張 輝，王朝暉

(大連市中心醫(yī)院 消化內(nèi)科，遼寧 大連116033)

醫(yī)護(hù)人員高度緊張及生命相托的工作性質(zhì)，給其帶來(lái)不同程度的職業(yè)損傷和工作相關(guān)疾病[1]，長(zhǎng)期值夜班導(dǎo)致的睡眠剝奪和生物鐘紊亂會(huì)嚴(yán)重影響消化、循環(huán)、內(nèi)分泌、神經(jīng)及免疫等多個(gè)系統(tǒng)的功能[2]。流行病學(xué)證據(jù)顯示，長(zhǎng)期夜班輪換會(huì)導(dǎo)致功能性的胃腸功能紊亂和腸易激綜合征，同時(shí)也是胃十二指腸潰瘍[3]和食管反流病[4]的危險(xiǎn)因素之一。除此之外，壓力也可以誘導(dǎo)胃炎的發(fā)生[5]，而氣郁體質(zhì)的個(gè)體具有較高的胃炎易感性[6]。因此，本研究擬開(kāi)展以人群前瞻性隨訪研究為基礎(chǔ)，采用巢式病例對(duì)照研究的方法，旨在探討壓力、氣郁和性別與夜班醫(yī)護(hù)人員胃炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度的關(guān)聯(lián)，為醫(yī)院管理決策的制定和醫(yī)護(hù)人員的健康評(píng)估提供參考數(shù)據(jù)，更在于喚起醫(yī)護(hù)人員自我保健的預(yù)防意識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

于2016年11月至2019年12月，選取遼寧省2所高等醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)學(xué)校新入職867名人員為研究對(duì)象(將在附屬醫(yī)院或?qū)W校工作)。經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并獲得被調(diào)查者知情同意允許后，我們收集841名新入職人員的體檢資料和胃鏡檢查報(bào)告，并完整填報(bào)問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡26-30歲，無(wú)消化不良、高血壓、糖尿病、甲亢或甲減、貧血，自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：已確診患有胃炎者、腹部手術(shù)史或內(nèi)鏡治療者和服用非甾體抗炎藥者。經(jīng)以上排除，共納入820人參加這項(xiàng)前瞻性隨訪研究，但在此后的3年隨訪(每年一次體檢加問(wèn)卷調(diào)查)中，有107人陸續(xù)退出本研究，共613人完成本項(xiàng)目。

1.2 研究方法

本研究采用巢式病例對(duì)照研究的方法，由于要評(píng)價(jià)交互作用，所以沒(méi)有進(jìn)行樣本量估計(jì)。所有研究對(duì)象從入職體檢開(kāi)始至隨后3年，每年1-3月進(jìn)行體檢和相應(yīng)的問(wèn)卷調(diào)查，體檢包括身高、體重、C13呼氣試驗(yàn)和內(nèi)鏡檢查，調(diào)查問(wèn)卷包括面對(duì)面調(diào)查問(wèn)卷，自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史、不良飲食習(xí)慣史、胃癌家族史、身體鍛煉情況和壓力事件暴露史等一般基線特征，以上指標(biāo)均經(jīng)預(yù)調(diào)查和專(zhuān)家評(píng)審后確定。問(wèn)卷調(diào)查信度檢驗(yàn)顯示，問(wèn)卷重測(cè)信度為0.958，分半信度為0.932，提示該問(wèn)卷信度良好。

1.3 變量和協(xié)變量的定義

1.3.1胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn) 由專(zhuān)業(yè)技師操作內(nèi)鏡(Olympus Optical Co,Tokyo,Japan)行胃鏡檢查，胃炎分為淺表性胃炎及萎縮性胃炎。內(nèi)鏡下病理改變分為：糜爛、紅斑和其他(淋巴濾泡、出血性和化生)。主訴包括：吞咽困難、反酸、惡心或嘔吐、消化不良及胃灼熱?？紤]到疾病發(fā)生發(fā)展的時(shí)效性，我們將淺表性胃炎、萎縮性胃炎；內(nèi)鏡下病理改變(糜爛、紅斑)癥狀出現(xiàn)的時(shí)間段分為：①無(wú)癥狀；②第1年出現(xiàn)；③第2年出現(xiàn)；④第3年出現(xiàn)。內(nèi)鏡下其他病理改變(淋巴濾泡、出血性和化生)的時(shí)間段分為：①無(wú)癥狀；②0-3年內(nèi)出現(xiàn)。幽門(mén)螺桿菌通過(guò)C13 呼氣實(shí)驗(yàn)檢測(cè)。

1.3.2值夜班 每周至少值1次夜班，值班期間睡眠時(shí)間少于1 h。

1.3.3體質(zhì)診斷 《中醫(yī)體質(zhì)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)》(ZZYXH/T157-2005)，在體檢內(nèi)科診斷時(shí)，由中醫(yī)師通過(guò)望、聞、問(wèn)的方法對(duì)氣郁或平衡型體質(zhì)進(jìn)行診斷。

