張新榮，徐國梅，袁姣姣，梁 娜，陸東亞

1 北京中醫(yī)藥大學，北京 100029； 2 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，北京 100029

痤瘡是一種毛囊口角化過度與皮脂腺過度分泌導致的毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥，發(fā)病因素包括遺傳、皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管異常角化、痤瘡丙酸桿菌感染、炎癥反應、延遲型免疫反應、外部因素等［1-2］，發(fā)病機制復雜，目前GATA6 蛋白、絲裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）通路/腺苷酸活化蛋白激酶途徑和核轉錄因子κB（nuclear transcription factor-κB，NF-κB）、磷酸肌醇3激酶（phosphatidyl inositol 3-kinase，PI3K）/蛋白激酶B（protein kinase B，PKB）、TGF-β/Smad 通路、炎癥因子途徑參與了痤瘡的發(fā)病機制［3-4］。對于重度痤瘡，目前尚無完全治愈手段，對痤瘡的治療主要以局部外用維A 酸類藥物、抗生素及全身使用抗生素、激素等為主［5］，但副反應多，復發(fā)率高，給患者帶來了嚴重心理壓力。因此尋找安全有效的中藥及提取物治療方法已成為當前痤瘡研究的熱點，但其作用機制尚不清楚。現(xiàn)以中藥及提取物治療痤瘡的作用靶點為主進行探討，為中醫(yī)治療痤瘡及新藥研發(fā)提供依據。

1 痤瘡發(fā)病機制

目前痤瘡的發(fā)病機制與四大因素有關，分別是皮脂分泌過多、毛囊皮脂腺導管異常角化、皮脂腺濾泡中痤瘡丙酸桿菌定植和炎癥反應。痤瘡丙酸桿菌（P.acnes）是毛囊皮脂腺內數量最多的微生物［6］，痤瘡的發(fā)生大多與P.acnes誘導的炎癥反應有關。目前的研究熱點領域有GATA6 蛋白、MAPK/NF-κB、PI3K/AKT、轉化生長因子β（transforming growth factor-β，TGF-β）/Smad 信號通路及炎癥因子等。PETRIDIS 等［7］通過鑒定15 個基因位點遺傳變異，描述了嚴重痤瘡的遺傳易感性，表明痤瘡易感性可能通過毛囊皮脂腺結構改變介導。尋常型痤瘡患者TNF-A-308G/A基因多態(tài)性中等位基因A的頻率分布較高，可能導致了腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor α，TNF-α）轉錄活性增強，繼而增加了痤瘡發(fā)生率，說明等位基因的存在加大了尋常痤瘡風險［8］。研究還表明TNFA-308 G/A態(tài)性可能在土耳其患者痤瘡易感性中起關鍵作用［9］。相關文獻［10-11］顯示，痤瘡患者血液中胰島素樣生長因子-1（insulin-like growth factor-1，IGF-1）水平升高，通過NF-κB信號傳導通路轉導了IGF-1信號，導致培養(yǎng)的皮脂細胞中炎癥生物標志物增加，而IGF-1 通過PI3K 增加的SREBP 介導皮脂細胞中脂肪生成。痤瘡的發(fā)生還與Wnt/β-連環(huán)蛋白信號通路有關［12］，Wnt/β-連環(huán)蛋白信號的激活通過調節(jié)表皮干細胞增殖、角質形成細胞分化和遷移以及毛囊再生來促進皮膚愈合。有報道稱［13］食用脫脂牛奶可能會增加粉刺形成，國外學者ADEBAMOWO 等［14］研究顯示脫脂奶的攝入量與尋常型痤瘡呈正相關。

