首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院 那開憲

北京市朝陽區(qū)八里莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 張桂云

新冠病毒感染已經(jīng)融入人們的生活3年了，新冠病毒感染可損傷呼吸系統(tǒng)已是家喻戶曉的事情。新冠病毒感染還可導(dǎo)致腦卒中，尤其是缺血性腦卒中，但許多人對此并不了解，僅僅知道新冠病毒感染可以使人發(fā)生“腦霧”。其主要表現(xiàn)為認(rèn)知障礙，如健忘、思維遲緩等，同時伴有疲勞、缺乏動力和睡眠等問題。半個月前，一個新冠病毒感染致缺血性腦卒中患者從某三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)到社區(qū)醫(yī)院做康復(fù)治療。該患者為男性，56歲，患高血壓、糖尿病15年，一直服用拜新同、二甲雙胍、拜糖平治療。近期血糖控制不滿意，餐前血糖7-8.5mmol/L，餐后血糖13-16mmol/L，糖化血紅蛋白8.9%。醫(yī)生建議使用胰島素治療，患者未同意。醫(yī)生給他加服格列喹酮治療后，餐前血糖得以控制，但餐后血糖仍達(dá)11-14mmol/L。三周前，患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰、頭痛、咽痛癥狀。患者自己認(rèn)為是感冒，服用清熱感冒沖劑、清咽利喉顆粒、強(qiáng)力枇杷露。第三天咳嗽、咳痰、咽痛不見好轉(zhuǎn)，伴發(fā)熱，自行服用清熱感冒沖劑及布洛芬。下午2時許，患者感到左側(cè)肢體活動受限，不能行走。家人立即呼叫120，送到某三甲醫(yī)院急診科發(fā)熱門診。做鼻咽拭子樣本檢測到SARS-CoV-2，胸部CT掃描顯示雙側(cè)廣泛性斑塊狀，周邊為主的毛玻璃樣改變。做腦CT除外腦出血，診斷急性缺血性腦卒中、冠狀病毒感染。請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生會診，考慮急性缺血性腦卒中，梗死時間在3小時內(nèi)，立即行靜脈溶栓，并轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科隔離病房進(jìn)一步治療。靜脈溶栓后，患者左側(cè)肢體活動明顯好轉(zhuǎn)。溶栓前患者左側(cè)肢體上肢活動1級，下肢活動2級；溶栓后患者左側(cè)肢體上肢活動4級，下肢活動5級，并由家人攙扶下能夠下地行走。在醫(yī)院治療期間經(jīng)低分子肝素抗凝、小劑量激素、羅氏芬抗感染、中醫(yī)抗病毒、止咳化痰等措施治療10天后，復(fù)查胸部CT，肺部炎癥明顯好轉(zhuǎn)，咳嗽、咳痰及咽痛也明顯好轉(zhuǎn)，核酸檢測陰性，轉(zhuǎn)社區(qū)醫(yī)院做康復(fù)治療。

近日，筆者受邀去這個醫(yī)院會診，該患者是筆者主要會診患者?；颊弑硎荆捎卺t(yī)院及時進(jìn)行溶栓治療，他目前行走能力與往常差不多，僅感到乏力，當(dāng)前存在的最大問題是嗅覺和味覺障礙，為此，他感到十分苦惱。筆者告訴他，大多數(shù)人得了新冠病毒感染后，會出現(xiàn)程度不等的嗅覺、味覺下降，一般來講，大多數(shù)患者會在新冠病毒感染后1-2個月內(nèi)自行恢復(fù)。如果出現(xiàn)嗅覺或味覺下降，想早一點(diǎn)恢復(fù)，建議進(jìn)行以下嘗試：每天餐后刷牙，確?？谇恍l(wèi)生。進(jìn)行嗅覺訓(xùn)練，包括每天聞檸檬、玫瑰、丁香或桉樹葉，一天兩次，每次20秒。嘗試在食物中添加香草和香料，比如檸檬汁和新鮮的香草。許多患者通過嗅覺訓(xùn)練較快地恢復(fù)了嗅覺和味覺。會診結(jié)束后，在討論時，一個醫(yī)生問筆者，該患者表現(xiàn)的嗅覺和味覺障礙，是否考慮為長新冠？筆者指出，長新冠診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新冠確診患者，如果癥狀超過12周，才能夠考慮長新冠的可能性。以該患者為例，嗅覺和味覺障礙在新冠診斷12周后仍然存在，且除外其他潛在疾病、新冠并發(fā)癥和其他具有相同癥狀的疾病時，即可診斷長新冠。還有醫(yī)生提及，這幾天他們查房時還聽到該患者心律不齊，做心電圖沒有捕捉到，做24小時動態(tài)心電圖示頻繁房性早搏，24小時1286個，以康復(fù)活動時居多，無缺血性ST-T波改變。該醫(yī)生十分擔(dān)心患者患了心肌炎，但做心肌酶譜后顯示除肌酸激酶及CK-MB稍高，肌鈣蛋白及D-二聚體均正常。心臟超聲心動圖示左心室略大。該醫(yī)生問筆者，此患者是否為心肌炎？能不能服用抗心律失常藥物？應(yīng)該服用哪一類抗心律失常藥物？如何判斷心肌炎？筆者聽后，立即返回病房，細(xì)致地詢問患者得新冠病毒感染前后有沒有感到心臟有異常變化，如心悸、心慌、氣短、胸痛、胸悶、胸憋、心臟有停頓感等癥狀?；颊弑硎緵]有感到有異常變化，只是在康復(fù)訓(xùn)練過程中，活動量大時有心臟停頓感，康復(fù)訓(xùn)練過后這種感覺就消失了。筆者又問他通過康復(fù)訓(xùn)練有沒有感到四肢肌肉酸痛或乏力感，他說，這幾天有這種感覺，但是休息后就消失了。隨后，筆者告訴醫(yī)生們該患者沒有心肌炎，其表現(xiàn)的房性心律失常及肌酸激酶及CK-MB偏高是康復(fù)訓(xùn)練力度較大所致?；颊咝碾妶D及24小時動態(tài)心電圖均沒有ST-T缺血性變化，真正反映心肌病變的肌鈣蛋白正常，故不能夠考慮心肌炎。

