陳奕辰 顧嬌嬌

原發(fā)性肝癌是臨床上最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,流行病學(xué)研究顯示,肝癌居全球惡性腫瘤死亡率第2 位。原發(fā)性肝癌是目前我國(guó)第4 位常見(jiàn)惡性腫瘤及第2 位致死病因腫瘤,嚴(yán)重威脅我國(guó)人民的生命和健康［1,2］。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞性癌(hepatocellular carcinoma,HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)和HCC-ICC 混合型3 種不同病理學(xué)類(lèi)型,三者在發(fā)病機(jī)制、生物學(xué)行為、組織學(xué)形態(tài)、治療方法以及預(yù)后等方面差異較大,其中HCC 占85%～90%［3］。大部分肝癌患者會(huì)合并肝硬化,肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率高達(dá)80%,而失代償期肝硬化患者基本100%存在營(yíng)養(yǎng)不良［4］。

1 病例資料

患者,男,66 歲,初中文化水平,心理狀況良好,家庭成員積極支持。身高154 cm,入院體重49 kg,患者因肝癌介入術(shù)后5 月,S5～8段肝癌切除術(shù)后1 月余,乏力、腹脹、雙下肢水腫1 周,于2020 年9 月7 日入住本院中醫(yī)科。診斷為肝癌綜合治療術(shù)后。既往有乙肝肝硬化、糖尿病、十二指腸潰瘍病史。予抗腫瘤、護(hù)肝利膽、抗感染、護(hù)胃、補(bǔ)充白蛋白、維持電解質(zhì)及對(duì)癥營(yíng)養(yǎng)支持治療。9 月29 日患者因腹脹癥狀逐漸加重,磁共振(MR)提示肝S5～8段肝癌切除術(shù)后改變,肝S2～3段子灶形成；胃鏡提示十二指腸球部穿孔,腹部平片提示考慮不完全性腸梗阻、雙側(cè)胸腔少量積液；B 超提示中-大量腹水轉(zhuǎn)入本科擬行進(jìn)一步手術(shù)治療。

轉(zhuǎn)科診斷：肝惡性腫瘤、十二指腸球部穿孔、不完全性腸梗阻,轉(zhuǎn)入時(shí)患者體溫(T)：36.7℃,脈搏(P)：88 次/min,呼吸頻率(R)：20 次/min,血壓(BP)：122/89 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),血氧飽和度(SpO2)：99%,體重：49 kg。神志清楚,對(duì)答切題,雙側(cè)瞳孔對(duì)光反射靈敏,直徑約：3 mm;肌張力正常,精神差,乏力；Morse 評(píng)分：20 分；自理能力評(píng)分：85 分；深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分：5 分；疼痛評(píng)分：1 分；尿量偏少；胃納差,腹部稍膨隆,訴腹脹,移動(dòng)性濁音(+),腹部軟,腸鳴音4 次/min,大便1 次/d；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS2002)評(píng)分4 分；英國(guó)皇家自由醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先工具(RFH-NPT)評(píng)分：7 分,為重度營(yíng)養(yǎng)不良。血紅蛋白57 g/L,血清前蛋白5 mg/L,白蛋白27.6 g/L,總蛋白54.6 g/L,血糖8.36 mmol/L,血鉀3.2 mmol/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)4.23×109/L,腹圍89 cm,臂圍24 cm,小腿圍38 cm,左手握力13.8 kg,皮褶厚度8 mm。

2 臨床分析

肝硬化患者普遍存在肝功能不全、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良和代謝異常。肝部分切除術(shù)不可避免地削弱了肝臟功能,會(huì)進(jìn)一步加重肝硬化的肝功能不全和蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良,造成碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和氨基酸代謝紊亂的進(jìn)一步加重,嚴(yán)重影響患者的臨床恢復(fù)。肝硬化時(shí),除了肌肉和脂肪儲(chǔ)備減少、機(jī)體免疫功能下降等常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)之外,還會(huì)出現(xiàn)碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)和能量代謝異常,導(dǎo)致血清蛋白如白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前白蛋白、凝血因子等合成障礙,嚴(yán)重影響機(jī)體的生理功能［5］。

營(yíng)養(yǎng)支持治療是指經(jīng)腸內(nèi)或腸外途徑為患者提供適宜的營(yíng)養(yǎng)素方法。其目的是使人體獲得營(yíng)養(yǎng)素保證新陳代謝正常進(jìn)行,增強(qiáng)抵抗疾病侵襲的能力從而改善患者的臨床結(jié)局,包括降低感染性并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時(shí)間等,使患者受益［6］。

