李宗興

RA 是一種常見(jiàn)的病癥,各個(gè)年齡段的群體都可能發(fā)生該病,屬于以侵蝕性關(guān)節(jié)炎為主要癥狀的自體免疫病。在RA 慢性發(fā)作過(guò)程中,患者運(yùn)動(dòng)期與減緩期會(huì)更替,如疾病不能得到有效處理,隨著病程的增長(zhǎng),殘疾和功能受限患病率增加。相關(guān)調(diào)查指出,RA 患者患病超過(guò)15 年,致殘率在61%左右。目前臨床沒(méi)有完全根除RA 的方法,因此醫(yī)學(xué)上防治RA 的首要目標(biāo)以最大程度減少發(fā)炎反應(yīng)和骨損傷為主,常使用非甾體類(lèi)抗炎藥、糖皮質(zhì)激素、減緩癥狀的抗風(fēng)濕藥物等有效控制RA 病情［1］。傳統(tǒng)合成減緩癥狀的抗風(fēng)濕藥物(cDMARDs)是RA 療法的基礎(chǔ),也是相關(guān)指南一致公認(rèn)的首選藥物。除甲氨蝶呤(錨定藥)以外,cDMARDs還包括了許多其他具有不同作用機(jī)制的藥物。艾拉莫德(T-614)作為cDMARDs 的一種新型藥物,與甲氨蝶呤等藥劑具有顯著的區(qū)別,艾拉莫德通過(guò)B 細(xì)胞控制了免疫球蛋白的表達(dá),而不影響細(xì)菌生長(zhǎng)。艾拉莫德是一種能夠緩解病情、抗炎、抗骨吸收、提高免疫力的抗風(fēng)濕藥物,治療RA 療效顯著。尪痹膠囊有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)肌肉、通經(jīng)脈等的功能。艾拉莫德在初上市時(shí)被寄予厚望,因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)研究中證實(shí)艾拉莫德與甲氨蝶呤的作用類(lèi)似,同時(shí)具有比甲氨蝶呤更高的安全性,基本不會(huì)誘發(fā)肝臟毒性和胃腸道等藥物不良反應(yīng)。本研究分析了RA 患者采用尪痹膠囊聯(lián)合艾拉莫德治療的效果,闡述如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 從本院2021 年3 月～2022 年3 月收治的RA 患者中隨機(jī)抽取62 例,采用雙盲法分為A組和B組,每組31 例。A組年齡23～75 歲,平均年齡(56.84±11.26)歲；體重56～87 kg,平均體重(70.16±5.71)kg；病程0.8～14.0 年,平均病程(5.38±2.61)年；男女比例為20∶11。B組年齡22～76 歲,平均年齡(56.92±11.15)歲；體重55～88 kg,平均體重(70.68±5.78)kg；病程0.5～13.0 年,平均病程(5.46±2.89)年；男女比例為21∶10。兩組患者的一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)且初次接受治療；②年齡＞18 歲；③關(guān)節(jié)X 線(xiàn)Ⅰ～Ⅲ期；④資料齊全；⑤知情同意且簽署書(shū)面文件。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)X 線(xiàn)Ⅳ期；②入組前1 個(gè)月使用過(guò)激素、生物制劑治療；③合并心肝腎等功能不全；④合并惡性腫瘤；⑤有過(guò)敏史。

1.2方法

1.2.1A組 采用艾拉莫德治療,25 mg/次、2 次/d口服。治療3 個(gè)月。

1.2.2B組 采用艾拉莫德+尪痹膠囊治療,艾拉莫德用法用量同A組一致；尪痹膠囊5 粒(0.55 g/粒)/次、3 次/d 口服。治療3 個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1治療效果及不良反應(yīng)發(fā)生率 根據(jù)參考文獻(xiàn)［2］將治療效果分為顯效、有效及無(wú)效,治療總有效率=(顯效+無(wú)效)/總例數(shù)×100%。不良反應(yīng)發(fā)生率=(血小板降低+惡心)/總例數(shù)×100%。

1.3.2炎性因子、免疫功能指標(biāo) 治療前后檢測(cè)患者炎性因子及免疫功能指標(biāo)。炎性因子主要包括TNF-α、IL-6、IL-17,免疫功能指標(biāo)主要包括Th17、Treg、Th17/Treg。

1.3.3體征指標(biāo) 治療前后記錄患者體征指標(biāo),主要包括關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手握力、VAS 評(píng)分,其中VAS 評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.4臨床檢驗(yàn)指標(biāo) 治療前后檢測(cè)患者臨床檢驗(yàn)指標(biāo),主要包括C 反應(yīng)蛋白、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比 B組治療總有效率93.55%高于A組的74.19%,不良反應(yīng)發(fā)生率3.23%低于A組的19.35%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果、不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比［n(%)］

2.2兩組炎性因子、免疫功能指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組TNF-α、IL-6、IL-17、Th17、Treg、Th17/Treg 對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,B組TNF-α、IL-6、IL-17、Th17、Th17/Treg 均低于A組,Treg 高于A組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組炎性因子、免疫功能指標(biāo)對(duì)比()