新冠病毒感染對心臟等器官也可造成不同程度的損害，而心臟損傷出現(xiàn)的時間可能會滯后，所以核酸或抗原轉(zhuǎn)陰后還需要數(shù)周的時間逐漸康復(fù)，否則可能會加重心臟損傷甚至引發(fā)嚴(yán)重后果。因此，新冠病毒感染陽過的患者做康復(fù)訓(xùn)練時，一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，切勿操之過急，找到適合自己的運(yùn)動量很重要。筆者建議該患者的主管醫(yī)生與康復(fù)科醫(yī)生協(xié)商，減少患者運(yùn)動量，等運(yùn)動量減少后再復(fù)查心肌酶譜及24小時動態(tài)心電圖。因該患者心律失常與康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動量大有關(guān)，減少其康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動量即可，沒有必要服用抗心律失常藥物。

該院有醫(yī)生說，自從我國放開防控政策后，他們醫(yī)院絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員都感染了新冠病毒，陽康后有部分醫(yī)務(wù)人員至今仍感到精神疲乏、反應(yīng)遲鈍、記憶力下降、無法集中注意力等，好像腦子里被蒙上了一層霧，整個人顯得笨笨的，這是否為目前人們所說的“腦霧”？筆者對此解釋：腦霧并不是一個醫(yī)學(xué)術(shù)語，它主要用來描述個人自我感覺記憶力下降、注意力不集中、思維遲鈍的一種狀態(tài)，可列入認(rèn)知功能障礙范疇。事實(shí)上，“腦霧”這個概念已經(jīng)存在至少十幾年，“腦霧”會由不同病因引起，如過度勞累、長期酗酒、頑固性失眠、新冠病毒感染等。研究顯示，新冠病毒感染會對部分患者認(rèn)知功能產(chǎn)生影響，其實(shí)也是新冠感染后神經(jīng)系統(tǒng)損傷的一種表現(xiàn)。國外研究表明，新冠病毒感染診斷后3個月，不同程度的認(rèn)知功能障礙總體來說發(fā)病率為22%-35%。新冠病毒感染重癥患者的認(rèn)知障礙發(fā)病率更高。有研究顯示，重癥患者發(fā)病6個月后，認(rèn)知障礙的發(fā)病率仍高達(dá)59.24%。一般來說這類癥狀會在3-6個月內(nèi)可自行逐步緩解。醫(yī)生們均表示對新冠病毒感染有了進(jìn)一步認(rèn)識。一周后，該患者主治醫(yī)生告訴筆者，患者自從減少康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動量后，再沒有肢體肌肉酸痛感，心肌酶譜正常，24小時動態(tài)心電圖房性早搏126個。

新冠病毒感染致神經(jīng)系統(tǒng)損害常見臨床癥狀是哪一些？

新冠病毒感染致神經(jīng)系統(tǒng)損害常見臨床癥狀包括頭暈、頭痛、嗅覺及味覺障礙、癲癇、缺血性或出血性卒中、腦病、肌肉骨骼障礙、精神狀態(tài)改變和格林-巴利綜合征（GBS）。我國研究表明，頭痛和頭暈是報(bào)告最多的兩種中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，分別為17%和13%。腦血管意外和癲癇等較嚴(yán)重的神經(jīng)后遺癥發(fā)生率較低，分別為3%和0.5%。惡心和嘔吐可能是消化系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀，但如果這些癥狀與頭痛或高顱內(nèi)壓相結(jié)合，則可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的癥狀。

