王雨萌,衡艷林

糖尿病已成為全球性的公共衛(wèi)生問(wèn)題,其患病率呈逐年上升趨勢(shì)。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)發(fā)布的最新報(bào)告顯示,2021年,我國(guó)成年人中糖尿病患病率高達(dá)10.6%,有近1.14億成年人為糖尿病病人,預(yù)計(jì)到2030年可達(dá)到1.64億[1]。糖尿病是一種慢性終身性疾病,糖尿病病人需要終身接受治療并進(jìn)行持續(xù)的疾病自我管理。糖尿病病人的自身疾病管理能力被認(rèn)為是控制血糖水平和疾病治療的核心要素[2]。若糖尿病病人在出院前未能充分準(zhǔn)備,在院外環(huán)境中又缺乏與糖尿病相關(guān)的自護(hù)意識(shí)和能力,將增加其發(fā)生糖尿病相關(guān)并發(fā)癥和再入院的風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此,出院前開(kāi)展糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度評(píng)估,根據(jù)評(píng)估結(jié)果,優(yōu)化出院準(zhǔn)備服務(wù)方案,幫助糖尿病病人提高自我效能,能促進(jìn)病人有效管理血糖,降低并發(fā)癥發(fā)生率,減少再入院率,減輕病人及家庭的疾病負(fù)擔(dān)和整個(gè)社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。目前,國(guó)內(nèi)在糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的調(diào)查以及評(píng)估量表研制方面研究較為成熟。本文從出院準(zhǔn)備度的內(nèi)涵出發(fā),通過(guò)介紹目前主要的評(píng)估工具,分析糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的現(xiàn)狀、影響因素以及干預(yù)措施,并對(duì)未來(lái)發(fā)展提出展望,以期為醫(yī)護(hù)人員制定精準(zhǔn)的干預(yù)措施提供參考,從而提高糖尿病病人健康水平。

1 概述

1.1 出院準(zhǔn)備度的內(nèi)涵

出院準(zhǔn)備度的定義由英國(guó)學(xué)者Fenwick[5]首次提出:指醫(yī)療工作者綜合評(píng)估病人的身心狀態(tài)及社會(huì)狀況,評(píng)價(jià)病人出院返回家庭和社會(huì)的準(zhǔn)備水平。隨著對(duì)出院準(zhǔn)備度的研究不斷進(jìn)展,研究者發(fā)現(xiàn)出院準(zhǔn)備度包括病人生理功能指標(biāo)、自我管理能力、疾病相關(guān)知識(shí)水平、社會(huì)支持水平、心理適應(yīng)能力等[6]。Galvin等[7]將出院準(zhǔn)備度的概念定義為病人對(duì)自身出院準(zhǔn)備狀態(tài)的感知和對(duì)非醫(yī)院環(huán)境完成自我照護(hù)能力的預(yù)判,包含4個(gè)維度的內(nèi)容,即病人生理狀態(tài)、知識(shí)水平、心理應(yīng)對(duì)和社會(huì)支持。

1.2 糖尿病病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估的必要性

在過(guò)去30年間,中國(guó)糖尿病患病率不斷增長(zhǎng),血糖控制不佳已成為導(dǎo)致我國(guó)糖尿病病人失明、腎衰竭、心腦血管意外和截肢的主要病因[8]。在我國(guó),大量糖尿病病人出院后自我疾病管理不足導(dǎo)致非計(jì)劃再入院。研究顯示,糖尿病病人出院后再入院率達(dá)26.3%之高,有87.2%為非計(jì)劃再入院者[9]。出院準(zhǔn)備度是出院返家前病人對(duì)健康狀態(tài)的自我感知,對(duì)病人自我照顧能力的評(píng)價(jià),對(duì)病人獲得疾病支持的預(yù)測(cè)[5,10]。國(guó)外許多國(guó)家早已將出院準(zhǔn)備度的評(píng)估作為一道實(shí)施出院計(jì)劃不可缺少的程序[11]。Weiss等[12]的研究顯示,低出院準(zhǔn)備度與高再入院率相關(guān),風(fēng)險(xiǎn)增加高達(dá)9倍。評(píng)估糖尿病病人出院準(zhǔn)備水平,可以幫助了解病人住院期間對(duì)疾病和自身健康的認(rèn)識(shí)和感知情況、自我疾病管理能力以及其社會(huì)支持度。依據(jù)評(píng)估結(jié)果,為糖尿病人群提供更加客觀準(zhǔn)確、全方位、多維度的個(gè)性化出院護(hù)理服務(wù),以提高糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度,幫助病人合理控制血糖,降低糖尿病并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率,在減輕病人疾病負(fù)擔(dān)的同時(shí)促進(jìn)醫(yī)療資源的合理利用。因此,出院前評(píng)估糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度,作為出院準(zhǔn)備服務(wù)護(hù)理程序中的第一步護(hù)理評(píng)估,對(duì)提高出院準(zhǔn)備度、降低并發(fā)癥發(fā)生率和再入院率具有重要的意義。

