嵇洪波，車子剛

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 江蘇 南京 211102）

慢性鼻竇炎是常見多發(fā)病，與竇口鼻道復(fù)合體（ostiomeatal complex,OMC）解剖密切相關(guān)[1]。鉤突及中鼻甲不僅是OMC的邊界及重要組成部分，還是前組鼻竇內(nèi)鏡手術(shù)的重要解剖定位。SAUP解剖變異復(fù)雜，與額竇引流關(guān)系密切[2]。中鼻甲氣化是中鼻甲最常見的鼻竇變異之一，發(fā)生率從13%～73%不等[3]。中鼻甲氣化可以壓迫篩迷路，還可以引起OMC和中鼻道的堵塞，導(dǎo)致鼻竇炎的發(fā)生。SAUP解剖變異及中鼻甲氣化均使得前顱底的手術(shù)變復(fù)雜，兩者的發(fā)育又相互影響。術(shù)前需通過影像資料明確解剖特點(diǎn)，才能在手術(shù)中避免并發(fā)癥的發(fā)生。本研究通過回顧分析178例（350側(cè)）患者鼻旁竇MSCT的影像資料，分析SAUP和中鼻甲氣化的相關(guān)性，為鼻內(nèi)鏡術(shù)前提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月—2018年7月在東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬南京同仁醫(yī)院行鼻旁竇MSCT掃描的患者178例，男106例，女72例，年齡19～78歲，平均（39.8±3.7） 歲，左、右兩側(cè)共計(jì)350側(cè)入組（6側(cè)因鼻竇炎癥等原因顯示不清予以排除）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡大于18歲；②無鼻旁竇手術(shù)及腫瘤病史；③CT圖像能分辨SAUP類型。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻-鼻竇外傷患者；②鼻息肉及鼻竇腫瘤患者；③年齡小于18歲額竇未完全發(fā)育的患者。

1.2 方法

采用飛利浦128層螺旋CT,掃描參數(shù)為：患者仰臥位，正常呼吸，去除掃描范圍內(nèi)異物，頭顱左右對(duì)稱。采用螺旋掃描，管電壓120 kV,管電流250 mA，F(xiàn)OV 17 cm×17 cm，層厚及層間距均為0.67 mm；掃描范圍由額竇上緣至上頜竇下緣。所有患者橫斷面掃描后，在Philips IntelliSpace Portal工作站上行橫、矢、冠狀面多平面重組（MPR），重建參數(shù)層厚2 mm，間隔3 mm，窗寬2 000 HU，窗位200 HU。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)與圖像分析

SAUP有多種分型，本研究按照LIU等[4]的分型標(biāo)準(zhǔn)分為7型：Ⅰ～Ⅲ型為單一附著，分別附著于眶紙板，中鼻甲及前顱底，Ⅳ～Ⅶ型為分叉附著，分別附著于眶紙板和中鼻甲，眶紙板和前顱底，中鼻甲和前顱底及眶紙板、中鼻甲和前顱底；本研究SAUP分型及中鼻甲氣化通過在工作站上連續(xù)、動(dòng)態(tài)觀察薄層原始圖像確認(rèn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，年齡等計(jì)量資料用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SAUP變異

350側(cè)SAUP中，Ⅰ型163側(cè)（46.6%），Ⅱ型49 側(cè)（14%），Ⅲ型20側(cè)（5.7%），Ⅳ型72側(cè)（20.6%），Ⅴ型28側(cè)（8%），Ⅵ型4側(cè)（1.1%），Ⅶ型14側(cè)（4%）；詳見表1。最常見的分別是Ⅰ型、Ⅳ型、Ⅱ型。見圖1。

表1 SAUP類型與中鼻甲氣化 單位：側(cè)

圖1 SAUP分型及中鼻甲氣化

2.2 中鼻甲氣化

350側(cè)鼻旁竇影像資料中，中鼻甲氣化143側(cè)（圖2），氣化率為40.9%。

圖2 右側(cè)中鼻甲氣化

2.3 SAUP類型與中鼻甲氣化的關(guān)系

當(dāng)中鼻甲氣化時(shí)，鉤突上端較無中鼻甲氣化時(shí)更容易附著于中鼻甲（χ2=12.52，P＜0.05），見表2、圖3。

表2 SAUP不同類型與中鼻甲氣化情況的比較 單位：側(cè)

