馬瑋瑋,李彤彤,熊 勇,周曉紅,丁佳佳

(湖北中醫(yī)藥大學(xué),湖北 武漢 430061)

糖皮質(zhì)激素性骨質(zhì)疏松癥(glucocorticoid induced osteoporosis,GIOP)是由于長期使用糖皮質(zhì)激素使破骨與成骨之間的動態(tài)平衡被打破而引起一種繼發(fā)性骨質(zhì)疏松[1]。GIOP的嚴(yán)重程度取決于糖皮質(zhì)激素的使用劑量及時間。一項流行病學(xué)研究[2]顯示,在接受糖皮質(zhì)激素治療的風(fēng)濕病患者中,出現(xiàn)骨量減少和骨質(zhì)疏松的概率為80%以上,即使劑量低于每日2.5 mg,仍有58.5%的患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松。最新研究表明,約有2%的患者接受長期糖皮質(zhì)激素治療[3],但只有4%～14%的患者接受預(yù)防性骨質(zhì)疏松癥治療[4],GIOP并未引起人們足夠的重視。

GIOP可歸屬于中醫(yī)學(xué)“骨痿”“骨枯”“骨蝕”等范疇。GIOP的病機(jī)為長期使用具有辛溫之性的糖皮質(zhì)激素,耗傷氣陰導(dǎo)致陰火內(nèi)生,最終虛、熱、瘀、痰、毒相互交織而引起GIOP?！瓣幓稹崩碚摓E觴于李東垣,其在《內(nèi)外傷辨惑論》《脾胃論》和《蘭室秘藏》等著作中對“陰火”理論進(jìn)行了闡釋。因此,筆者擬從“陰火”的角度對GIOP的病機(jī)進(jìn)行闡釋,為GIOP的臨床診斷與治療提供理論依據(jù)。

1 陰火釋義

歷代醫(yī)家在陰火的理解上存在分歧,主要有以下幾種:

①以吳謙為代表的醫(yī)家認(rèn)為“陰火”為陰虛發(fā)熱[5],其熱源于氣虛導(dǎo)致營血化生減少,脾腎陰虛而致虛火浮越上沖。生理狀態(tài)下,氣行血,血載氣,氣血循行于脈中;當(dāng)營血不足導(dǎo)致氣不能涵于陰血之中,妄行之氣外越則為火。陰火內(nèi)生是由于陰血與陽氣失衡,陰虛不足以涵陽而導(dǎo)致的。

②以朱丹溪為代表的醫(yī)家認(rèn)為陰火即是“相火”。朱丹溪在《丹溪心法》中提到“火起于妄,變化莫測,無時不有,煎熬真陰,陰虛則病,陰絕則死”“腎肝之陰,悉其相火”,其認(rèn)為相火位居下焦,貴在守位而行輔佐君火之職,若離本位則竊取人體之元氣,火存則氣必虛。故陰火即腎中真陰真陽失衡,腎中相火不能潛伏于真陰而離位上越而導(dǎo)致水火分離,最終引起陰火內(nèi)生[6]。

③清代《張氏醫(yī)通》記載:“陰火上沖……皆脾胃之氣不足所致也”,認(rèn)為陰火為氣虛發(fā)熱所致[7]。脾胃居于中焦,為氣機(jī)升降之樞紐,司升清降濁之職,若脾胃氣虛無力乃至氣陷,使中焦之氣攜水谷之氣下陷于下焦,氣郁化火而陰火內(nèi)生,因而陰火是由于中焦之氣下陷郁而化火所致。

綜上所述,自李東垣在《脾胃論》中提出“陰火”概念以來,后世醫(yī)家對于“陰火”的爭論頗多,以上述3種觀點為主流,但這些都沒能闡釋清楚陰火的內(nèi)涵。而筆者認(rèn)為陰火是內(nèi)生之火,一種非履本職所形成的火,可歸屬于虛證的范疇,可以根據(jù)其特定部位進(jìn)行命名,大抵不離陰陽、臟腑、三焦、衛(wèi)氣營血和八綱辨證等。