2 中藥及提取物治療痤瘡的作用靶點

近年來，中藥及提取物治療痤瘡顯示出良好前景，并且對作用靶點及機制的研究已有一定進展，現(xiàn)結合近10 年研究文獻，從信號通路及炎癥因子角度將其歸納如下。

2.1 GATA6蛋白GATA6是GATA轉錄因子家族成員之一，具有高度保守的鋅指結構，能識別GATA序列并與之結合，在組織發(fā)育中起關鍵調節(jié)作用［15］，并與細胞增殖及凋亡有密切關系。GATA6蛋白在皮膚上層毛囊皮脂腺單位中表達［16］，一方面通過促進TGF-β信號傳導限制濾泡間表皮角質形成細胞分化和增殖，預防粉刺形成［17］；另一方面通過誘導抗炎分子［白細胞介素10（interleukin-10，IL-10）和細胞程序死亡配體1（programmed cell deathligand 1，PD-L1）］，并下調IL-8和IL-17細胞因子表達來調節(jié)皮脂細胞免疫功能；GATA6 還誘導低水平的促炎分子［IL-6、TLR2、TLR4 和干擾素γ（interferonγ，IFN-γ）］調節(jié)免疫菌毛單位和抗微生物反應；GATA6 又可觸發(fā)導管和皮脂腺分化和限制，同時阻止細胞增殖和脂質生成，從而預防脂溢性皮脂過多。目前未找到中藥及提取物以GATA6 蛋白為靶點治療痤瘡的文獻。國內外研究GATA6 蛋白治療痤瘡的機制結果表明，GATA6 蛋白可作為今后中藥及提取物治療痤瘡的新靶標。

2.2 MAPK/NF-κB 信號通路MAPK 是廣泛存于哺乳動物內的一類絲/蘇氨酸蛋白激酶，由細胞外信號刺激激活，并參與介導細胞生長、發(fā)育、分裂、分化、氧化應激和凋亡等多種生理及病理過程［18］。p38MAPK 是通過非磷酸化轉化為磷酸化狀態(tài)，進而促進下游底物磷酸化來實現(xiàn)信號傳遞，在MAPK家族中扮演重要角色，通常由細胞應激和促炎細胞因子激活，其激活能促進單核巨噬細胞產生IL-1α、IL-6、IL-8 等炎性因子，在炎癥反應中起關鍵作用［19-20］。NF-κB是一個轉錄因子蛋白家族，是免疫系統(tǒng)中誘導轉錄的關鍵介質，通過刺激因子活化介導免疫和炎癥基因表達和調控［21］，在與增殖、細胞死亡、發(fā)育及先天和適應性免疫反應相關的多種細胞過程中起關鍵作用。顧煒等［22］選用痤瘡合劑（夏枯草、枇杷葉、地黃、牡丹皮、黃連、桑白皮、連翹、金銀花、黃芩、牛蒡子、川芎、防風、牡蠣、蟬蛻、北沙參、葛根、香附）研究兔耳痤瘡模型MAPK 相關信號通路作用機制，結果顯示，痤瘡合劑能減低TNFR1、TNF-α、IL-8、IL-6蛋白表達，下調ERK、NF-κB、P38MAPK 蛋白表達，推測痤瘡合劑可通過降低炎癥細胞因子干預ERK、P38MAPK、NF-κB通路，從而干預痤瘡發(fā)展過程。王海琦等［23］選用月見草種子提取物月見草油治療兔耳痤瘡模型對p38 MAPK、NF-κB 信號通路調節(jié)作用，結果顯示，月見草油能降低p38 MAPK、NF-κB蛋白表達及IL-6、IL-1α炎癥因子水平。由此可知月見草油能減少兔耳毛囊脂質栓塞，減輕其擴張并抑制皮脂腺導管上皮增生，減少炎癥細胞浸潤，同時還能調節(jié)p38 MAPK、NF-κB 信號通路進而影響IL-6、IL-1α水平，最終減輕炎癥反應達到治療痤瘡的目的。朱筱婧［24］選用黃芩水提物研究痤瘡炎癥的抑制作用，結果顯示，漢黃芩素抑制炎癥因子IL-1β和IL-8 表達與分泌，通過MAPK 和NF-κB 信號通路抑制P.acnes 誘導的炎癥反應，進而抑制下游炎癥因子轉錄與表達，推測漢黃芩素可能通過抑制MAPK和NF-κB 信號通路進而抑制炎癥因子（IL-1β和IL-8）的轉錄與表達，可用于抗痤瘡添加劑中。郭苗苗［25］研究五味子提取物五味子總素治療痤瘡相關炎癥模型機制，結果顯示，在下游MAPK 途徑中，五味子甲素可下調ERK和JNK蛋白磷酸化，五味子乙素可下調ERK和p38蛋白磷酸化，五味子丙素可同時下調ERK、JNK、p38蛋白磷酸化；在NF-κB途徑中，五味子總素主要活性成分都可抑制NF-κB核質轉移。提示五味子總素通過對TLR2 介導的MAPK/NF-κB 炎癥信號通路的調控來減弱由P.acnes 誘導的炎癥反應。表明五味子總素可以作為抗炎祛痘產品中的添加劑。