表2 兩組炎性因子、免疫功能指標(biāo)對(duì)比()

注：與A組治療后對(duì)比,aP＜0.05

2.3兩組體征指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手握力、VAS 評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,B組關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手握力、VAS 評(píng)分均優(yōu)于A組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組體征指標(biāo)對(duì)比()

表3 兩組體征指標(biāo)對(duì)比()

注：與A組治療后對(duì)比,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.4兩組臨床檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比 治療前,兩組C 反應(yīng)蛋白、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,B組C 反應(yīng)蛋白、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平均低于A組,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比()

表4 兩組臨床檢驗(yàn)指標(biāo)對(duì)比()

注：與A組治療后對(duì)比,aP＜0.05

3 討論

RA 是一類(lèi)典型的以對(duì)稱(chēng)性、慢性、進(jìn)行性多關(guān)節(jié)炎為特征的自體免疫性病變,具體誘發(fā)原因未知?；こ霈F(xiàn)炎性反應(yīng)是其基本病理變化,由于關(guān)節(jié)滑膜細(xì)胞異常增殖形成的絨毛狀入侵到關(guān)節(jié)腔內(nèi),對(duì)關(guān)節(jié)軟骨、軟骨下骨、韌帶、肌腱等結(jié)構(gòu)造成嚴(yán)重腐蝕,導(dǎo)致這些部位受到嚴(yán)重?fù)p傷,最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。本病好發(fā)于小關(guān)節(jié)(手、腕、足等),易復(fù)發(fā),呈對(duì)稱(chēng)性分布［3-5］。早期表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的酸痛、腫大、運(yùn)動(dòng)障礙和發(fā)僵,而經(jīng)久不愈的晚期表現(xiàn)則可為關(guān)節(jié)畸形。另外,RA 還可引起皮膚、眼睛、肺部、肝、腎功能、血液和心血管系統(tǒng)等問(wèn)題。RA 的全球患病率約1%,我國(guó)患病率約為0.42%。據(jù)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示RA 患者隨著病程的延長(zhǎng),致殘率不斷增高,大概為＜5 年(18.60%)、5～10 年(43.50%)、11～15 年(48.10%)、＞15 年(61.30%)。隨著臨床對(duì)風(fēng)濕病科學(xué)研究的深化與發(fā)展,RA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)和防治指南也不斷更新,目前國(guó)際上治療RA 主要強(qiáng)調(diào)療效達(dá)標(biāo)和嚴(yán)格控制,其主要防治目的為改善病情,限制疾病進(jìn)一步惡化,即通過(guò)主動(dòng)、規(guī)律的應(yīng)用cDMARDs 改善病情,盡可能減少致殘率。RA 不但干擾患者身體活動(dòng)能力,使患者病情負(fù)向發(fā)展,還增加了家人和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)壓力。而在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)中藥療法不但效果肯定,并且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率也非常低,在RA 患者的臨床治療中尤其關(guān)鍵。而科學(xué)研究證實(shí)［6-8］,通過(guò)針對(duì)痹證的系列中醫(yī)療法對(duì)RA 患者進(jìn)行治療,不但能對(duì)關(guān)節(jié)疼痛和發(fā)炎指數(shù)有效改善,還可明顯提高患者的外周血淋巴細(xì)胞含量。RA 患者使用類(lèi)風(fēng)濕合劑進(jìn)行治療,可顯著降低白細(xì)胞Ⅱ類(lèi)抗原表達(dá),同時(shí)能改善T 細(xì)胞亞群紊亂癥狀,是機(jī)體處于免疫功能處于穩(wěn)定狀態(tài)。RA 患者使用中藥治療,能有效降低機(jī)體中白細(xì)胞介素-1(IL-1)、TNF-α 水平,有利于抑制關(guān)節(jié)和骨髓的損害,從而推遲了RA 疾病發(fā)展進(jìn)程。

RA 屬于中醫(yī)學(xué)的“痹病”范疇,主要由肝虧氣虛、營(yíng)衛(wèi)失和、脾胃失和及風(fēng)寒濕、疲勞、外傷等侵犯人體關(guān)節(jié)、肌腱和筋脈所引起,故臨床中醫(yī)治療該病的基本原則是強(qiáng)筋、健骨、舒筋、除濕、通絡(luò)、補(bǔ)肝等［9,10］。在臨床上尪痹膠囊對(duì)于RA、強(qiáng)直性脊柱炎等患者來(lái)說(shuō)能有效地解決關(guān)節(jié)疼痛、壓痛等不良癥狀,還能同時(shí)提升關(guān)節(jié)功能［11-13］。尪痹膠囊是臨床中廣泛使用的一種治療RA 的中成藥,共含有17 味中藥材,包括能清熱、益陰、涼血、生津的生地黃；能益精、滋陰、填髓、補(bǔ)血的熟地黃；能活絡(luò)、強(qiáng)筋骨、止痛、調(diào)血脈的續(xù)斷；能散寒、補(bǔ)火、祛濕、助陽(yáng)的附子；能散寒、祛風(fēng)、止痛的獨(dú)活；能除濕、祛風(fēng)、強(qiáng)筋的淫羊藿；能祛風(fēng)、解表、散風(fēng)寒的防風(fēng)；能搜風(fēng)、消腫、拔毒、排膿的皂角刺等。所有藥物聯(lián)合應(yīng)用,能起到良好的祛風(fēng)邪、生氣血、復(fù)正氣的效果。

