與TAC/GC組(64.4%)相近，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.050)，RTX/GC組復(fù)發(fā)率(1.6%)低于TAC/GC組(16.1%)(P<0.010)。本研究指出RTX有望成為PMN的一線治療藥物。徐軍等[18]對RTX聯(lián)合激素與單用激素治療PMN進(jìn)行對比，證實(shí)聯(lián)合治療方案優(yōu)于激素單藥治療，且安全性較高。

1.3 RTX劑量選擇目前RTX治療PMN的常用方案有2種。(1)標(biāo)準(zhǔn)四劑方案：每周375 mg·m-2，連續(xù)4周，靜脈滴注。(2)兩劑方案：每次1 g，第1、15天各應(yīng)用1次，靜脈滴注?？紤]上述兩種方案中RTX經(jīng)濟(jì)成本較高，有研究者嘗試應(yīng)用低劑量RTX治療PMN。

劉晨等[19]回顧分析了7例單次使用100 mg RTX治療難治性PMN患者的有效性及安全性。隨訪3 a，7名患者中有2人僅接受1次100 mg RTX治療；另1人分別于第1、10天各接受100 mg RTX治療；另 3人因首次RTX治療后尿蛋白無緩解而重復(fù)給藥：其中1人于隨訪第5個月接受100 mg RTX，1人于第6個月接受100 mg RTX，1人于第9、13個月各接受100 mg RTX；余1人因CD19+B淋巴細(xì)胞計數(shù)恢復(fù)，重復(fù)給藥。至隨訪結(jié)束，3人達(dá)到CR，其中有2人于治療期間出現(xiàn)病情復(fù)發(fā)。4人蛋白尿未見緩解。因本研究樣本量有限，單次低劑量RTX能否維持難治性PMN患者的CR仍需大樣本研究證實(shí)。

Zhu等[20]對比了超小劑量RTX聯(lián)合小劑量TAC與TAC單藥治療難治性PMN患者的效果和安全性。26名患者接受RTX/TAC治療(首次100 mg RTX，當(dāng)B細(xì)胞>5個·μL-1時，追加100 mg RTX；TAC起始劑量0.025 mg·kg-1·d-1，達(dá)到緩解后減至0.50 mg·d-1)；41名患者接受TAC單藥治療(TAC起始劑量0.05 mg·kg-1·d-1，并逐漸減量至0.50 mg·d-1)。隨訪至12個月，RTX/TAC組臨床緩解率(69.2%)高于TAC組(41.5%)(P=0.044)。RTX/TAC組不良事件發(fā)生率(34.6%)低于TAC組(65.9%)(P=0.023)。因此，超小劑量RTX與小劑量TAC聯(lián)合治療比TAC單藥治療更有效、更安全，RTX/TAC聯(lián)合治療可能是難治性PMN患者的一種潛在選擇。

2 影響RTX療效的相關(guān)因素

2.1 RTX治療時機(jī)Gao等[21]對分別接受RTX作為初始治療及替代治療的PMN患者進(jìn)行了一項回顧性隊列研究。研究結(jié)果顯示，接受RTX治療的PMN患者的總臨床緩解率為58.2%，其中初始治療組(26例)的臨床緩解率(73.1%)高于替代治療組(65例)(52.3%)(P=0.038)。RTX作為初始治療時，患者臨床緩解率(73.1%)與Ruggenenti等[22]報道中的緩解率(69.1%)相當(dāng)，甚至高于MENTOR研究(64.9%)[12]和Gemritux研究(60.0%)[11]。然而，作為替代治療時，RTX的臨床緩解率(52.3%)較低，與Ruggenenti等[23]報道的緩解率(50.0%)相當(dāng)。此外，初始治療組達(dá)到臨床緩解的時間[12.0(6.0，18.0)個月]短于替代治療組[15.0(6.0，24.0)個月]。因此，本研究提出，RTX應(yīng)作為中高危PMN患者的一線治療。

2.2 RTX劑量選擇法國一項研究針對RTX劑量進(jìn)行對比，來自NICE隊列中的28名患者每隔2周接受2次1 g RTX治療(RTX兩劑方案)，而GEMRITUX隊列中的27名患者每隔1周接受2次375 mg·m-2RTX治療[24]。治療6個月后，NICE隊列緩解率(64.0%)高于GEMRITUX隊列(30.0%)(P=0.020)。NICE隊列中位緩解時間[3.0(3.0，9.0)個月]短于GEMRITUX隊列[9.0(6.0，12.0)個月](P=0.010)。此外，研究發(fā)現(xiàn)在治療3個月時，NICE隊列中患者血液殘存的RTX水平較高(P<0.010)，提示RTX療效呈現(xiàn)劑量依賴性。因此，本研究提出更高劑量的RTX有利于促進(jìn)PMN的緩解。