2 糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的評(píng)估工具

2.1 出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS)

該量表由Weiss等[13]編制,個(gè)人狀態(tài)、知識(shí)水平、自適能力和預(yù)期支持4個(gè)維度,共23個(gè)條目,采用Likert 0～10級(jí)計(jì)分法,出院準(zhǔn)備度水平與得分情況成正比。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.93,各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.84～0.92[14]。Lin等[15]對(duì)RHDS進(jìn)行漢化及修訂,形成包括個(gè)人狀態(tài)、適應(yīng)能力和預(yù)期支持3個(gè)維度,共12個(gè)條目的中文版RHDS,計(jì)分方法和原量表一致。中文版RHDS的Cronbach′s α系數(shù)為0.896。RHDS因其普適性,被臨床廣泛應(yīng)用。

2.2 2型糖尿病病人出院準(zhǔn)備度評(píng)估量表

該量表是尚志麗等研究編制而成,包括身體準(zhǔn)備度、知識(shí)準(zhǔn)備度、信念準(zhǔn)備度和行為準(zhǔn)備度4個(gè)維度,共32個(gè)條目,采用1～5分計(jì)分。出院準(zhǔn)備度水平與得分情況成正比。量表總Cronbach′s α系數(shù)為0.955,折半信度系數(shù)為0.846。該量表目前是糖尿病病人出院準(zhǔn)備度唯一的特異性評(píng)估工具,但目前并未被廣泛使用。

3 糖尿病病人出院準(zhǔn)備度現(xiàn)狀

目前,對(duì)糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的研究結(jié)果顯示,大多數(shù)糖尿病病人出院準(zhǔn)備度處于中高水平。2015年王芳等[17]采用出院準(zhǔn)備度漢化修訂量表對(duì)200例糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查,病人出院準(zhǔn)備度評(píng)分為(8.13±1.37)分;2016年許麗嫻等[18]采用Weiss等[13]編制的出院準(zhǔn)備度量表和出院指導(dǎo)質(zhì)量量表對(duì)236例糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果顯示糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度總分為(180.41±19.39)分。上述結(jié)果都提示,糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度處于中高水平。2018年徐曰東等[19]采用中文版本RHDS,對(duì)140例妊娠期糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查,結(jié)果為妊娠期糖尿病病人出院準(zhǔn)備度實(shí)際得分為(68.20±8.58)分,妊娠期糖尿病病人出院準(zhǔn)備度水平較高,分析原因?yàn)槿焉锲陂g孕婦通過(guò)學(xué)習(xí),掌握了相關(guān)糖尿病疾病知識(shí)及相關(guān)分娩后護(hù)理康復(fù)及嬰兒喂養(yǎng)知識(shí),且妊娠期間孕婦大多全程有父母及配偶陪伴,可獲得的社會(huì)支持較多。姚麗等[20]采用中文版RHDS量表對(duì)239例冠心病合并糖尿病病人進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),冠心病合并糖尿病病人出院準(zhǔn)備度總分為(93.77±11.42)分,處于中等偏高水平,分析原因?yàn)楸窘M病人以中老年病人居多,且此次住院以冠心病復(fù)發(fā)者較多,患糖尿病已數(shù)年,其掌握廣泛的獲取醫(yī)療支持的途徑。胡穎等[21]研究發(fā)現(xiàn),初發(fā)糖尿病病人出院準(zhǔn)備度水平偏低,多次入院糖尿病病人出院準(zhǔn)備度處于中高水平。分析認(rèn)為是由于初發(fā)糖尿病病人對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解程度偏低。王芳等[22]比較糖尿病病人及其責(zé)任護(hù)士對(duì)出院準(zhǔn)備評(píng)估的差異,結(jié)果表明,護(hù)士對(duì)糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度水平評(píng)價(jià)總分高于病人的自我評(píng)價(jià)。目前對(duì)于護(hù)患評(píng)估在糖尿病病人出院準(zhǔn)備水平方面的差異性研究還相對(duì)較少,可進(jìn)一步研究護(hù)患評(píng)估差異形成的原因,擬定可采取的應(yīng)對(duì)措施。

