陳世勇　楊發(fā)俊　鐘楚玉　陳銳沛　袁楚明

【摘要】? 目的? 探討內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)（ERBD）治療難治性膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻的應用價值。方法? 選擇2020年1月- 2022年12月揭陽市人民醫(yī)院收治的78例難治性膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻且行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）的患者為研究對象，將其中采用內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)的42例患者作為支架組，按照組間基線資料匹配的原則，選擇采取膽總管常規(guī)ERCP術(shù)取石的36例患者為常規(guī)組（對照組）。比較兩組患者取石成功率及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果? 支架組患者取石成功41例（97.62%），常規(guī)組患者取石成功29例（80.56%），兩組取石成功率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.76%、36.11%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論? 相比常規(guī)取石，ERCP+膽總管取石術(shù)取石成功率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，對難治性膽總管結(jié)石患者，早期行內(nèi)鏡下膽管內(nèi)引流術(shù)改善病情后再擇期取石治療，是一種安全且有效的治療方法。

【關(guān)鍵詞】? 膽總管結(jié)石；并發(fā)癥；膽管阻塞；內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)

中圖分類號? R657.42? ? 文獻標識碼? A? ? 文章編號? 1671-0223（2023）05--02

目前，內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）已普遍應用于膽總管結(jié)石的治療，但對患有重要臟器功能減弱、冠心病、糖尿病和高血壓等多種基礎(chǔ)疾病的巨大或多發(fā)膽總管結(jié)石的老年患者，不適宜應用氣管插管全麻、靜脈麻醉輔助下治療，直接一次性取石操作時間長，十二指腸乳頭擴張程度大，術(shù)中可能需要反復碎石，術(shù)中、術(shù)后容易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥[1]。內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)（endo-scopic retrograde biliary drainage，ERBD）是目前治療膽總管結(jié)石伴梗阻的一種常用方法，首次放置膽總管塑料支架操作相對簡單、省時，患者多數(shù)能耐受，術(shù)中不進行十二指腸乳頭大切開及球囊擴張，術(shù)后發(fā)生嚴重并發(fā)癥較少，再次取石相對方便。因此，對高齡膽總管結(jié)石患者，內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)創(chuàng)傷小，并且治療安全、有效[2]。本研究對難治性膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻患者應用內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)的治療效果進行分析，結(jié)果報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

以2020年1月-2022年12月揭陽市人民醫(yī)院收治的78例難治性膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻且行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（ERCP）患者為研究對象，膽總管單發(fā)結(jié)石25例，多發(fā)結(jié)石53例。將其中采用內(nèi)鏡下膽道塑料支架置入術(shù)的42例患者作為支架組，按照組間基線資料匹配的原則，采取膽總管常規(guī)ERCP術(shù)取石的36例患者為常規(guī)組（對照組）。兩組患者在ERCP前均有不同程度上腹部疼痛、黃疸，所有患者均經(jīng)B超、CT/MRCP確診為膽總管結(jié)石伴梗阻。排除標準：嚴重的心肺或腎功能不全患者；急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作（除外膽源性）；碘造影劑過敏者。支架組男24例，女18例；年齡48～74歲，平均60.60±7.31歲；病程7d～15年。常規(guī)組男22例，女14例；年齡48～74歲，平均61.00±7.32歲；病程7d～17年。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 治療方法

1.2.1? 常規(guī)組? 將十二指腸鏡插至十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，由活檢管道內(nèi)插入造影導管至乳頭開口部，注入造影劑后行X線攝片，確定結(jié)石位置，并使用取石網(wǎng)籃或取石球囊進行膽管取石。術(shù)后常規(guī)禁食水24h，并予補液、營養(yǎng)支持、酌情使用抗生素。并發(fā)急性胰腺炎者給予生長抑素及抑酸等治療，行常規(guī)ERCP術(shù)后護理。

1.2.2? 支架組? 術(shù)前對患者全身狀況及局部情況進行全面了解，綜合評定。治療方法根據(jù)患者一般狀況、患者及其家屬的意愿而定。對一般狀況差（KPS評分≤60分），或伴基礎(chǔ)疾病、嚴重感染、高齡等無法耐受外科手術(shù)和內(nèi)鏡下長時間操作，以及ERCP+常規(guī)取石困難的患者，建議行常規(guī)ERCP+ERBD支架置入術(shù)。行常規(guī)ERCP，了解膽道病變性質(zhì)、部位、范圍等，經(jīng)造影導管插入導絲，超過梗阻段，進入所需引流的膽管中，沿著導絲置入美國Wilson-Cook公司的圣誕樹支架，直徑8.5 Fr，根據(jù)結(jié)石位置選擇支架長度，以先端越過結(jié)石上方但不進入肝內(nèi)膽管，下端位于十二指腸乳頭外為準。術(shù)后常規(guī)禁食水24h，并予補液、營養(yǎng)支持、酌情使用抗生素。并發(fā)急性胰腺炎者給予生長抑素及制酸等治療，行常規(guī)ERCP術(shù)后護理。

