尚春娥，劉冬梅，師 璟，王有潤，師艷偉，楊玉霖，李紫騰

1.山西省汾陽醫(yī)院，山西 032200；2.山西醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院；3.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院

血液透析（hemodialysis，HD）是采用彌散和對流原理清除血液中代謝廢物、有害物質(zhì)和過多水分，是尿毒癥病人最常用的腎臟替代治療方法[1]。隨著透析技術(shù)的進步和醫(yī)保制度的逐步完善，血液透析病人的生存期不斷延長，但由于血液透析不能完全代償，長期單純血液透析對血液中的中分子、大分子物質(zhì)清除效果不佳，而β2?微球蛋白、全段甲狀旁腺激素已最早被確認為尿毒癥病人重要的中分子、大分子毒素標志物[2]，尿毒癥病人毒素蓄積會引發(fā)各種透析相關(guān)并發(fā)癥，如繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、礦物質(zhì)代謝紊亂、皮膚瘙癢及不寧腿綜合征等，嚴重影響病人的生存質(zhì)量和壽命。既往研究顯示，血液透析串聯(lián)血液灌流（hemoperfusion，HP）治療可提高MHD 病人血清全段甲狀旁腺激素和β2?微球蛋白的清除率，但對于血液透析聯(lián)合不同時機的血液灌流對大分子、中分子、小分子毒素清除效果以及病人主觀舒適度是否存在差異的研究較少[3]。因此，本研究擬通過組合式血液透析串聯(lián)血液灌流治療，比較不同時機血液灌流對尿毒癥病人毒素清除效果與主觀舒適度的影響，為進一步臨床實證研究提供證據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取2020 年9 月—2022 年2 月在我院進行維持性血液透析的病人30 例，均完成隨訪。其中男15例，女15例；年齡23～72(47.70±13.86)歲；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎14 例，糖尿病腎病7 例，高血壓腎病3例，多囊腎4例，其他2例；透析齡：＜1年1例，1～5 年18 例，>5 年11 例；居 住 地：城 市13 例，農(nóng) 村17 例。納入標準：①診斷為慢性腎病尿毒癥期且需要靠血液透析治療維持生命的病人[4]；②年齡≥18 歲；③透析通路為自體動靜脈內(nèi)瘺，規(guī)律血液透析≥6 個月，每周3 次，每次4 h；透析血流量200～220 mL/min；④病人前期化驗全段甲狀旁腺激素>600 pg/mL，β2?微球蛋白>12 mg/L，血磷等尿毒癥毒素均處于高值水平，自我報告出現(xiàn)皮膚瘙癢等主觀癥狀；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標準：①嚴重心肺功能不全；②急性腎衰竭；③伴出血性疾病、過敏史的病人；④嚴重急慢性感染、營養(yǎng)不良者；⑤精神異常，無正常溝通能力者。

1.2 研究方法 采用自身前后交叉對照研究方法，30例病人前后兩次分別接受血液透析聯(lián)合不同時機血液灌流治療方案。每次透析4 h，第1 次治療為血液透析聯(lián)合前2 h 血液灌流后，再行2 h 血液透析。經(jīng)歷2 周的洗脫期后，進行第2 次治療，方法為血液透析聯(lián)合后2 h 血液灌流，于治療前后分別留取病人血標本。具體干預(yù)措施：入組病人使用透析機型均為德國費森尤斯4008S（V10）、日本尼普洛SUREFLUX?170G 三醋酸膜透析器，有效膜面積1.7 m2，灌流器采用健帆生物科技集團股份有限公司的一次性使用HA?130 型樹脂吸附灌，治療過程中血流量透析時為220 mL/min，灌流時為200 mL/min，透析液為碳酸氫鹽成分，流量500 mL/min。第1 次組合式治療為先行血液透析聯(lián)合血液灌流治療2 h 后，撤除灌流器再繼續(xù)進行2 h 血液透析，操作流程和步驟按照《血液凈化標準操作規(guī)程（2021 版）》[5]技術(shù)規(guī)范執(zhí)行，灌流器采用靜態(tài)肝素化方法，抗凝劑依據(jù)病人常規(guī)透析治療時的抗凝劑量，無須加量。第2 次組合式治療操作步驟為先行常規(guī)血液透析治療1 h 后，在治療室準備灌流器行靜態(tài)肝素化治療20～30 min 備用，靜置時間到進行灌流器獨立預(yù)沖，依次用5%葡萄糖注射液500 mL、生理鹽水2 000 mL 懸掛于輸液吊架上，使用預(yù)沖管連接預(yù)沖液與灌流器動脈端，灌流器靜脈端向上使用灌流連接管連接，固定于輸液架中下部位，利用重力作用進行預(yù)沖，預(yù)沖過程中輕拍灌流器及管路，以排盡灌流器內(nèi)的氣體。預(yù)充完成，透析2 h，關(guān)閉血泵，夾閉透析管路動脈端、靜脈端，將灌流器串聯(lián)在透析器前，斷開透析器動脈端，透析管路動脈端與灌流器動脈端連接，灌流器靜脈端連接管連接透析器動脈端。檢查各接口連接緊密牢固，打開各夾閉的夾子，開始后2 h 的血液灌流治療。操作過程中注意事項：①組合式血液灌流操作復(fù)雜，斷開、連接環(huán)節(jié)多，要嚴格無菌操作，嚴禁出現(xiàn)液體滴灑和空氣進入現(xiàn)象；②灌流器必須獨立預(yù)沖，再將灌流器與透析器串聯(lián)，嚴格按照預(yù)沖劑量和順序進行；③治療過程中，護理人員必須嚴密觀察病人病情變化，如出現(xiàn)出汗、低血壓、寒戰(zhàn)、肌肉痙攣等不適，立即通知醫(yī)師給予對癥處理，確保病人治療安全有效。