新冠病毒感染致神經(jīng)系統(tǒng)損傷表現(xiàn)

新冠病毒入侵人體細(xì)胞的受體蛋白ACE2，ACE2在人體內(nèi)廣泛分布，主要存在于呼吸道、腸道、腎臟、心臟、睪丸，以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中。因此，盡管新冠病毒感染被認(rèn)為主要累及呼吸系統(tǒng)，但實(shí)際上，新冠病毒能夠感染并影響人體多個器官，甚至是中樞神經(jīng)系統(tǒng)。目前已觀察到新冠病毒感染導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)損害主要有以下表現(xiàn)：①嗅覺缺失或嗅覺障礙：冠狀病毒可能通過嗅神經(jīng)或（和）嗅球進(jìn)入大腦，導(dǎo)致神經(jīng)元損傷或死亡。國外研究表明，新冠病毒感染導(dǎo)致嗅覺或味覺喪失的可能性是其他感染原因的10倍。②腦血管?。盒鹿诓《靖腥净颊咧?，中老年人占大多數(shù)，尤其是危重癥病人，D-二聚體異常增高，較易發(fā)生栓塞性血管事件，這類患者中又有較多同時合并腦血管病危險(xiǎn)因素，部分患者可能會出現(xiàn)急性腦卒中。③癲癇或腦?。盒鹿诓《靖腥炯せ罴?xì)胞因子如IL-1、IL-6和TNF-α?xí)?dǎo)致血腦屏障的損傷。隨著血腦屏障損傷的增加，細(xì)胞因子滲透到腦實(shí)質(zhì)，特別是在血腦屏障較弱的顳葉。強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)和血液物質(zhì)進(jìn)入大腦會導(dǎo)致癲癇發(fā)作和腦病。④周圍神經(jīng)系統(tǒng)：新冠病毒可對腦神經(jīng)、周圍神經(jīng)和肌肉造成嚴(yán)重?fù)p傷。部分患者可能首發(fā)或者繼發(fā)乏力、四肢酸痛、肌酶輕度升高等肌肉損害癥狀，這可能與新冠病毒感染所致的炎癥反應(yīng)或者病毒直接導(dǎo)致肌肉損害有關(guān)。

新冠病毒感染為什么能夠發(fā)生腦卒中

有研究發(fā)現(xiàn)，新冠病毒感染患者缺血性卒中的平均發(fā)生率為1.5%，在住院患者中更低，但患有嚴(yán)重新冠肺炎的患者患腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)確實(shí)更高，大約增加了5倍。一項(xiàng)多中心觀察性研究發(fā)現(xiàn)，在所有26175例新冠肺炎住院患者中，發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)為0.5%，其中診斷為缺血性卒中的患者為79%，由此可見新冠肺炎患者的卒中發(fā)生率較低。但是，相比于非新冠病毒感染患者，發(fā)生卒中的新冠病毒感染患者是非新冠病毒感染的兩倍，而且發(fā)生腦卒中的患者更年輕，男性居多，合并有更多嚴(yán)重神經(jīng)性損害。一項(xiàng)涉及16個國家174例患者的國際回顧性研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，新冠病毒感染合并急性缺血性卒中的患者，卒中嚴(yán)重程度增加，同時51%的新冠病毒感染合并急性缺血性卒中的患者在出院時存在嚴(yán)重殘疾，與非新冠肺炎患者相比，死亡率增加。新冠病毒感染致腦卒中發(fā)生機(jī)制與多種因素有關(guān)：一些是新冠病毒直接侵入神經(jīng)系統(tǒng)組織的結(jié)果，另一些是新冠病毒感染后自身免疫過程的結(jié)果，還有一些是相關(guān)危重疾病引起的代謝和全身并發(fā)癥的結(jié)果。新冠病毒與ACE2的結(jié)合是新冠病毒感染臨床表現(xiàn)病理生理過程中的關(guān)鍵步驟。較高的血管緊張素Ⅱ水平與血管收縮、腎功能衰竭、心臟病、細(xì)胞凋亡、加速衰老和促進(jìn)大腦退化的氧化過程有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)Ang II具有多種促炎和促血栓形成作用，動物模型試驗(yàn)證實(shí)，在小鼠模型中注入Ang II可加速微血管血栓形成。此外，Ang II激活A(yù)T1R增強(qiáng)血小板活化并損害纖維蛋白溶解，導(dǎo)致高凝狀態(tài)。其他模型還顯示，AngⅡ可增加組織因子的表達(dá)，并激活外源性凝血途徑。尸檢病理證實(shí)，新型冠狀病毒感染可導(dǎo)致血管內(nèi)皮脫落、內(nèi)膜炎癥及血栓形成，故存在直接誘發(fā)缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床及病理均已證實(shí)新型冠狀病毒感染患者存在明顯的炎癥狀態(tài)，炎癥因子的釋放可以直接影響既往頸動脈及顱內(nèi)動脈粥樣硬化性斑塊的穩(wěn)定性，可能增加急性缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)。病例系列研究顯示，新冠病毒感染患者的血栓栓塞并發(fā)癥包括肺栓塞、股靜脈血栓形成、腦靜脈竇血栓形成、主動脈血栓形成、主動脈-髂動脈血栓形成、肱動脈血栓形成、肢端缺血性表現(xiàn)以及年輕患者卒中等。

