林 燕,高春華,俞 超,喬文博,周 利

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院,浙江杭州 310003

肺移植能夠改善終末期肺病患者器官功能,延長生存時間,提高生活質(zhì)量,是治療終末期肺部疾病的有效手段[1]。但因肺移植手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多等因素,肺移植患者術(shù)后30 d內(nèi)重返ICU率高達45%[2]。肺移植患者術(shù)后非計劃重返住院率高的原因,一方面由于肺移植受者術(shù)前狀況較差,且基礎(chǔ)疾病多;另一方面肺移植患者或家屬出院準備不充分,出院后自我管理能力低,缺乏肺移植疾病相關(guān)知識等[3]。因此,為肺移植患者制定出院準備服務(wù)方案,提升患者術(shù)后長期生存質(zhì)量十分迫切。本研究從出院準備服務(wù)的概念、肺移植患者出院后現(xiàn)狀、評估工具、影響因素、干預(yù)策略等方面進行綜述,旨在為肺移植患者出院準備服務(wù)的發(fā)展提供思路。

1 出院準備服務(wù)概述

出院準備的概念由英國學(xué)者Fenwick[4]于1979年提出,最初定義為患者準備面對現(xiàn)實生活的感受。1992年Steele等[5]將其描述為復(fù)雜的、關(guān)于患者出院應(yīng)對能力的評估。我國2019年頒布的《老年患者出院準備服務(wù)專家共識(2019 版)》[6]再次闡述了老年患者的出院準備、評估、干預(yù)及管理等熱點問題。該共識指出,患者在入院時由多學(xué)科醫(yī)療團隊討論為患者及家屬提供出院后照護計劃或協(xié)助其順利轉(zhuǎn)入下級醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)接受繼續(xù)照護,以保證患者得到完整、持續(xù)的醫(yī)療照護服務(wù)。Henke等[7]的研究顯示,高質(zhì)量的出院準備服務(wù)能幫助患者順利從醫(yī)院過渡到家庭,有效應(yīng)對出院后狀況,改善居家康復(fù)效果,降低患者再入院率,提高患者及家屬滿意度,減輕家庭負擔(dān)。

2 肺移植患者出院后現(xiàn)狀

近年來,我國肺移植術(shù)日益成熟,但術(shù)后患者仍面臨手術(shù)創(chuàng)傷大、有創(chuàng)操作頻繁、留置管道多等并發(fā)癥,生存率明顯低于其他實體器官移植[1,8]。肺移植術(shù)后患者存在復(fù)雜的自我管理、過度依賴社會、缺少相關(guān)知識、產(chǎn)生焦慮抑郁等問題,造成出院準備不足,極易導(dǎo)致患者再入院,嚴重影響患者康復(fù),增加醫(yī)療費用的額外支出[2-3,8]。研究[9]顯示,肺移植患者再入院的預(yù)測因素包括患者的自我管理能力低下、年齡、較差的出院準備等。Hume等[10]系統(tǒng)綜述顯示,每日步行、最大骨骼肌肉的功能鍛煉、出院指導(dǎo)等,可促進肺移植患者康復(fù),完善的出院計劃可減少肺移植患者住院時間及30 d再入院率。出院準備服務(wù)在一定程度上促進肺移植患者成功從醫(yī)院過渡到家庭。

3 肺移植患者出院準備服務(wù)的評估工具

目前尚缺乏針對肺移植患者出院準備度的特異性量表。國內(nèi)學(xué)者何梅等[11]對出院準備評估工具進行綜述,發(fā)現(xiàn)出院準備的評估者包括醫(yī)護人員、患者、家屬?；颊咧饕獜氖欠衲軌驊?yīng)對日常生活或工作進行評估,醫(yī)護人員主要從患者出院后康復(fù)、安全等方面進行評價,家屬主要從是否能應(yīng)對出院后患者的需求進行評估。因此,探尋貼合臨床,符合國內(nèi)醫(yī)療環(huán)境的肺移植患者出院準備度量表可以更好地提升肺移植患者的出院服務(wù)體驗。

3.1 普適性出院準備度量表

Weiss等[12]根據(jù)過渡期理論編制出院準備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale,RHDS),涉及自身狀況、疾病知識、出院后應(yīng)對能力及可獲得社會支持4個維度,綜合評估患者在多大程度上具備離開醫(yī)院、回歸社會的可能性。同時,該量表是目前常用于評估患者出院準備的工具,量表評分越高說明患者出院準備度越好,在混合的患者群體中,出院準備情況已顯示可預(yù)測短期內(nèi)的再入院率和病死率[13]。Weiss等[14]編制出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale,QDTS)從患者出院前自我感覺需要的內(nèi)容、實際獲得的內(nèi)容及指導(dǎo)技巧與效果3個維度測量出院患者對醫(yī)護人員出院指導(dǎo)質(zhì)量的評價,提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。

3.2 照顧者準備度量表(Caregiver Preparedness Scale,CPS)