1.3 觀察指標 臨床生化指標：送檢標本經(jīng)羅氏流水線Cobas8000 全自動生化分析儀檢測，獲得生化指標：尿素氮、肌酐、全段甲狀旁腺激素、血磷、β2?微球蛋白的檢測值；主觀皮膚瘙癢程度得分采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale,VAS）[6]，用一條刻度為0～10的標尺，以從0～10 的數(shù)字大小表示瘙癢程度（0 為無瘙癢，10 為難以忍受的瘙癢），病人根據(jù)自身皮膚瘙癢程度，在標尺上相應(yīng)刻度進行標記。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）描述，組間比較采用配對樣本t檢驗，非正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用秩和檢驗。定性資料采用例數(shù)、百分比（%）描述。以P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病人2 次治療前生化指標比較（見表1）

表1 病人2 次治療前生化指標比較（±s）

表1 病人2 次治療前生化指標比較（±s）

項目第1 次HP+HD第2 次HD+HP t 值P例數(shù)30 30全段甲狀旁腺激素(pg/mL）723.63±480.92 768.37±574.36-0.736 0.468尿素氮（mmol/L）26.62±8.01 26.61±6.94 0.017 0.987肌酐（μmol/L)883.10±276.41 860.50±240.34 1.464 0.154血磷(mmol/L)2.13±0.53 2.07±0.54 1.018 0.317 β2?微球蛋白(mg/L）12.53±3.43 14.52±3.51-1.454 0.157

2.2 病人2 次治療生化指標下降值比較（見表2）

表2 病人2 次治療生化指標下降值比較（±s）

表2 病人2 次治療生化指標下降值比較（±s）

項目第1 次HP+HD第2 次HD+HP統(tǒng)計值P例數(shù)30 30全段甲狀旁腺激素(pg/mL）235.71±193.06 322.68±271.52 t=-2.814 0.009尿素氮（mmol/L）15.76±6.59 16.72±5.48 t=-0.949 0.350肌酐（μmol/L)490.23±201.09 506.23±172.51 t=-0.578 0.567血磷(mmol/L)1.15±0.44 1.11±0.45 t=0.900 0.376 β2?微球蛋白(mg/L）0.27（-1.38,1.24）0.92（-1.78,1.79）Z=-2.314 0.21

2.3 病人2 次治療前后主觀皮膚瘙癢得分比較（見表3）

表3 病人2 次治療前后主觀皮膚瘙癢得分比較（±s） 單位：分

表3 病人2 次治療前后主觀皮膚瘙癢得分比較（±s） 單位：分

項目第1 次HP+HD第2 次HD+HP t 值P例數(shù)30 30干預(yù)前7.00±0.91 6.97±1.03 0.120 0.905干預(yù)后4.03±0.81 3.27±1.08 3.915 0.001

3 討論

血液透析作為傳統(tǒng)透析治療方式[7]，可以清除小分子物質(zhì)，但血液中的中分子、大分子物質(zhì)的清除效果并不理想[8]，病人毒素沉積、皮膚干燥，易發(fā)生尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢[9]。血液灌流是利用體外循環(huán)，灌流器中吸附劑的吸附作用，清除體內(nèi)外源性和內(nèi)源性中分子、大分子毒素物質(zhì)以及藥物，達到血液凈化的一種技術(shù)[10]。既往研究表明，血液透析聯(lián)合血液灌流，既可以通過血液透析清除小分子物質(zhì)，又可以通過灌流器吸附外源性及內(nèi)源性中分子、大分子毒性物質(zhì)，提高毒素清除效率[11?12]，改善尿毒癥病人微炎癥狀態(tài)[13]以及皮膚瘙癢等遠期并發(fā)癥癥狀。