2 四氣五味視角下糖皮質(zhì)激素的藥性

正如《神農(nóng)本草經(jīng)》所言:“藥有五味,中涵四氣,因氣味而成其性。”中藥受承天地之氣自然而生,孕寒、熱、溫、涼四氣,應(yīng)春、夏、秋、冬四季之變,循氣機(jī)之升降出入;亦納酸、苦、甘、辛、咸五味,外應(yīng)五行,內(nèi)和五臟[8]。中醫(yī)治病講求“以偏糾偏”,藥入脾胃,各具偏性,順?biāo)臅r之變,合五臟之好,療疾病之寒熱,調(diào)精氣之盈虧。而西藥是工業(yè)革命后依靠現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)提煉而來的藥物,其絕大多數(shù)為化學(xué)合成藥品,藥物的作用靶點與機(jī)制明確具體,具有極大的偏性。從宏觀而言,中藥與西藥都存在偏性及“以偏糾偏”作用機(jī)制,這使得“西藥中藥化”成為可能[9]。到了近代,在西學(xué)東漸中,張錫純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中總結(jié)阿司匹林性味,自制“石膏阿司匹林湯”,開西藥中藥化之先河[10]。因此,基于中醫(yī)理論與方法歸納西藥的性味歸經(jīng),對藥物功用進(jìn)行重新定位與歸納是具有可行性的。

糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗毒素、抗休克和抑制免疫反應(yīng)的作用,臨床常被運用于各種炎癥和免疫性疾病的治療。從中醫(yī)角度來看,生理劑量的糖皮質(zhì)激素可振奮人體陽氣,維持人體基本生理功能,類似于溫?zé)崴幬?屬溫燥辛溫之味,為升浮之品,歸肺、脾、腎經(jīng),有溫陽化氣、行氣利水、溫補(bǔ)元陽、健脾益腎、振奮心陽、回陽救逆、調(diào)整陰陽、扶正祛邪的功效,功效與人參、附子相類似[11]?，F(xiàn)有醫(yī)學(xué)條件下,短期內(nèi)使用糖皮質(zhì)激素的療效尚可,但對于慢性免疫性疾病患者而言,長時間使用糖皮質(zhì)激素的遠(yuǎn)期療效并不十分理想。從中醫(yī)角度而言,超生理劑量的外源性糖皮質(zhì)激素作用于人體時會產(chǎn)生“壯火食氣”的病理狀態(tài)[12],火旺則陰傷,日久則致陰陽俱損,導(dǎo)致陰虛陽亢之候,使腎水難以涵養(yǎng)腎陽,虛陽浮越于上,虛陽脫離本位以致陰火內(nèi)生,燔灼骨骼,同時陰火內(nèi)伏肝、脾、腎三臟,耗損臟腑真陽真陰,骨骼失其所養(yǎng),日久則導(dǎo)致GIOP的發(fā)生。

3 “腎主骨”與GIOP密切相關(guān)

《黃帝內(nèi)經(jīng)》提到“腎主骨”“腎臟虛損,骨痿羸瘦者,蓋骨屬于腎,腎若虛損,則髓竭骨枯”,中醫(yī)認(rèn)為腎中精氣的盛衰,直接影響骨骼的生長、營養(yǎng)、功能等,因此,GIOP的發(fā)病過程與腎關(guān)系最為密切。現(xiàn)代研究[13]也印證“腎主骨”的科學(xué)性,形態(tài)學(xué)上的腎與骨均出自中胚層。同時,腎臟通過對鈣、磷的排泌和重吸收調(diào)節(jié),發(fā)揮維持機(jī)體鈣、磷代謝穩(wěn)態(tài)的重要作用。人體中鈣和磷都是經(jīng)腎小球濾過后在腎小管被重吸收,腎臟是磷排泄的唯一器官,而骨骼的強(qiáng)度又依賴于鈣、磷的沉積[14]。大劑量糖皮質(zhì)激素屬于溫燥之藥邪,長時間使用會導(dǎo)致亢熱之藥邪灼傷陰液,腎中真水虧虛不足以斂陽,腎中相火浮越妄動為陰火,陰火向外燔灼骨骼,加速骨骼的破壞;陰火向內(nèi)擾亂腎中陰陽之平衡,進(jìn)一步影響“腎主骨生髓”的功能。GIOP病位在骨,以腎陰虧虛為本、陰火亢盛為標(biāo),發(fā)病從腎陰虧虛開始,其后在陰火的作用下逐漸影響到骨骼。其核心病機(jī)為亢熱之藥邪入侵,耗傷腎中陰液,陰不斂陽造成相火妄動為陰火,陰火內(nèi)擾陰陽,外燔筋骨,腎精虧虛不足以化骨生髓,日久精虧髓減骨枯,發(fā)為GIOP。