圖3 顯示中鼻甲氣化時(shí)，SAUP更容易附著于中鼻甲

3 討論

鉤突是人類進(jìn)化過程中形成的鼻腔的天然保護(hù)屏障，對(duì)于額隱窩引流的重要性已被廣泛報(bào)道[5]。鉤突中下2/3相對(duì)固定，上1/3變異較大，可能與鉤突及額竇的胚胎發(fā)育有關(guān)，并受生長(zhǎng)發(fā)育影響，CT能夠較好地顯示。鉤突是竇口鼻道復(fù)合體的關(guān)鍵組成部分，同時(shí)也是鼻內(nèi)鏡手術(shù)切除的關(guān)鍵部分，所以術(shù)前明確鉤突的變異對(duì)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)具有重要意義。同時(shí)鉤突變異與慢性鼻竇炎的關(guān)系密切，對(duì)于慢性鼻竇炎患者的治療有著重要的意義[6]。鉤突上端附著具有多種變異，可能與鉤突及額竇的發(fā)育有關(guān)，而且受到成年前發(fā)育影響。在不同階段，由于觀察者及觀察方法的不同，對(duì)SAUP的分型提出了各自的分類方法[4-5]，但鉤突上附著點(diǎn)位于眶紙板（Ⅰ 型）的比例最高，與本研究的結(jié)果相符（46.6%）。當(dāng)鉤突上端附著于眶紙板時(shí)，額竇引流經(jīng)鉤突內(nèi)側(cè)至中鼻道，額隱窩直接與中鼻道相通；當(dāng)鉤突上附著類型為其他類型時(shí)，額竇引流經(jīng)額隱窩、篩漏斗、半月裂至中鼻道。已經(jīng)證實(shí)額竇的引流方式與額竇炎的發(fā)生關(guān)系密切，當(dāng)額竇引流的區(qū)域在內(nèi)側(cè)時(shí)，明顯比外側(cè)引流更容易發(fā)生額竇炎[7-8]，因?yàn)楫?dāng)內(nèi)側(cè)引流時(shí)，空氣的各種致病因子容易在額隱窩滯留，失去了鉤突上端附著對(duì)額隱窩的保護(hù)，因此SAUP的變異直接影響額竇的引流途徑，并且與鼻竇炎的發(fā)生密切相關(guān)。鉤突切除已成為鼻內(nèi)鏡手術(shù)的第一步，而鉤突上端附著點(diǎn)的位置是鼻內(nèi)窺鏡額竇開放手術(shù)的重要參考標(biāo)志[9-11]，當(dāng)附著于眶內(nèi)壁時(shí)，手術(shù)時(shí)容易造成眼眶內(nèi)側(cè)壁及內(nèi)直肌的損傷，引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此在鼻內(nèi)鏡手術(shù)前，明確SAUP類型至關(guān)重要。

中鼻甲氣化是指在中鼻甲骨質(zhì)內(nèi)有氣腔形成，鼻內(nèi)鏡檢查中鼻甲氣化時(shí)，僅能看到中鼻甲的外形飽滿，表現(xiàn)為中鼻甲肥大，并不能明確是中鼻甲氣化還是中鼻甲炎癥所致，CT密度分辨率較高，顯示骨性結(jié)構(gòu)較為清晰，可以通過CT明確診斷中鼻甲氣化，可以作為診斷中鼻甲氣化的金標(biāo)準(zhǔn)。CT冠狀位圖像可以清晰顯示SAUP類型及中鼻甲氣化的情況，并與鼻內(nèi)鏡手術(shù)徑路一致，能夠?qū)κ中g(shù)較好的起到導(dǎo)向作用[9-10]。中鼻甲及鉤突被認(rèn)為是從一種叫“篩鼻甲骨”的胚胎結(jié)構(gòu)進(jìn)化而來，具有相似的起源，兩者發(fā)育過程中相互影響，都是竇口鼻道復(fù)合體的重要組成部分。中鼻甲氣化時(shí)，中鼻甲橫徑增大，其外側(cè)更加貼近鉤突，可能影響鉤突上附著點(diǎn)的類型，使之更容易附著于中鼻甲，進(jìn)而加大手術(shù)的難度，也可以壓迫鉤突，導(dǎo)致前組篩竇及額竇炎癥。本研究中，中鼻甲氣化率為40.9%，中鼻甲氣化組鉤突附著于中鼻甲的概率較無中鼻甲氣化組明顯增大（49.7% vs 30.9%）。筆者分析可能原因是，當(dāng)中鼻甲氣化時(shí)，鉤突上附著點(diǎn)與氣化中鼻甲間的間隙縮小，從而導(dǎo)致鉤突上附著點(diǎn)更易附著于中鼻甲。中鼻甲氣化范圍及程度越大，OMC及中鼻道的引流通道越狹窄，越容易引起前組鼻竇引流的不暢，與慢性鼻竇炎的發(fā)生關(guān)系密切[11-12]。中鼻甲氣化不僅與鼻竇炎的發(fā)生關(guān)系密切，還與鼻腔接觸性頭痛相關(guān)，可不伴有鼻腔鼻竇炎癥，由于頭痛原因復(fù)雜，臨床容易誤診，根據(jù)患者的臨床癥狀及鼻竇CT影像排除其他原因的情況下作出接觸性頭痛診斷，因此特定部位性質(zhì)的頭痛鼻竇CT檢查顯得尤為重要[13]。

本研究的不足之處在于樣本量較少，研究對(duì)象為中國(guó)大陸患者，鉤突上附著點(diǎn)類型在不同種族間存在差異[4]。除此之外，鼻竇炎的發(fā)生除了和鉤突上附著點(diǎn)類型有關(guān)，還和基因調(diào)控、免疫應(yīng)答等因素有關(guān)[14]，需要結(jié)合臨床多方面分析。

綜上所述，SAUP變異及中鼻甲氣化均可導(dǎo)致前組鼻竇引流通道的狹窄，還可以使前組鼻竇的手術(shù)更加復(fù)雜，鼻內(nèi)鏡手術(shù)前均需通過MSCT明確診斷。在本研究中，鉤突上附著點(diǎn)分型與中鼻甲氣化顯著相關(guān)，可以為前組鼻竇的鼻內(nèi)鏡手術(shù)提供重要的解剖學(xué)依據(jù)。