2.3 抗PLA2R抗體滴度抗PLA2R抗體既能監(jiān)測PMN患者療效，也能評估患者預(yù)后?；颊呖筆LA2R抗體滴度越高，其蛋白尿復(fù)發(fā)、腎功能惡化、腎移植后疾病復(fù)發(fā)的風(fēng)險越高，發(fā)生自發(fā)緩解或治療后緩解的可能性越低。GEMRITUX研究提出抗PLA2R抗體可能是評價RTX療效的早期生物學(xué)標(biāo)志物[11]。也有研究證實(shí)，血清學(xué)緩解(抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰)先于臨床緩解發(fā)生。我國研究者提出，抗PLA2R抗體滴度高水平(OR=1.010，95% CI 1.000～1.010，P=0.024)、抗PLA2R抗體持續(xù)陽性(OR=11.020，95% CI 2.780～43.750，P=0.001)是PMN未緩解的危險因素[21]。

2.4 PLA2R抗原表位擴(kuò)散PLA2R抗原表位擴(kuò)散也可作為監(jiān)測PMN預(yù)后的重要指標(biāo)。PLA2R抗原是一種膜受體，具有10個不同的細(xì)胞外球形結(jié)構(gòu)域，即1個富含半胱氨酸結(jié)構(gòu)域(CysR)、1個纖維連接蛋白Ⅱ型結(jié)構(gòu)域和8個不同的C型凝集素結(jié)構(gòu)域(CTLD1-8)。Seitz-Polski等[25]鑒定了PLA2R抗原上CysR、CTLD1和CTLD7結(jié)構(gòu)域的反應(yīng)性表位，發(fā)現(xiàn)與表位超出CysR結(jié)構(gòu)域的患者相比，表位局限于CysR結(jié)構(gòu)域的患者蛋白尿水平更低，自發(fā)緩解率更高，腎衰竭進(jìn)展率及終末期腎病發(fā)生率更低。表位超出CysR結(jié)構(gòu)域是PMN預(yù)后不良的獨(dú)立危險因素。

2.5 蛋白尿水平及腎小球濾過率水平我國一項研究表明，蛋白尿高水平是RTX治療后無緩解的獨(dú)立危險因素(OR=1.190，95%CI 1.010～1.390，P=0.033)[21]。腎小球濾過率高水平是RTX治療后復(fù)發(fā)的唯一保護(hù)因素(OR=0.970，95% CI 0.950～1.000，P=0.045)，同時也是腎功能不全預(yù)后的保護(hù)因素(OR=0.970，95% CI 0.950～1.000，P=0.020)。

3 RTX的不良反應(yīng)

RTX常見的不良事件有輸液反應(yīng)、感染、白細(xì)胞減少等，大多患者反應(yīng)輕微[26]。部分患者經(jīng)RTX治療后，出現(xiàn)遲發(fā)性中性粒細(xì)胞減少癥，有研究報道，RTX治療1 a后該不良事件累積發(fā)生率達(dá)6.6%[27]。同時，RTX存在導(dǎo)致乙肝病毒再激活，進(jìn)而引起爆發(fā)性肝炎或肝衰竭的風(fēng)險，因此建議患者進(jìn)行RTX治療前進(jìn)行肝炎病毒篩查[28-29]。多項研究表明，RTX治療PMN的不良事件與其他免疫抑制劑無差異。在MENTOR研究中，RTX組不良事件發(fā)生率(71.0%)與環(huán)孢素組(78.0%)相當(dāng)(P=0.310)，其中RTX組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(17.0%)，與環(huán)孢素組(31.0%)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.060)[12]。在STARMEN研究中，TAC/RTX組的不良事件發(fā)生率(91.0%)低于周期方案(98.0%)(P=0.040)，兩組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.930)[14]。在RI-CYCLO研究中，RTX組和周期方案組的不良事件發(fā)生率均為43%(P=0.990)，其中RTX組嚴(yán)重不良事件發(fā)生率(19.0%)與周期方案組(14.0%)相近(P=0.750)[13]。

4 展望

RTX作為新興生物制劑，已逐漸用于PMN治療。盡管少數(shù)多中心大樣本研究如MENTOR研究，尚未提供RTX單藥治療PMN的臨床緩解優(yōu)于其他傳統(tǒng)免疫抑制劑如環(huán)孢素A的強(qiáng)有力證據(jù)。且由于RTX治療成本較高，起效時間緩慢，臨床上尚未將其作為PMN的首選治療方案。但目前多項小樣本研究已經(jīng)證實(shí)RTX單藥治療PMN的有效性及安全性，并發(fā)現(xiàn)RTX在降低抗PLA2R抗體滴度和提高抗PLA2R抗體轉(zhuǎn)陰率方面優(yōu)于其他免疫抑制劑。同時有學(xué)者提出將RTX作為PMN的初始治療方案，可有效提高PMN的緩解率。2021年KDIGO指南指出，RTX應(yīng)作為中高風(fēng)險PMN患者的初始治療方案，同時RTX也被推薦作為首次復(fù)發(fā)或治療6個月后抗PLA2R抗體未轉(zhuǎn)陰患者的治療選擇[30]?，F(xiàn)階段針對RTX的最佳劑量選擇、治療時機(jī)、是否需聯(lián)合其他免疫抑制劑以及治療終末期腎病等尚無統(tǒng)一的治療方案，未來仍需探索更加有效、安全且經(jīng)濟(jì)獲益的RTX治療方案。