4 糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的影響因素

4.1 病人因素

相關(guān)研究顯示,糖尿病病人的居住方式、文化程度及藥物素養(yǎng)等的差異是影響糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的主要因素[17,23]。研究顯示,非獨(dú)居病人出院準(zhǔn)備度得分明顯高于獨(dú)居病人[23-24]。文化程度較高的病人,對(duì)于疾病知識(shí)的掌握和自我管理的信心更高,出院準(zhǔn)備度得分也更高[18]。大量糖尿病病人需要長(zhǎng)期規(guī)律的服藥保持穩(wěn)定的血糖水平,服用多種藥物對(duì)病人的依從性及自律性提出很高的要求[25]。擔(dān)心藥物副作用,及長(zhǎng)期購(gòu)買藥物帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)方面的問(wèn)題,導(dǎo)致糖尿病病人對(duì)疾病的焦慮[20]。藥物素養(yǎng)較好的病人能合理、持續(xù)、正確用藥控制血糖,因此其出院準(zhǔn)備度水平較高。

4.2 疾病因素

研究顯示合并糖尿病并發(fā)癥或其他疾病的病人出院準(zhǔn)備度相對(duì)不足。一項(xiàng)研究顯示,糖尿病足部潰瘍病人的出院準(zhǔn)備度得分明顯低于無(wú)足部潰瘍的糖尿病病人[23]。出院后的傷口護(hù)理方法是影響糖尿病足部潰瘍病人出院準(zhǔn)備水平的主要影響因素。存在糖尿病并發(fā)癥或者其他疾病的病人,可能由于自身血糖控制存在一定壓力,加之合并其他疾病,給病人、家屬及醫(yī)務(wù)人員均造成一定的醫(yī)療照護(hù)負(fù)擔(dān),從而造成出院準(zhǔn)備度受到影響。

4.3 社會(huì)因素

糖尿病病人的出院準(zhǔn)備度水平與家庭、社區(qū)等支持程度呈正相關(guān)[23,26]。研究發(fā)現(xiàn),足夠的社區(qū)支持對(duì)于慢性病病人住院后回家至關(guān)重要[27]。獲得服務(wù)和社區(qū)支持的受限也與更高的再入院率相關(guān)[28-29]。家庭、朋友和社區(qū)等提供的物質(zhì)和情感層面的支持,會(huì)使病人出院準(zhǔn)備感知度提升,增強(qiáng)病人居家康復(fù)和重新融入社會(huì)的信心。

4.4 出院指導(dǎo)質(zhì)量

出院指導(dǎo)是出院準(zhǔn)備不可或缺的環(huán)節(jié),出院指導(dǎo)的質(zhì)量直接影響病人的出院準(zhǔn)備度情況。國(guó)外一項(xiàng)研究顯示,護(hù)理團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)影響病人的出院準(zhǔn)備度,資歷更高的護(hù)士被證明能更高效地協(xié)調(diào)病人,運(yùn)用合適的溝通技巧,恰當(dāng)?shù)男虄?nèi)容進(jìn)行出院準(zhǔn)備指導(dǎo)[30]。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)研究結(jié)果顯示[18],高質(zhì)量的出院指導(dǎo)可以提高糖尿病病人的出院準(zhǔn)備水平。通過(guò)對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行出院準(zhǔn)備培訓(xùn),提供高效的出院指導(dǎo)護(hù)理,有助于提高病人出院準(zhǔn)備水平,促進(jìn)病人進(jìn)行非醫(yī)院環(huán)境的康復(fù)治療。