4 GIOP的中醫(yī)病機(jī)

4.1 陰火內(nèi)生 糖皮質(zhì)激素為辛溫燥烈之品,短期小劑量服用糖皮質(zhì)激素會起到治療效果,然而長時間服用糖皮質(zhì)激素會導(dǎo)致人體內(nèi)陽氣偏盛,陽盛則為熱,亢烈之火燔灼腎精,損傷腎中陰液,腎中真水不足以涵養(yǎng)相火,相火浮越而上,相火與“藥邪之火”裹挾為陰火。陰火上灼肺臟,下耗脾陰,肺傷則津失輸布,脾傷則水液不化,濕濁內(nèi)生,以致筋骨失其所養(yǎng);陰火日久耗傷肝血,體用失調(diào),筋脈不潤。陰火內(nèi)傷五臟,外燔筋骨,最終導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。

4.2 腎虛骨枯 《素問·逆調(diào)論》曰:“腎者水臟也;今水不勝火,則骨枯而髓虛?！遍L時間服用糖皮質(zhì)激素導(dǎo)致腎水不足以制約亢盛之陰火,陰火內(nèi)生,損傷腎中真陰;同時,腎陰不足,使得陰陽相生受到阻礙,腎陽生化無源,日久導(dǎo)致陰陽俱虛,腎精的虧虛導(dǎo)致骨失其所養(yǎng),而成骨痿。現(xiàn)代研究[15]表明,自噬在骨骼系統(tǒng)的生長和骨穩(wěn)態(tài)維持方面發(fā)揮了重要作用,在GIOP發(fā)病過程中,由于長期大劑量使用糖皮質(zhì)激素而誘導(dǎo)細(xì)胞自噬的發(fā)生,最終導(dǎo)致成骨細(xì)胞數(shù)量的減少與早熟成骨細(xì)胞的凋亡,骨穩(wěn)態(tài)的平衡被打破。因而,陰陽兩虛或可引起細(xì)胞自噬,導(dǎo)致成骨與破骨之間的平衡被打破,從而導(dǎo)致骨痿。

4.3 血瘀骨破 《傷寒懸解》云:“燥熱傷血,瘀結(jié)不流。”陰火內(nèi)生日久易生血滯,由于患者真陰為陰火所傷,腎陽化生無源,元陽不足以溫煦精血津液,內(nèi)生寒邪凝滯血脈,使血行遲緩;同時腎陽虛導(dǎo)致陽氣匱乏,振奮無力,氣虛則血瘀。故而陰火日久,腎中陰陽兩虛導(dǎo)致人體內(nèi)瘀血內(nèi)生?，F(xiàn)代研究者通過對骨質(zhì)疏松癥患者骨密度(bone mineral density,BMD)與瘀血相關(guān)性的研究[16]發(fā)現(xiàn),骨質(zhì)疏松癥患者腰椎、股骨的BMD水平與瘀血評分之間呈現(xiàn)負(fù)相關(guān),并且隨著患者瘀血程度加重,患者骨質(zhì)疏松病情也加重。因此,在陰火作用下,瘀血內(nèi)生導(dǎo)致新鮮血液難以濡養(yǎng)骨骼,加速骨骼破壞,進(jìn)一步加重GIOP病情。

4.4 痰瘀互結(jié) 清代何夢瑤《醫(yī)碥》記載:“茍氣失其清肅而過于熱,則津液受火煎熬轉(zhuǎn)為稠濁……漸致凝結(jié),斯痰成矣?！标幯蛔闳站?陰火燔灼津液,煉液為痰;病程日久,陽虛也會導(dǎo)致氣血津液運化不力,津液運化不力以致水飲內(nèi)停,痰濁與水飲均會導(dǎo)致血脈瘀阻,骨失所養(yǎng)。另外,痰濁與瘀血可相互影響,共同致病?！夺t(yī)學(xué)正傳》有“自氣成積,自積成痰……痰挾瘀血,遂成窠囊”之言,明確指出了由痰生瘀的過程;而巢元方在《諸病源候論》則言:“諸痰者,此由血脈壅塞,飲水積聚而不消散,故成痰也”,提示因瘀致痰的可能性。在病程發(fā)展過程中,痰濁與瘀血因同為陰邪,二者同氣相求可相互搏結(jié)而成有形之實邪[17]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[18]也印證“痰瘀互結(jié)”的科學(xué)性,研究者發(fā)現(xiàn)過量使用糖皮質(zhì)激素可以導(dǎo)致血清中游離脂肪酸含量上升,而脂質(zhì)分子堆積使骨小梁數(shù)量和體積減少,壓迫微血管,使局部血流灌注量降低,形成低氧狀態(tài),最終引起骨礦物質(zhì)沉積減少。痰瘀互結(jié)而形成的惡性循環(huán),使得病程遷延日久,加速骨穩(wěn)態(tài)的破壞,GIOP的病情進(jìn)一步惡化。