1.3.4壓力事件 包括在近3年內(nèi)①家庭壓力事件：離婚、流產(chǎn)、兒女患先天疾病，近親(父母、兄弟姐妹)之一出現(xiàn)重病或離世；②工作壓力事件：醫(yī)療事故、同事矛盾、未提職稱(chēng)等。

1.3.5協(xié)變量 性別、BMI、吸煙量、飲食習(xí)慣(高鹽、高脂飲食)、飲酒量、身體鍛煉情況、家族史。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用EpiData 4.0錄入問(wèn)卷，應(yīng)用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)清理及數(shù)據(jù)分析，多樣本均數(shù)間多重比較采用LSD-t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)變量校正后，采用多分類(lèi)logistic回歸分析值夜班與淺表性胃炎、萎縮性胃炎、內(nèi)鏡下病理改變(糜爛、紅斑)以及其他病理改變(淋巴濾泡、出血性和化生)的相關(guān)性。采用DAGitty version 2.2選擇合適協(xié)變量納入本模型，每個(gè)協(xié)變量之間的關(guān)系是根據(jù)文獻(xiàn)確定，由此，本研究采用最小充分調(diào)整變量集來(lái)分析值夜班對(duì)胃炎發(fā)病的直接影響。如果協(xié)變量與胃炎風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān)(P<0.05)，或調(diào)整后的比值比(aOR)變化超過(guò)10%，則選擇協(xié)變量進(jìn)入模型分析。采用多重交互作用(α=0.2)篩選氣郁、壓力和性別與胃炎發(fā)生和病理改變可能存在的調(diào)節(jié)作用。

2 結(jié)果

2.1 納入者與未納入者的基線特征

本研究共計(jì)收集841名新入職人員的體檢和臨床診斷資料(表1)，其中15.2%的人員(n=128)因排除標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人意愿未被納入本研究。與未納入者相比較，納入者有明顯的胃癌家族史，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01)；而在其他樣本基本特征方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 醫(yī)護(hù)人員納入者和未納入者的基線特征

2.2 值夜班與非值夜班醫(yī)護(hù)人員入職后第1年的基線資料分析

本研究中醫(yī)護(hù)人員納入者中符合1.3.2值班定義的個(gè)體包括316例，通過(guò)與非值夜班者的入職后第1年基線資料進(jìn)行比較，結(jié)果顯示：新入職醫(yī)護(hù)人員在入職1年后，值夜班者當(dāng)中男性構(gòu)成比較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002)；而在其他樣本基本特征方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表2 醫(yī)護(hù)人員納入者入職后第1年體檢特征

2.3 醫(yī)護(hù)人員值夜班與胃炎分型和病理學(xué)改變的關(guān)聯(lián)性分析

醫(yī)護(hù)人員值夜班與胃炎分型的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示(表1)：值夜班與隨訪第1年出現(xiàn)淺表性胃炎顯著相關(guān)，值夜班的醫(yī)護(hù)群體在第1年患淺表性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)值為1.2(aOR=1.20；95% CI：1.04-1.52，P=0.015)；值夜班并不能增加隨訪2年以后患淺表性胃炎和隨訪1年以上患萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)護(hù)人員值夜班與胃炎的病理學(xué)改變關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果顯示(表2)：值夜班與隨訪3年內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)鏡下其他病理改變(淋巴濾泡、出血性和化生)顯著相關(guān)(aOR = 1.24；95% CI：1.02，1.48)，而與內(nèi)鏡下出現(xiàn)糜爛和紅斑病理改變則無(wú)明顯相關(guān)性(表3，表4)。

表3 醫(yī)護(hù)人員值夜班與胃炎發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性

表4 醫(yī)護(hù)人員值夜班與胃炎病理改變的相關(guān)性

2.4 壓力、氣郁及性別與值夜班醫(yī)護(hù)人員胃炎分型和病理改變的關(guān)聯(lián)分析

如表5及表6所示，通過(guò)對(duì)壓力、氣郁和性別因素三個(gè)變量進(jìn)行分別分層后，分析上述三個(gè)變量與值夜班醫(yī)護(hù)人員患胃炎的分型和病理改變之間的關(guān)聯(lián)性和交互作用，研究結(jié)果顯示，有壓力者(工作和生活)者與無(wú)壓力者相比，夜班增加醫(yī)護(hù)人員患淺表性胃炎的危險(xiǎn)性，最高危險(xiǎn)性出在值夜班第1年期間(aOR=1.70；95% CI：1.41-2.00)且調(diào)節(jié)作用顯著(P=0.02)；氣郁體質(zhì)者與正常體質(zhì)者相比，夜班不僅增加醫(yī)護(hù)人員在隨訪第1年患淺表性胃炎的危險(xiǎn)性，也同時(shí)增加隨訪3年患萎縮性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)；男性與女性相比，增加患胃炎危險(xiǎn)性也有同樣趨勢(shì)。此外，伴有氣郁體質(zhì)、壓力事件的男性值夜班醫(yī)護(hù)人員在隨訪第3年出現(xiàn)糜爛性、紅斑性和其他病理改變的風(fēng)險(xiǎn)值均顯著升高。