血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流中分子、大分子毒性物質(zhì)清除效果優(yōu)于前2 h 血液灌流。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過第2 次灌流治療后清除全段甲狀旁腺激素和β2?微球蛋白的效果明顯優(yōu)于第1 次，提示血液透析串聯(lián)血液灌流后2 h 灌流能夠更有效清除中分子、大分子物質(zhì)?？赡苁且驗槌Ｒ?guī)血液透析治療主要是通過彌散和超濾原理來清除小分子水溶性物質(zhì)和過多的水分，不能完全替代腎臟清除體內(nèi)毒素，而血液灌流對中分子、大分子物質(zhì)清除效果較好。前2 h 血液透析過程中先清除一部分小分子物質(zhì)，避免小分子物質(zhì)占據(jù)灌流器的部分吸附面積，為后2 h 血液灌流中分子、大分子物質(zhì)的吸附留下較大空間，從而對中分子、大分子物質(zhì)清除效果更加明顯。在尿素氮、肌酐、血磷等小分子物質(zhì)上，兩種時機下血液透析聯(lián)合血液灌流治療前后差值無明顯變化，說明兩種時機血液透析聯(lián)合血液灌流對清除小分子物質(zhì)作用相當，與張文閣等[14]研究結(jié)果相似，這可能是小分子毒素的清除主要與血液透析發(fā)揮作用有關(guān)，不同時機下的血液灌流對小分子物質(zhì)敏感度較低，也可能與樣本量、采血時間、研究對象個體差異有關(guān)，因此后續(xù)還需進一步研究探討。

在主觀皮膚瘙癢程度上，血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流優(yōu)于前2 h 血液灌流。本研究結(jié)果顯示，在主觀皮膚瘙癢程度上，第2 次治療后得分明顯低于第1 次治療，提示血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流能夠更有效改善病人主觀皮膚瘙癢狀況。隨著病程進展及透析時間延長，血液透析病人可出現(xiàn)多種并發(fā)癥，其中尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢是病人較為常見的并發(fā)癥，增加了病人睡眠障礙、抑郁、焦慮的風險，導(dǎo)致病人生存質(zhì)量下降[15]。因此，減輕病人皮膚瘙癢狀況成為尿毒癥病人治療的主要目標[16]。研究表明，尿毒癥相關(guān)性皮膚瘙癢主要與全段甲狀旁腺激素、β2?微球蛋白等中分子、大分子毒素物質(zhì)有關(guān)[17]。血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流較串聯(lián)前2 h 血液灌流增強了對中分子、大分子毒素的吸附與清除效果，改善病人皮膚瘙癢狀況效果更顯著，病人主觀舒適度也隨之提高。

血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流較前2 h 血液灌流能提高護理工作效率。病人進行血液透析串聯(lián)前2 h 的血液灌流治療時，護士在病人上機前操作準備耗時過長，無論采用灌流器靜態(tài)肝素化方法，還是動態(tài)肝素化預(yù)沖方法，均需耗時20～30 min，加之預(yù)沖鹽水量2 000～2 500 mL，準備上機時間超過40 min，延長了病人等待時間，易使其焦慮、緊張，加重病人的心理壓力。后2 h 進行血液灌流是在病人上機透析治療開始1 h 后進行灌流器的準備和預(yù)沖，病人此時已經(jīng)全部上機，縮短了病人等待時間，也未影響其他病人的上機治療時間，達到錯峰治療效果，節(jié)約了護理人力資源，提升了護理滿意度。

4 小結(jié)

血液透析串聯(lián)后2 h 血液灌流療效優(yōu)于血液透析串聯(lián)前2 h 血液灌流，能夠更高效地清除終末期腎臟病尿毒癥病人的中分子、大分子毒素，在提高血液透析充分性、改善尿毒癥病人微炎癥狀態(tài)以及皮膚瘙癢等遠期并發(fā)癥癥狀的同時，還可以減輕病人經(jīng)濟負擔，提升病人主觀舒適度與臨床護理工作效率，更好地服務(wù)于病人。但對于嚴重營養(yǎng)不良、易發(fā)生低血壓、高凝的病人，組合式治療不宜選擇血液透析聯(lián)合后2 h 血液灌流治療，以免發(fā)生低血壓、凝血等并發(fā)癥，影響治療效果。