Archbold等[15]制定的CPS從照顧者生理、情感、為患者制定服務(wù)、應(yīng)對壓力、提供舒適照顧等評價照顧者照顧患者能力的準備情況。國內(nèi)學(xué)者劉延錦等[16]對該量表進行漢化與信效度檢驗,Cronbach's α系數(shù)為0.925,重測信度為0.807。

3.3 出院后應(yīng)對困難量表(Post Discharge Coping Difficulty Scale,PDCDS)

Weiss等[14]編制的PDCDS能夠衡量出院后家屬在應(yīng)對壓力、康復(fù)、自我照顧和管理、信心等困難的程度,得分越高表明家屬應(yīng)對越困難。Gladbach等[17]使用PDCDS量表測量移植患者主要照顧者,結(jié)果顯示出院帶藥數(shù)量與PDCDS得分存在正相關(guān),即出院帶藥數(shù)量越多,患者家屬PDCDS得分越高;該研究還比較了RHDS得分與PDCDS得分的相關(guān)性,兩者呈負相關(guān),即PDCDS得分越高,出院準備度越低。

3.4 其他篩查量表

3.4.1早期篩查量表(Early Screen for Discharge Planning,ESDP)

Holland等[18]開發(fā)了ESDP,從患者的年齡、身體情況、居住情況及獨立步行4個方面篩查需要實施出院準備的人群。評分范圍為0～23分,為最大限度提高敏感性和特異性(AUC=0.837),與評分<10分的患者相比,評分≥10分的患者對出院準備的需求更加強烈,更需要引起醫(yī)護人員的重視。ESDP可早期識別多種復(fù)雜護理問題或有出院風(fēng)險的患者,減少出院準備度低患者的再入院率,節(jié)約醫(yī)療資源。

3.4.2風(fēng)險評估篩查量表(Blaylock Risk Assessment Screening Score,BRASS)

BRASS由美國學(xué)者Blaylock等[19]研制,該量表在患者入院時進行評估,以幫助醫(yī)護人員早期識別有長期住院風(fēng)險和需要出院計劃資源的患者。BRASS包括患者的年齡、社會支持、自理能力、使用藥物等10個條目,總分40分,總分≥10分提示患者需要轉(zhuǎn)介給出院計劃協(xié)調(diào)人或出院計劃團隊。

3.5 延續(xù)護理測評量表(Care Transition Measure,CTM)

為幫助護理人員更好地開展延續(xù)性護理,方便患者對醫(yī)療團隊延續(xù)性服務(wù)的評價,目前在WHO和美國國家質(zhì)量論壇支持用于評估醫(yī)院在延續(xù)護理領(lǐng)域的表現(xiàn)[20]。CTM 包含15個條目,4個維度包括信息掌握、患者參與、管理準備和書面計劃,量表采用Likert 4級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～4分,最后以百分制化的平均分作為量表得分,得分為0～100分,得分越高,說明患者不良體驗少,醫(yī)院延續(xù)護理質(zhì)量高。

4 肺移植患者出院準備服務(wù)的影響因素

4.1 照顧者因素:心理及應(yīng)對能力不足

照顧者是影響患者出院準備服務(wù)的重要角色,發(fā)揮著監(jiān)督或協(xié)助患者生活護理、癥狀管理、情感支持及促進康復(fù)等關(guān)鍵作用。研究[21]表明,照顧者參與的出院準備服務(wù)使患者感知有更好的家庭支持,增強患者自我管理信心,降低再入院風(fēng)險。但肺移植術(shù)后照顧知識涉及面廣,照顧者的學(xué)習(xí)能力和教育程度也影響患者出院準備,30%肺移植患者的照顧者存在一定水平的抑郁和焦慮,照顧者自認為難以掌握這些專業(yè)的疾病知識,因為除了服藥、飲食、心理支持外,還要涉及?？频牟∏橛^察、液體管理、感染防控、呼吸康復(fù)等內(nèi)容,其自覺難以勝任患者的照顧需求,加重了照顧者的心理負擔(dān)[22]。

4.2 患者自我因素:缺乏自我管理能力

自我管理指患者在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協(xié)助下,通過癥狀、治療、生理和心理等方面適應(yīng)慢性疾病,照顧自己的健康問題、維持日常角色和應(yīng)對疾病產(chǎn)生的情緒[21]。一項回顧性研究[23]發(fā)現(xiàn),67%肺移植后受者存在輕度認知障礙,而認知障礙對患者的一般健康和生活質(zhì)量造成威脅。HU等[24]一項針對肺移植受者的系統(tǒng)評價顯示,肺移植患者存活率低主要原因之一是不依從移植后醫(yī)療方案,具體表現(xiàn)為服藥依從性差,自我管理欠佳,不遵循醫(yī)護人員的飲食、營養(yǎng)和運動建議等。還有些肺移植患者術(shù)前為終末期肺病患者,術(shù)后的新生使其過度重視自身的健康狀態(tài),對異常值比較敏感,過度依賴于醫(yī)護人員,不愿意執(zhí)行出院準備服務(wù)內(nèi)容,對醫(yī)護的健康教育知曉率較低[25]。