3 PI3K/Akt信號通路

PI3K 是一種蛋白質家族成員，具有絲氨酸/蘇氨酸激酶、磷脂酰肌醇激酶活性［26］，參與并控制免疫細胞發(fā)育、分化等許多重要功能。AKT 亦稱PKB，是PI3K 下游主要效應物［27］，具有絲氨酸/蘇氨酸特異性蛋白激酶活性，可通過下游多種途徑對靶蛋白進行磷酸化而發(fā)揮抗凋亡作用。研究發(fā)現(xiàn)［28］，PI3K/Akt 信號通路是蛋白質合成的重要信號轉導通路，PI3K一旦被激活，可將Akt磷酸化為p-Akt，而p-Akt 可啟動下游級聯(lián)反應，進一步磷酸化Bad、Caspase-3 等對抗細胞凋亡，在免疫系統(tǒng)細胞中發(fā)揮重要功能。蔡琳琳等［29］選用濕毒膏［青黛、黃柏、（煅）石膏、（煅）爐甘石，凡士林］治療表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）所致痤瘡樣皮疹，結果顯示，其作用靶點有EGFR、EGF、PIK3CA等，通過ERBB2信號通路、Akt 信號正向調控、PIK3CA 信號、NIK/NF-kappaB信號調控等通路發(fā)揮治療作用。陳湘君等［30］基于網絡分析法選用白芷治療痤瘡的可能作用機制，結果顯示，從白芷中篩選出活性成分20 個，作用于55 個靶標，主要通過調控PI3K/Akt、NF-κB、MAPK、成纖維細胞生長因子受體2（fibroblast growth factor recptor 2，F(xiàn)GFR2）等信號通路發(fā)揮治療痤瘡的作用。體現(xiàn)了白芷治療痤瘡多靶點、多途徑的特點。朱婷婷［31］選用中藥重樓提取物重樓皂苷Ⅰ（polyphllin I，PPI）抑制P.acnes刺激的角質形成細胞TLR2-p38MAPK-NF-κB 信號通路介導的炎癥反應機制，結果顯示，PPI 可抑制P.acnes 誘導的HaCaT 角質形成細胞炎癥因子（IL-1β和IL-8）分泌、TLR2 表達和角質形成細胞異常角化、MAPK/NF-κB 信號通路活化，抑制IL-8分泌水平。提示PPI通過MAPK/NF-κB信號通路抑制與痤瘡相關炎癥因子的分泌及炎癥反應，可作為治療痤瘡的新靶點。

4 TGF-β / Smad信號通路

TGF-β作為一種有效的免疫抑制細胞因子，與IL-2 結合，通過在CD4+調節(jié)性T 細胞中誘導Foxp 3 表達來誘導Treg 細胞分化，誘導調節(jié)抑制促炎性細胞，但這取決于促炎性細胞因子如IL-6 是否存在?？傮w而言，TGF-β通過影響細胞分化和細胞增殖發(fā)揮作用。Smad蛋白是較少的受體和下游細胞內效應物，可介導細胞內信號傳導［32］。TGF-β信號增加還可導致纖維化，研究顯示，多數由TGF-β信號增加引起的纖維化作用被認為由Smad途徑介導［33］。劉洪君等［34］利用蒲公英甾醇治療小鼠痤瘡，結果顯示蒲公英甾醇可降低血清IL-1β、IL-8表達水平，減少耳組織中TNF-α陽性細胞數，增加胸腺皮質厚度和淋巴細胞數量，降低TGF-β1和Smad3 蛋白表達。從而推測蒲公英甾醇可抑制TGF-β/Smad 通路的激活并調節(jié)小鼠血清炎癥因子表達，從而改善痤瘡病情。楊逸璇等［35］應用燙傷大鼠動物模型，選用石榴皮多酚軟膏研究痤瘡發(fā)病機制，結果顯示，石榴皮多酚軟膏可加快組織修復，抑制瘢痕形成，降低增生性瘢痕組織TGF-β1、Smad4 水平，提示石榴皮多酚軟膏抗增生性瘢痕形成作用可能與TGF-β調控的Smad4 表達有關。從而推測石榴皮多酚軟膏可通過調控TGF-β/Smad信號通路抑制抗增生性瘢痕形成。