艾拉莫德是一類(lèi)新型的能改善病情的小分子抗風(fēng)濕性藥物,目前我國(guó)臨床將其廣泛地用于治療RA。該藥物進(jìn)入機(jī)體后能夠?qū)ρ装Y因子(IL-1、IL-6、TNF-α等)有效抑制,從而改善滑膜炎的臨床癥狀［14-16］。另外艾拉莫德能激發(fā)機(jī)體自身的免疫系統(tǒng)活性,對(duì)骨代謝合理調(diào)節(jié)。尪痹膠囊的主要成分有生地黃、熟地黃、續(xù)斷、骨碎補(bǔ)、制附子、淫羊藿等藥材,諸藥聯(lián)合應(yīng)用能夠發(fā)揮出補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、祛風(fēng)濕、通經(jīng)絡(luò)的效果,被臨床廣泛地用于治療RA,能有效改善關(guān)節(jié)疼痛、局部腫大、屈伸不利、晨僵等不良癥狀。動(dòng)物試驗(yàn)研究證明,尪痹膠囊可明顯降低關(guān)節(jié)滑膜中的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)水平,有效控制滑膜關(guān)節(jié)發(fā)炎過(guò)程和滑膜內(nèi)新生血管形成,對(duì)RA 有良好療效［7］。本研究共選擇了62 例RA 患者為主要研究對(duì)象,進(jìn)行了尪痹膠囊聯(lián)合艾拉莫德治療RA 的研究,結(jié)果顯示,B組治療總有效率、不良反應(yīng)發(fā)生率及治療后TNF-α、IL-6、IL-17、Th17、Treg、Th17/Treg、關(guān)節(jié)疼痛數(shù)、關(guān)節(jié)腫脹數(shù)、晨僵時(shí)間、雙手握力、VAS 評(píng)分、C 反應(yīng)蛋白、血沉、類(lèi)風(fēng)濕因子、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體水平均優(yōu)于A組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),說(shuō)明同時(shí)服用尪痹膠囊和艾拉莫德效果顯著。炎性因子在RA 的產(chǎn)生和發(fā)展進(jìn)程中起著關(guān)鍵性作用。促炎因子的大量生成會(huì)引起RA 的急性發(fā)病,同時(shí)炎性反應(yīng)也發(fā)生了明顯增加,各種促炎因子經(jīng)由不同的信息傳遞途徑起到了促炎效果,從而使得RA 的慢性發(fā)炎不斷產(chǎn)生,從而引起骨新陳代謝出現(xiàn)異常［8］。TNF-α 是引起滑膜炎反復(fù)發(fā)生的重要因素?？茖W(xué)研究已證實(shí),TNF-α 水平越高RA 患者病情越加嚴(yán)重,通過(guò)該指標(biāo)的變化情況,能夠反映出RA 患者病情變化情況。IL-6 是炎性因子中較為常見(jiàn)的一種,它與很多細(xì)胞的生長(zhǎng)分化、免疫炎性反應(yīng)都有著直接的關(guān)系,隨著該因子濃度的升高,會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)造成更加嚴(yán)重的損傷［17,18］。IL-17 對(duì)RA 早期進(jìn)行性炎性反應(yīng)、晚期骨質(zhì)損傷都有重大的影響。免疫學(xué)紊亂在RA 形成、發(fā)病進(jìn)程中發(fā)揮著巨大的作用,Th17 極易導(dǎo)致炎性反應(yīng)進(jìn)一步加重、降低自身免疫能力,Treg 則可以對(duì)炎性反應(yīng)有效抑制,同時(shí)提升機(jī)體的自我免疫能力,避免引起自身免疫性病變,Th17、Treg間可以彼此抑制,從而達(dá)到了動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)［10］。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明,RA 患者的Th17、Treg 濃度和功能發(fā)生異常變化,與Th17、Treg 細(xì)胞間的免疫功能處于失衡狀態(tài),以及其致炎和抑炎細(xì)胞因子的異常,影響著RA的發(fā)生過(guò)程。本研究結(jié)果顯示治療后TNF-α、IL-6、IL-17、Treg、Th17 水平都得到了顯著的改善,充分證實(shí)尪痹膠囊聯(lián)艾拉莫德可以有效減少患者血清等炎性因子水平,從而增加Treg 水平,減少Th17 水平,研究顯示尪痹膠囊結(jié)合艾拉莫德還可抑制RA 患者的炎癥反應(yīng),從而調(diào)整患者免疫狀態(tài)。

綜上所述,尪痹膠囊聯(lián)合艾拉莫德治療RA 效果顯著,值得推廣。