臨床診斷為營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者應(yīng)給予營(yíng)養(yǎng)支持治療。肝硬化患者營(yíng)養(yǎng)不良主要為蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良,營(yíng)養(yǎng)支持治療的首要目標(biāo)是達(dá)到能量和蛋白質(zhì)的目標(biāo)攝入量［7］。

經(jīng)過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)會(huì)診后,認(rèn)為患者目前營(yíng)養(yǎng)狀況較差,無(wú)法耐受手術(shù)治療,應(yīng)給予術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持治療。許多研究結(jié)果也表明術(shù)前 7～20 d 營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)重度營(yíng)養(yǎng)不良患者臨床結(jié)局的改善尤為明顯,說(shuō)明營(yíng)養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)患者能從圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持中明顯獲益,也預(yù)示著對(duì)于有高度營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者,立即手術(shù)并非最佳選擇［8］。營(yíng)養(yǎng)支持治療遵循營(yíng)養(yǎng)不良的五階梯治療,由全腸外營(yíng)養(yǎng)(total parenteral nutrition,TPN)過(guò)渡到飲食+口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional supplements,ONS),此方案效果明顯改善了患者的一般情況,患者于轉(zhuǎn)入后第22 天再次評(píng)估,符合手術(shù)條件,于10 月22 日在靜吸復(fù)合麻醉下行超聲引導(dǎo)下肝腫瘤微波射頻消融術(shù)。術(shù)程順利,術(shù)后持續(xù)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng),抗感染、護(hù)肝以及康復(fù)運(yùn)動(dòng)等?；颊咝g(shù)后第6 天順利出院,并于出院后1 個(gè)月返院復(fù)查,營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)狀況改善,術(shù)后恢復(fù)情況良好。

3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

3.1轉(zhuǎn)入后營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 患者轉(zhuǎn)入時(shí)十二指腸球部穿孔、不完全性腸梗阻,立即予禁食及留置中心靜脈導(dǎo)管(CVC),予TPN。轉(zhuǎn)入時(shí)NRS2002 評(píng)分4 分、RFH-NPT評(píng)分7 分,倫敦皇家自由醫(yī)院整體評(píng)價(jià)量表(RFH-GA)評(píng)估為重度營(yíng)養(yǎng)不良。營(yíng)養(yǎng)治療7～20 d,營(yíng)養(yǎng)狀況改善后再行手術(shù)治療。實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：血紅蛋白57 g/L,血清前蛋白5 mg/L,白蛋白27.6 g/L,總蛋白54.6 g/L,中度貧血,低蛋白血癥,需要營(yíng)養(yǎng)支持治療。

3.2個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 因患者存在十二指腸球部穿孔、不完全性腸梗阻,根據(jù)患者病情并遵循營(yíng)養(yǎng)不良五階梯治療原則［9］,當(dāng)下一階梯不能滿(mǎn)足60%目標(biāo)能量需求3～5 d 時(shí),應(yīng)該選擇上一階梯：首先選擇TPN →部分腸外營(yíng)養(yǎng)(partial parenteral nutrition,PPN)→全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(total enteral nutrition,TEN)→ONS 加飲食教育→營(yíng)養(yǎng)教育加飲食,依次向下降階選擇。終末期肝病臨床營(yíng)養(yǎng)指南建議：營(yíng)養(yǎng)不良的肝硬化患者建議攝入30～35 kcal/(kg·d) 或 1.3 倍靜息能量消耗(REE),以滿(mǎn)足代謝需求［4］。蛋白質(zhì)的目標(biāo)需要量推薦:建議肝硬化患者攝入蛋白質(zhì) 1.2～1.5 g/(kg·d) 以維持氮平衡,降低肌肉減少發(fā)生率［10］。根據(jù)患者的實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整,理想的實(shí)際補(bǔ)充量應(yīng)達(dá)到目標(biāo)需要量的80%左右。營(yíng)養(yǎng)治療應(yīng)循序漸進(jìn),同時(shí)要密切監(jiān)測(cè)患者的電解質(zhì)及血糖水平,警惕再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。測(cè)得患者所需總熱量為1470～1715 kcal/d。患者于2020 年9 月29 日按醫(yī)囑禁食,并給予TPN 補(bǔ)充,總熱量為790 kcal/d,為患者每日能量目標(biāo)需要量的54%。當(dāng)腸道有功能,能安全使用時(shí),則進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。9 月30 日在內(nèi)鏡下留置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管及胃管,2020 年9 月30 日～10 月6 日予PEN+PPN 營(yíng)養(yǎng)干預(yù),總熱量為1290 kcal/d,能達(dá)到患者每日能量目標(biāo)需要量的88%。

腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療期間應(yīng)注意：CVC 的維護(hù)；每天監(jiān)測(cè)患者生命體征、24 h 出入量、定點(diǎn)血糖；每天監(jiān)測(cè)患者全身情況,觀察有無(wú)脫水、水腫；腸外營(yíng)養(yǎng)可引起多種嚴(yán)重的并發(fā)癥,包括肝膽系統(tǒng)并發(fā)癥,要注意觀察患者有無(wú)發(fā)熱、黃疸等情況。

2020 年10 月7～18 日予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,總熱量為1350 kcal/d,能達(dá)到患者每日能量目標(biāo)需要量的92%。

管飼期間應(yīng)注意：鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管的維護(hù),每4～6 小時(shí)用溫開(kāi)水≥30 ml 沖管；鼻飼時(shí),注意把握好6 個(gè)“度”：溫度、濃度、速度、清潔度、角度、舒適度；鼻空腸管輸注前確定喂養(yǎng)管位置是否恰當(dāng)：輸注前觀察管道在體外的標(biāo)記有無(wú)變化,判斷管道是否有移位。

2020 年10 月19 日行胃鏡檢查,提示十二指腸穿孔愈合良好,拔除鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管,指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食+ONS,少量多餐、循序漸進(jìn),總熱量由一開(kāi)始的960 kcal/d 增加到1200 kcal/d,能達(dá)到患者每日能量目標(biāo)需要量的65%～82%。

飲食+ONS 期間注意:指導(dǎo)患者及家屬正確調(diào)配腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充制劑的方法,并做好飲食日記的記錄,以方便主管醫(yī)生、主管護(hù)士計(jì)算前一天攝入的能量,及時(shí)觀察患者有無(wú)腹脹、腹瀉、腹痛等胃腸道不耐受情況并及時(shí)處理。

2020 年10 月22 日,患者的一般情況改善,符合手術(shù)條件,在靜吸復(fù)合麻醉下行超聲引導(dǎo)下行肝腫瘤微波射頻消融術(shù),術(shù)后安返病房。

術(shù)后第1 天指導(dǎo)患者流質(zhì)飲食+ONS,少量多餐、循序漸進(jìn),由流質(zhì)飲食慢慢過(guò)渡到普通飲食,總熱量850～1750 kcal/d,能達(dá)到患者每日能量目標(biāo)需要量的58%～100%。

3.3效果評(píng)價(jià) 通過(guò)對(duì)患者的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持,患者胃腸功能恢復(fù),腹部傷口愈合良好,無(wú)感染、腹脹等不適,B 超顯示胸腹水減少,各營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)較干預(yù)前改善。見(jiàn)表1,表2。

表1 干預(yù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比

表2 干預(yù)前后人體測(cè)量對(duì)比

4 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)

營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)息息相關(guān),除了要注意患者的營(yíng)養(yǎng)情況之外,還應(yīng)指導(dǎo)患者運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)能釋放生理壓力,使器官組織產(chǎn)生適應(yīng)性反應(yīng),提高承受手術(shù)所帶來(lái)的壓力的能力。術(shù)后早期下床活動(dòng)還可促進(jìn)胃腸道蠕動(dòng),防止腸粘連。

5 心理護(hù)理

由于正處疫情期間,患者除了一位陪護(hù)人員,其他家屬不能到醫(yī)院探視。鼓勵(lì)家屬多與患者微信視頻進(jìn)行情感溝通,給予情感支持。鼓勵(lì)患者積極面對(duì)疾病,提高患者治療依從性,積極配合治療。

6 小結(jié)

飲食日記——四位一體,讓患者及家屬參與到營(yíng)養(yǎng)支持中?；颊哂?020 年10 月28 日出院,注重全程營(yíng)養(yǎng)理念的實(shí)施,出院后通過(guò)小程序定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)隨訪,及時(shí)了解患者飲食現(xiàn)狀及營(yíng)養(yǎng)狀況,并進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。除了營(yíng)養(yǎng)支持治療,積極心理輔導(dǎo)和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)同樣重要,對(duì)減輕圍手術(shù)期應(yīng)激、加速術(shù)后康復(fù)具有重大意義。通過(guò)口頭、書(shū)面、多媒體多形式與患者及家屬溝通和宣教,能促進(jìn)患者術(shù)后早期進(jìn)食和早期活動(dòng),幫助患者術(shù)后康復(fù)。對(duì)肝癌圍手術(shù)期患者進(jìn)行合理的、個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)支持療法,可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況和手術(shù)耐受能力,提高各項(xiàng)治療護(hù)理工作的效果,加速患者康復(fù)。