4.3 醫(yī)院與社會因素:缺乏指導(dǎo)與支持

醫(yī)療保險、住院時間、合并疾病、居住方式等是影響肺移植患者出院準備服務(wù)的社會影響因素。研究[26]顯示,患者出院的最好時機應(yīng)由患者的主治醫(yī)生、護士、康復(fù)師等組成的多學(xué)科團隊共同決定,患者或主要照顧者能主觀接受且做好出院準備。住院期間的出院指導(dǎo)有限,患者或照顧者未能得到更多的移植后信息,可能會延長患者的住院時間,使其未按預(yù)計時間出院[27]。同時,未按預(yù)計時間出院的患者也可能意味著術(shù)后問題較多,再入院風(fēng)險高,更需要出院準備服務(wù)。

5 提高肺移植患者出院準備度干預(yù)措施

5.1 組建多學(xué)科的肺移植照護團隊

肺移植手術(shù)雖已比較成熟,但64%的肺移植患者住院時間≥29 d,肺移植術(shù)后想取得較好的出院準備服務(wù)效果,需多學(xué)科團隊的協(xié)作與配合,一定程度上降低再入院率[3]。Di等[28]通過跨專業(yè)團隊共同照護的合作模式,有效整合資源,制定出院準備服務(wù)資料手冊,執(zhí)行肺移植患者照護指導(dǎo)標準作業(yè)流程,有效提升肺移植患者自我照護知識。馮志仙等[29]基于危機領(lǐng)導(dǎo)力模型制定器官移植患者的防控管理,建立多學(xué)科團隊,促進成員之間的信息傳遞,對移植患者行出院準備服務(wù),促進了移植患者的康復(fù)。

5.2 肺移植個案管理師為主導(dǎo)的照護模式

個案管理是以患者為中心,經(jīng)個案管理師主導(dǎo),整合醫(yī)療團隊資源,根據(jù)患者的需求,制定出院準備服務(wù)等整體連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)[30-31]。劉菁等[30]通過構(gòu)建肺移植個案管理師準入標準和角色職能體系,對肺移植患者進行持續(xù)、個性化的護理管理,改善患者醫(yī)療結(jié)局。阮亮等[31]采取多專業(yè)合作的個案管理模式,在肺移植患者接受治療的不同階段,為肺移植患者及家屬提供貫穿整個治療過程的專業(yè)化、個體化的全程服務(wù),提高患者出院準備度。個案管理作為具有良好成效的醫(yī)療照護管理模式,針對患者的健康需求,幫助患者管理疾病癥狀,為患者提供健康教育,降低醫(yī)療費用,改善患者臨床結(jié)局。

5.3 鼓勵患者與家庭成員參與

家庭成員是患者的主要照顧者,其獲得了患者相關(guān)臨床狀況后,在決策或是疾病支持上會給予患者較多的支持,一定程度上減少了患者的焦慮和壓力,并縮短了住院時間[32]。Rozenberg等[33]以家庭為基礎(chǔ)的鍛煉計劃被證明是一種有效的肺移植后策略,可以改善患者的身體機能和代謝狀況,提高功能鍛煉依從性,提升運動自我效能感,加速康復(fù)進程。因此,通過出院準備服務(wù)能夠減少患者出院的焦慮與擔(dān)心,滿足出院后的居家疾病管理需求,降低患者非計劃性再入院率。

5.4 基于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)實施遠程支持

互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)和人工智能為肺移植患者的健康教育提供了新選擇。智能手機或平板電腦已成為移植患者出院后自我管理的新興趨勢。黃珂瑤等[34]基于手機應(yīng)用程序的居家用藥管理對肺移植患者依從性及生存質(zhì)量進行監(jiān)督與隨訪,幫助肺移植患者養(yǎng)成按時用藥的好習(xí)慣,提高肺移植患者服藥正確率。為提高肺移植后服用免疫抑制劑的依從性,Mellon等[35]系統(tǒng)評價顯示,移植護士將免疫抑制劑的常規(guī)作用及不良反應(yīng)推送在應(yīng)用軟件上,肺移植患者利用平板電腦反復(fù)學(xué)習(xí),提高肺移植受者的服藥依從性和知識水平,一定程度上減少患者重返醫(yī)院率。

6 結(jié)語

出院準備服務(wù)體現(xiàn)了以人為本,全程連續(xù)的管理理念,增加了患者對醫(yī)護人員的信任感,提升了患者的就醫(yī)體驗和住院滿意度。目前,國內(nèi)外對于肺移植患者的出院準備服務(wù)的研究內(nèi)容及相關(guān)成果不多。醫(yī)護人員基于肺移植患者的術(shù)后治療復(fù)雜、護理需求高,需組建多學(xué)科團隊,整合各種優(yōu)質(zhì)資源,旨在為肺移植患者提供及時、高質(zhì)量的服務(wù),提升肺移植患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。