5 炎癥因子

IL-8、IL-1β和TNF-α 等均由單核-巨噬細胞產生，介導天然免疫，這些因子又被稱為前炎癥細胞因子，是啟動固有性免疫應答反應的關鍵［36］。Th1 和Th2 細胞均為輔助性T 細胞，Th1 細胞介導細胞免疫，分泌IL-2 和IFN-γ等細胞因子；Th2 細胞介導體液免疫，分泌IL-4和IL-13等細胞因子，Th1 和Th2 細胞通過分泌細胞因子彼此進行交叉調節(jié)、相互抑制，Th1/Th2 分化失衡引起細胞因子分泌異常［37］。李暢等［38］研究結果顯示，金銀花通過降低兔血清TNF-α 水平抑制機體TNF-α 表達，進而抑制痤瘡炎癥；金銀花降低兔耳HE 組織染色毛囊周圍炎癥細胞浸潤程度，降低兔血清IL-1β、TNF-α 水平。推測金銀花的抗炎、抗角化作用明確，金銀花調節(jié)NF-κB信號通路影響IL-1β、TNF-α細胞因子水平進而減輕炎癥反應，以達治療痤瘡的目的。嚴純等［39］選用HaCaT 細胞炎癥模型，以花椒提取物花椒精油預先作用于HaCaT 細胞，再用P.acnes 干預細胞，結果顯示，花椒精油可抑制P.acnes 所致HaCaT 細胞炎癥，降低IL-8、TNF-α、IL-1β、IL-6 等促炎性因子蛋白水平，抑制促炎性因子mRNA 表達。推測花椒精油可能通過下調TLR2 表達抑制NF-κB 表達，降低促炎性因子蛋白水平和mRNA 表達，進而抑制P.acnes 所致炎癥。劉永軍等［40］研究中藥消痤顆粒對重度痤瘡患者免疫應答的作用，結果顯示，消痤顆?？缮唣畀徎颊哐錓L-2 與IFN-γ水平，降低IL-4 水平，同時還可調整機體免疫功能，使其趨向于平衡。推測當患者機體針對P.acnes 及其代謝產物等的免疫應答過度，產生大量超敏型免疫球蛋白抗體IgG，通過浸透皮損激活因子而產生炎性趨化分子，造成炎癥因子過度聚集，通過消痤顆粒發(fā)揮抗炎、抗病原微生物與調整免疫功能等作用，使過度聚集的炎性細胞因子重新排列調整，以維持相對平衡狀態(tài)，從而達到治療痤瘡的目的。

基于中藥及提取物尋找新靶點治療痤瘡的藥物研究和開發(fā)潛力巨大。上述研究表明，GATA6蛋白、MAPK/NF-κB、PI3K/Akt、TGF-β/Smad 信號通路及炎癥因子等可能為中藥及提取物治療痤瘡的作用靶點。

6 總結

目前臨床及動物實驗均表明中藥及提取物治療痤瘡具有良好效果，但其確切作用機制尚不明確，本文對既往中藥及提取物治療痤瘡的分子機制進行綜述，探討中藥及提取物可能的作用靶點，一方面為中藥及提取物治療痤瘡提供理論依據；另外對進一步闡明痤瘡的發(fā)病機制和尋找有效治療新靶點有重要意義。