朱榮火，黃晶晶，杜沅沁，鐘瑞熙

1 廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530023；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院仙葫院區(qū)脾胃肝病科，廣西 南寧 530000

肝性腦?。╤epatic encephalopathy，HE）是一種具有挑戰(zhàn)性的肝功能不全的臨床并發(fā)癥，具有廣泛的神經(jīng)精神異常，從輕度認(rèn)知功能和意識障礙到昏迷和死亡［1］。而輕微異常的肝性腦病又稱輕微型肝性腦?。╩inimal hepatic encephalopathy，MHE），也有學(xué)者稱為亞臨床肝性腦?。╯ubclinical hepatic encephalopathy，SHE），是指由嚴(yán)重肝病引起，缺乏典型臨床癥狀和生化異常，但具有可計量的智力檢測和腦誘發(fā)電位異常而診斷的HE［2］。MHE損害了患者日常功能、駕駛能力、工作能力和學(xué)習(xí)能力，還可能導(dǎo)致顯性肝性腦病的發(fā)展，增加跌倒幾率，增加死亡率。這導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受損，給保健提供者和護(hù)理人員帶來社會和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［3］。臨床隨訪中，MHE 的3 年累計發(fā)生顯性肝性腦病占56%，且其他并發(fā)癥發(fā)生率和病死率顯著增加［4］?；诖?，研究MHE對防止HE 的發(fā)生，阻止病情進(jìn)展具有重大意義。近年來對于MHE研究逐漸深入，現(xiàn)從中醫(yī)角度綜述近年來對于MHE 的研究進(jìn)展，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 中醫(yī)研究

1.1 中醫(yī)認(rèn)識近年來對于MHE 研究逐漸深入，但無論中、西醫(yī)都不能完全闡述其發(fā)病機(jī)制。中醫(yī)古籍中并無“肝性腦病”病名，其臨床癥狀主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常。這與古籍“神昏”“昏憒”“昏蒙”“譫妄”“暴不知人”等神志異常病變相似。近年來多數(shù)醫(yī)家將該病定義為“肝厥”較貼近臨床［5］。

1.2 病因病機(jī)MHE 病因病機(jī)復(fù)雜，各家在臨床及古籍中取得一些研究進(jìn)展。郭琲婷等［6］認(rèn)為，MHE 的病因大致可歸納為外邪、情志飲食內(nèi)傷、肝氣郁結(jié)、化火生痰、毒邪內(nèi)蘊及心神被蒙等。王明剛等［7］認(rèn)為，脾胃功能日漸衰微應(yīng)作為發(fā)病基礎(chǔ)，痰濁上蒙腦竅是致病關(guān)鍵，肺與大腸肅降失常在病機(jī)中占重要地位，故本病的基本病機(jī)可概括為：脾胃衰微，痰濁盤踞，上蒙心神腦竅。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為引起MHE 的關(guān)鍵病機(jī)為“痰、瘀、毒”互結(jié)，導(dǎo)致“腑氣不通，腦竅蒙蔽［8］。所以，MHE 病機(jī)無外虛實兩端，因?qū)嵵绿?，因虛致實，病理產(chǎn)物痰、瘀、毒等蒙蔽腦竅而導(dǎo)致本病。

1.3 辨證分型辨證論治乃中醫(yī)特色，法隨證出，方以藥成，辨證乃治療之基礎(chǔ)。然尚無MHE 辨證分型相關(guān)文獻(xiàn)，因其與HE 的發(fā)生有直接關(guān)系，故從各家對于HE的分型進(jìn)行簡述。毛德文等［9］將HE 共分為4 種證型：熱毒熾盛，熱入心包型；肝腎陰虛，肝陽上擾型；痰濕內(nèi)盛，痰迷心竅型；神明無主，陰陽兩竭型。張安娜等［10］主張將HE分為5型：痰氣郁結(jié)、濕濁蒙竅型；熱毒熾盛、毒火攻心型；營血郁熱，心神昏亂型；陰虛陽亢、虛火妄動兼瘀血型；陰竭陽脫型。姜婷婷等［11］在中醫(yī)證素規(guī)律研究中認(rèn)為MHE的氣陰兩虛夾瘀證占比較高。