1.3? 觀察指標

記錄兩組患者的取石成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并發(fā)癥包括高淀粉酶血癥、膽管感染、消化道出血。

1.4? 數(shù)據(jù)分析方法

應用統(tǒng)計軟件包SPSS 25.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料如符合正態(tài)分布則采用“±s”表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗；計數(shù)資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組取石成功率比較

常規(guī)組患者取石成功29例（80.6%），支架組取石成功41例（97.6%），支架組取石成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

支架組并發(fā)癥發(fā)生率為4.76%，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率為36.1%，常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于支架組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

3? 討論

ERCP+膽總管取石術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快、住院時間短、費用低等優(yōu)點，近年來發(fā)展迅速，是目前治療膽總管結(jié)石伴梗阻的一種常用方法，結(jié)石過大是常見的取石失敗原因，且早期并發(fā)癥發(fā)生率高[3]。有研究表明，膽總管巨大結(jié)石或難取性結(jié)石經(jīng)內(nèi)鏡下留置膽道支架后，不但能緩解結(jié)石引起的膽道梗阻及膽管炎癥狀，而且具有碎石、消石的功效[4]。也有報道表明，放置塑料支架可用于取石失敗患者的姑息治療[5]。

本研究顯示，相比常規(guī)取石，ERCP+膽總管取石術(shù)取石成功率更高，且并發(fā)癥發(fā)生率更低。塑料支架治療膽總管結(jié)石的主要作用：①通過支架的引流作用，可解除結(jié)石引起的膽道梗阻，達到減壓退黃的效果，有并發(fā)膽道感染者可引流消除感染；②通過呼吸或腸蠕動等運動作用使支架擺動，對結(jié)石進行摩擦、不斷敲打，使結(jié)石逐漸變小或碎裂易于取出。對于難治性膽總管結(jié)石并發(fā)梗阻的情況，采取早期ERBD塑料支架膽總管置入先行引流退黃后再取石的治療方法，有如下優(yōu)點：①手術(shù)患者痛苦小，操作時間短，尤其適合高齡、合并臟器功能不全而不宜單次長時間內(nèi)鏡操作或外科手術(shù)的患者；②早期療效顯著，支架組早期并發(fā)癥明顯低于常規(guī)取石組，對于高齡、心肺功能不全、無法耐受外科手術(shù)或長時間內(nèi)鏡下操作的患者優(yōu)勢更為明顯；③如沒有碎石條件，留置膽管支架是一種安全、可取的治療措施，對高危不宜再次介入或外科手術(shù)的患者，留置支架可作為長期保守治療的方法。

綜上所述，對于難治性膽總管結(jié)石，特別是膽總管大結(jié)石ERCP+常規(guī)取石困難的患者，進行ERBD改善病情后，擇期再行取石治療是一種安全且有效的治療方法。

4? 參考文獻

[1] 李景澤，唐慶賀，莊惠人，等.ERBD治療老年膽總管結(jié)石的臨床價值[J].肝膽外科雜志，2017，25（1）：50-52.

[2] Barz M， Gerhardt J， Bette S，et al. Prognostic value of tumour volume in patients with a poor Karnofsky performance status scale-a bicentric retrospective study[J]. BMC Neurol，2021，21（1）：446.

[3] 朱江源，葛賢秀，王飛，等.內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)用于老年膽總管結(jié)石效果及術(shù)后并發(fā)癥的危險因素分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2021，27（2）：61-66.

[4] Han SH，Kim JS，Hwang JW，et al. Preoperative endoscopic retrograde biliary drainage increases postoperative complications after pancreaticoduodenectomy compared to endoscopic nasobiliary drainage[J].Gland Surg，2021，10（5）：1669-1676.

[5] Jang DK，Kim J， Yoon SB，et al. Palliative endoscopic retrograde biliary drainage for malignant biliary obstruction in Korea： A nationwide assessment[J].Saudi J Gastroenterol，2021，27（3）：173-177.

[2022-11-27收稿]