表5 氣郁、壓力、性別調(diào)節(jié)作用下，值夜班與胃炎分型的相關(guān)性

表6 氣郁、壓力、性別調(diào)節(jié)作用下，值夜班與胃炎病理改變的相關(guān)性

3 討論

本研究采用巢式病例對(duì)照研究，探討氣郁、壓力和性別與值夜班醫(yī)護(hù)人員胃炎發(fā)病的關(guān)聯(lián)性，本研究結(jié)果表明，值夜班可以導(dǎo)致醫(yī)護(hù)人員在職業(yè)生涯早期患淺表性胃炎的風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)，工作和生活的壓力事件、氣郁體質(zhì)和男性均可增加值夜班引起的醫(yī)護(hù)人員患胃炎的危險(xiǎn)性。以往的單因素研究證明，來(lái)自應(yīng)激性壓力事件、氣郁體質(zhì)和男性均是患胃炎的危險(xiǎn)因素[7-9]。因此，本研究根據(jù)預(yù)試驗(yàn)當(dāng)中的單變量分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素變量，并結(jié)合以往文獻(xiàn)，將篩選出的主要影響因素變量放入模型進(jìn)行擬合，并在此之上增加潛在的調(diào)節(jié)作用變量，然后觀察潛在因素對(duì)主要因素的影響，進(jìn)而考慮上述因素間的交互作用。

以往研究證實(shí)，夜班頻繁、睡眠不足、工作滿意度低和不良生活方式是醫(yī)護(hù)人員過(guò)勞的高危影響因素[10]，尤其是長(zhǎng)期熬夜引起的慢性應(yīng)激是胃腸消化功能的危險(xiǎn)因素之一[11]。因此，本研究特別關(guān)注醫(yī)護(hù)人員這一群體，主要原因在于醫(yī)療工作的高度責(zé)任性，以及醫(yī)患關(guān)系造成的醫(yī)護(hù)人員高度緊張狀態(tài)與超負(fù)荷狀態(tài)，都使得夜班對(duì)人體健康帶來(lái)不同程度損傷。另外，我們前期調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院醫(yī)護(hù)人員體檢報(bào)告異常狀態(tài)越來(lái)越年輕化，所以要關(guān)注新入職人員，年齡限制在26-30歲，減少混雜因素影響，并通過(guò)人群前瞻性研究，分析隨訪的患不同類(lèi)型胃炎的狀況，納入巢式病例對(duì)照研究，而納入者的近親有一人或以上有胃癌史的患病率要明顯高于與未納入者，可能是因?yàn)橛屑易迨返氖苎吒P(guān)注自己消化系統(tǒng)功能變化與狀態(tài)。而納入后，將值夜班組與非值夜班組相比，納入的自變量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，反映本研究對(duì)可能的混雜因素配比均衡。另外，本研究通過(guò)內(nèi)鏡診斷胃炎，相對(duì)于問(wèn)卷調(diào)查判定因變量的方式，更具效能。

本研究仍存在局限性，主要是研究樣本量有限，可能導(dǎo)致在分析交互作用時(shí)的能力不足，特別是在以上列舉的調(diào)節(jié)作用下，夜班增加淺表性胃炎危險(xiǎn)性集中在隨訪1年內(nèi)，可能是隨著時(shí)間的推移，有些人可能會(huì)適應(yīng)，使他們的身體正?；赃m應(yīng)新的作息表。但夜班增加患萎縮性胃炎及內(nèi)鏡下病理 改變(糜爛、紅斑、淋巴濾泡和出血、化生)集中在隨訪第3年，可見(jiàn)，長(zhǎng)期的壓力應(yīng)激、氣郁和夜班的交互作用下可能會(huì)促進(jìn)胃炎發(fā)生發(fā)展。因此我們需要進(jìn)一步的研究，來(lái)確定長(zhǎng)時(shí)間夜班工作對(duì)消化系統(tǒng)消極影響及交互作用。

綜上所述，本研究通過(guò)對(duì)613名醫(yī)護(hù)工作者的巢式病例對(duì)照研究，證實(shí)夜班可增加醫(yī)護(hù)人員患胃炎的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)，壓力、氣郁體質(zhì)和男性群體會(huì)增加夜班醫(yī)護(hù)人員胃炎的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，本研究從流行病學(xué)調(diào)查的角度揭示醫(yī)護(hù)人員患胃炎的危險(xiǎn)因，有利于對(duì)醫(yī)護(hù)人員的健康評(píng)估、職業(yè)性疾病的預(yù)防和醫(yī)院相關(guān)管理制度的制定提供參考依據(jù)。