1.4 中醫(yī)治療方藥楊守峰等［12］運用單味中藥生白術(shù)顆粒劑（江陰天江藥業(yè)有限公司出品，每克含生藥1 g）治療亞臨床肝性腦病，改善癥狀迅速，在改善MHE 心煩、失眠等方面優(yōu)于乳果糖。常潔等［13］運用中藥煎劑健脾醒神湯與乳果糖對比，表明中藥健脾醒神湯（主要有黨參、茯苓、酸棗仁、郁金、大黃、石菖蒲等）不僅可改善MHE 患者預(yù)后，提高患者智力水平，而且能改善患者肝功能，降低HE 發(fā)病率，同時還避免乳果糖致腹瀉的副作用，從而在一定程度上改善了患者生存質(zhì)量。李志偉［14］運用大黃烏梅槐花湯（烏梅 10～15 g，生槐花15～30 g，生大黃粉4～12 g）治療MHE，結(jié)果顯示能有效降低血氨，緩解神經(jīng)精神癥狀，改善肝功生化指標(biāo)。武海［15］觀察發(fā)現(xiàn)基于腦腸同治理論的院內(nèi)制劑毒消肝清丸（玄參25 g，生地黃20 g，麥冬20 g，大黃3 g，芒硝2 g）對MHE 肝腎陰虛腑實證具有滋補(bǔ)肝腎、瀉下排毒、緩解癥狀等作用，療效優(yōu)于乳果糖口服液。龍藝方［16］運用柴胡加龍骨牡蠣湯與乳果糖對比研究，結(jié)果顯示柴胡加龍骨牡蠣湯在提高M(jìn)HE 患者生活質(zhì)量方面效果優(yōu)于乳果糖。段秋雯［17］研究結(jié)果顯示桃核承氣湯治療MHE 具有良好療效，在降低血氨指數(shù)，改善NCT-A及DST 方面有顯著療效，且在治療過程中未出現(xiàn)不良反應(yīng)，安全可靠。何佩瑾［18］運用解毒通絡(luò)開竅方（四川新綠色藥業(yè)公司生產(chǎn)，由河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥顆粒劑藥房提供）每日1 劑，開水融化，分2 次沖服。對照組在對癥支持治療基礎(chǔ)上口服乳果糖口服溶液（商品名：杜密克），每次15 mL，每日3 次，總療程為1 周，結(jié)果解毒通絡(luò)開竅方能夠縮短MHE 患者NCT-A 時間及提高DST分值，臨床療效優(yōu)于乳果糖。孫士晶［19］治療組給予麻子仁丸，對照組給予乳果糖口服液，結(jié)果麻子仁丸具有改善MHE 心理學(xué)評分、肝功能及血氨效果，從而判斷麻子仁丸具有治療MHE 的作用。韓國華［20］運用乳果糖（荷蘭蘇威制藥，商品名：杜密克）15 mL口服，每日3次；試驗組在對照組基礎(chǔ)上加用醒腦灌腸方（濰坊中醫(yī)院制備）100 mL 保留灌腸，每日1 次。治療兩周后醒腦灌腸方具有改善肝硬化后MHE 患者神經(jīng)心理學(xué)、降低血氨、改善內(nèi)毒素血癥的效果。張平等［21］研究中治療組予石軍顆粒（石菖蒲、敗醬草、大黃組成；曙光醫(yī)院院內(nèi)制劑，批號：20120814）口服，對照組予乳果糖糖漿（杜密克）口服，治療1 個月后發(fā)現(xiàn)石軍顆粒治療MHE 療效滿意。楊小徽等［22］運用大黃煎劑（大黃30 g，烏梅30 g）保留灌腸可清除內(nèi)毒素、降低血氨，對MHE 有治療作用。李鐵強(qiáng)等［23］研究發(fā)現(xiàn)清開靈注射液能改善MHE患者智力水平，對MHE有治療作用。黃國初等［24］認(rèn)為大黃煎劑對MHE 患者血清代謝物譜無明顯影響。王明剛等［25］研究結(jié)果顯示連續(xù)使用六味醒神顆粒7 天后患者NCT-A 分值和DST分值均改善，六味醒神顆粒可有效改善MHE患者精神神經(jīng)功能障礙，短期療效與乳果糖相當(dāng)。章亮［26］將MHE患者分為3組，各組均予常規(guī)西醫(yī)治療，治療組加用清腸合劑（生大黃30 g、熟附片30 g、白及30 g、地榆30 g）保留灌腸；對照1組加用拉克替醇（乳果糖）口服；對照2 組僅以常規(guī)西醫(yī)治療，3 組療程均為15 天。結(jié)果顯示3 組方案均可降低TBil，但清腸合劑治療組效果更優(yōu)；3 組方案均可縮短PT值、增加ALB含量，可降低血氨和內(nèi)毒素值，但治療組效果更佳。周峰峰等［27］運用清開顆粒（制大黃15 g，石菖蒲15 g，敗醬草30 g）研究發(fā)現(xiàn)，清開顆粒在降低患者血漿氨、內(nèi)毒素水平方面療效優(yōu)于乳果糖口服液，在提高患者注意集中能力、精神運動反應(yīng)速度、精神運動準(zhǔn)確性、認(rèn)知靈活性等方面優(yōu)于乳果糖口服液。

2 小結(jié)

我國是肝病大國，以肝炎后肝硬化為主，與國外以酒精性肝硬化為主不同［28］。目前認(rèn)為MHE 的發(fā)生可能是高氨血癥、氧化應(yīng)激、亞硝化應(yīng)激、炎性反應(yīng)、神經(jīng)介質(zhì)、錳中毒及腸道微生物等因素相互作用的結(jié)果，其中高氨血癥被認(rèn)為是MHE 發(fā)病的最重要原因之一［29］。目前西醫(yī)治療MHE 的藥物多局限于腸道清毒、減少毒物吸收等，對于解毒護(hù)肝方面作用不明顯，且藥物長期使用易出現(xiàn)諸多不良反應(yīng)，新的有效藥物尚待研發(fā)［6］。

中醫(yī)藥治療MHE 的優(yōu)勢主要體現(xiàn)在：對改善患者心理智能水平、肝功能恢復(fù)、降低血氨、降低單用西藥不良反應(yīng)等方面具有一定優(yōu)勢［30］。但目前對MHE 的研究還屬臨床試驗階段，缺乏大樣本，多中心的研究，且中醫(yī)藥獨特的辨證論治方法難以千人一方，這就導(dǎo)致中醫(yī)藥無法提供統(tǒng)一的臨床指南，這對于復(fù)雜多變的MHE 病情既是優(yōu)勢也是弊端。為提高M(jìn)HE 整體療效，中西醫(yī)結(jié)合是未來研究的方向。從西醫(yī)治療思路著手，將清氨導(dǎo)瀉與中醫(yī)清肝解毒、開竅醒腦的中藥結(jié)合，將腸道治療、護(hù)肝治療和中樞治療結(jié)合，采取綜合治療措施為宜［31］。為此，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)藥多靶點、辨證論治、個性化治療的優(yōu)勢，為MHE治療提供方案。