5 糖尿病病人出院準(zhǔn)備度的干預(yù)方式

5.1 出院計(jì)劃服務(wù)

研究顯示,出院計(jì)劃服務(wù)可以幫助糖尿病病人在出院后提高疾病管理能力,有效控制血糖,提高病人的生活質(zhì)量[31-32]。糖尿病是慢性終身性疾病,需要終身接受治療并開(kāi)展長(zhǎng)期的自我管理活動(dòng),在疾病不同的進(jìn)展期,病人需要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員的有效指導(dǎo)和家庭照顧者的長(zhǎng)期支持。為糖尿病病人提供出院計(jì)劃服務(wù),從入院起就有計(jì)劃地對(duì)病人及家庭照顧者進(jìn)行健康宣教,使病人及其家庭照顧者在住院期間獲得糖尿病疾病相關(guān)知識(shí)、糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥及其疾病不良預(yù)后影響,掌握血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射、低血糖應(yīng)對(duì)等技能,使病人及家庭照顧者能安心地出院;對(duì)出院后的病人提供信息化、智能化隨訪,強(qiáng)化疾病知識(shí)理論,宣傳健康的行為方式,增強(qiáng)病人糖尿病自我效能,改善糖尿病病人的自我管理行為。出院計(jì)劃服務(wù)有助于幫助糖尿病病人提高自我管理能力,提高出院準(zhǔn)備度水平,更好地完成出院返家的過(guò)渡。

5.2 社會(huì)支持

Baek等[33]研究證實(shí)社會(huì)支持可以有效幫助糖尿病病人維持健康情緒,降低痛苦水平。給予糖尿病病人語(yǔ)言、信息、行為和情感上的支持,鼓勵(lì)其對(duì)待疾病保持積極的應(yīng)對(duì)策略,通過(guò)合理的飲食、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)、正確的用藥控制血糖水平。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解糖尿病病人出院后的社會(huì)支持情況,指導(dǎo)病人主動(dòng)尋求便利高效的社會(huì)支持。同時(shí),不斷增加社會(huì)支持路徑,如醫(yī)院與社區(qū)聯(lián)動(dòng)的“雙向轉(zhuǎn)診”“互聯(lián)網(wǎng)+”護(hù)理服務(wù)應(yīng)用等。優(yōu)化改善支持環(huán)境,如社區(qū)開(kāi)展慢病管理、為糖尿病病人建立慢病檔案、醫(yī)院聯(lián)合社區(qū)開(kāi)展糖尿病宣傳日活動(dòng)、成立社區(qū)糖尿病病友社群等,提高社會(huì)支持的利用率。多項(xiàng)研究證實(shí),社會(huì)支持可以有效提高糖尿病病人的自我效能和行為依從性,改善病人的心理狀態(tài),能更好地幫助此類病人從醫(yī)院過(guò)渡到家庭[18,34]。

6 小結(jié)與展望

綜上所述,我國(guó)目前處于糖尿病病人出院準(zhǔn)備度研究的初期階段。在今后的研究中,護(hù)理研究者可開(kāi)發(fā)獨(dú)特性的糖尿病病人專用出院準(zhǔn)備度測(cè)評(píng)工具,擬定完整的出院準(zhǔn)備計(jì)劃,進(jìn)行個(gè)性化的出院準(zhǔn)備干預(yù),逐步建立起科學(xué)、完備、高效的出院準(zhǔn)備流程。同時(shí),利用社會(huì)資源,增強(qiáng)醫(yī)院與社區(qū)之間的護(hù)理互動(dòng),開(kāi)展“雙向轉(zhuǎn)診”,為糖尿病病人提供社區(qū)慢病管理服務(wù),從而提高病人的出院準(zhǔn)備水平,幫助病人安全順利地從醫(yī)院過(guò)渡到家庭等其他環(huán)境中,并實(shí)現(xiàn)糖尿病慢病管理的規(guī)范化。