4.5 虛瘀致毒 人體虛損日久會導(dǎo)致瘀血產(chǎn)生,從而阻礙新鮮血液的生成與輸布,又加劇患者虛損狀態(tài),虛與瘀相互影響,郁積于體內(nèi)而導(dǎo)致正常生長代謝受阻,同時內(nèi)在臟器的虛弱,加上熱毒內(nèi)侵,在內(nèi)外因素的共同作用下最終引起“內(nèi)毒”的產(chǎn)生[19]?！疤摱尽毕騼?nèi)侵蝕骨肉筋骨,擾亂人體陰陽平衡,導(dǎo)致正常代謝失常;“虛毒”向外則會損傷血絡(luò),導(dǎo)致人體氣血津液傳輸受阻,骨骼失其所養(yǎng),難以維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[20]。正虛、瘀血與痰濁相互交織而形成“內(nèi)毒”,“內(nèi)毒”造成骨骼失養(yǎng)的同時也不斷地侵蝕骨骼,最終導(dǎo)致GIOP的病程日久,遷延難治。

5 “陰火”理論指導(dǎo)下的GIOP治則

5.1 以虛為主者,甘溫補(bǔ)虛 腎為骨之根本,骨之所以能發(fā)揮支撐人體的作用,皆是依賴于腎精營養(yǎng),骨髓充實則骨骼強(qiáng)壯,因此在治療過程中宜采用補(bǔ)腎益精之法,使骨髓充盈、筋骨強(qiáng)健。GIOP以腎精虧虛為本,貫穿整個病程,因此甘溫補(bǔ)虛為首要治則。腎氣陰陽平衡恢復(fù)后,治法以益腎壯骨填髓為主,方用大菟絲子丸加減。此法以溫補(bǔ)為主,能有效緩解激素抵抗以及撤藥過程中的病情“反跳”情況,適用于激素減量、維持階段及替代治療。

5.2 以火為標(biāo)者,滋陰瀉火 由于長時間使用糖皮質(zhì)激素,燥烈的藥邪灼傷體內(nèi)陰液導(dǎo)致虛火內(nèi)生,虛火與糖皮質(zhì)激素的火邪裹挾致患者體內(nèi)陰火亢盛,燔灼筋骨,煎熬陰液,加重患者病情,因此在治療上應(yīng)注重滋陰清熱。其癥見五心煩熱、潮熱盜汗、腰膝酸軟、小便黃赤、脈細(xì)數(shù)者,治宜滋陰瀉火,方如麥味地黃丸加減,待腎水充足,則陰火自清,骨得充養(yǎng)。

5.3 痰瘀互結(jié)者,祛瘀化痰 腎虛日久易導(dǎo)致痰瘀,而痰瘀日久則影響氣血化生,瘀血與痰濁在陰火的作用下則化為“內(nèi)毒”,侵蝕骨骼氣血。因而在GIOP的治療過程中除了補(bǔ)虛之外,也應(yīng)注重對痰濁、瘀血等“內(nèi)毒”的處理。因為糖皮質(zhì)激素的特殊性,GIOP晚期由于長期脂質(zhì)代謝紊亂而導(dǎo)致痰濁壅盛、三焦氣機(jī)失常,臨床可出現(xiàn)頭昏身重、胸脘痞悶、不思飲食、大便黏膩、小便短赤、舌質(zhì)黯紅、苔黃膩、脈弦滑之象。因此,治法上應(yīng)以祛瘀化痰為主,使痰濁瘀血從三焦分消,可選用二陳湯合血府逐瘀湯以痰瘀并治。

6 小結(jié)

大量研究表明,中醫(yī)藥防治GIOP具有獨特優(yōu)勢,其臨床療效值得肯定。從中醫(yī)角度解釋GIOP的病因病機(jī),不僅可以為其發(fā)病機(jī)制的探索作出新的嘗試,還可以為其臨床治療提供一定的指導(dǎo)。由于GIOP發(fā)病的特殊性,意味著其病機(jī)、疾病演變過程、轉(zhuǎn)歸有別于原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥。筆者認(rèn)為GIOP的發(fā)生源于陰火內(nèi)生,因而在論治上應(yīng)著眼于糖皮質(zhì)激素的不良反應(yīng)所造成的耗傷氣陰、虛火內(nèi)生,“虛”“熱”“瘀”“痰”“毒”相互裹挾。在治療過程中宜堅持“甘溫補(bǔ)虛”“滋陰瀉火”“祛瘀化痰”,從腎出發(fā),堅持辨病與辨證相結(jié)合,扶正祛邪兼顧,以求取得更好的療效。