新冠病毒感染心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

新冠病毒感染心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：①心臟癥狀包括發(fā)燒、呼吸困難、咳嗽和胸痛，是新冠感染心肌炎最常見的癥狀。其他癥狀包括胸部不適、疲勞、心悸和暈厥等；②心臟肌鈣蛋白（cTn）升高；③心臟檢查異常，包括：a.心電圖異常（例如，彌漫性T波倒置、ST段抬高但無對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、QRS波增寬）；b.超聲心動圖異常（左室壁運(yùn)動異常，通常與冠狀動脈分布無關(guān)）；c.磁共振異常（例如，非缺血性晚期釓增強(qiáng)）；d.活檢或尸檢評估的組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。心肌炎可進(jìn)一步分為可能、很可能和確定?？赡艿男募⊙祝≒ossible myocarditis）包括：①心臟癥狀；②cTn升高；③心電圖和/或超聲心動圖異常，但心內(nèi)膜心肌活檢或磁共振未發(fā)現(xiàn)急性心肌炎，或未行活檢或磁共振。理想情況下，≥50歲男性和≥55歲女性應(yīng)排除冠狀動脈疾病。很可能的心肌炎（Probable myocarditis）包括上述情況，在新冠感染后6個月內(nèi)進(jìn)行的磁共振和/或活檢顯示有心肌炎。明確的心肌炎（Definite myocarditis）包括上述情況，但在新冠感染時進(jìn)行的磁共振和/或活檢顯示有活動性心肌炎。高齡、男性、有潛在心血管疾病、肥胖、糖尿病、高血壓、免疫抑制和嚴(yán)重全身性疾病等人群，感染新冠病毒后更容易出現(xiàn)心肌炎。新冠患者的心肌炎通常發(fā)生在新冠感染的前兩周內(nèi)，但有報(bào)告稱，在感染解決后數(shù)周內(nèi)也會發(fā)生心肌炎。此外，報(bào)道顯示，5%的新冠患者會出現(xiàn)心包積液，其中大多數(shù)為心肌炎患者。

新冠病毒感染導(dǎo)致病毒性心肌炎的機(jī)制

目前普遍認(rèn)為是新冠病毒感染通過ACE2侵害心?。阂环矫妫鹿诓《就ㄟ^其表面的一種刺突（s蛋白）進(jìn)入人體細(xì)胞，這根刺就像一把鑰匙，而人體細(xì)胞上有個受體叫血管緊張素轉(zhuǎn)換酶2（ACE2），它就像一把鎖，刺突蛋白可以輕松打開這把鎖，從而進(jìn)入細(xì)胞體內(nèi)。而ACE2在心肌細(xì)胞中也分布很多，所以新冠病毒可能通過與ACE2的結(jié)合侵害心肌。另一方面，新冠病毒感染激活機(jī)體炎癥反應(yīng)，機(jī)體對炎癥反應(yīng)失控致心肌間接損傷。新冠感染后的自身免疫障礙也是心血管系統(tǒng)癥狀持續(xù)存在的因素，抗磷脂抗體可導(dǎo)致血管炎癥和血栓等并發(fā)癥發(fā)生，而在新冠病毒感染患者急性期發(fā)現(xiàn)了此類抗體。此外，新冠感染后的自主神經(jīng)功能紊亂是持續(xù)的心血管系統(tǒng)癥狀存在的又一因素。很多常見的流感病毒、導(dǎo)致感冒的多種病毒都有可能導(dǎo)致病毒性心肌炎。如果在感染期間劇烈運(yùn)動，可能會加重心肌炎的病情。

如何才能避免發(fā)生病毒性心肌炎？

病毒性心肌炎的表現(xiàn)癥狀取決于病變的部位和程度，有些人可能無癥狀，所以察覺不到，通常在2-4周會自愈。但如果出現(xiàn)以下情況，就要格外小心，及時就醫(yī)：一般新冠病毒感染后會出現(xiàn)發(fā)熱、乏力、鼻塞、咽痛、咳嗽、腹瀉等癥狀。如果發(fā)生這些癥狀后的1-4周內(nèi)，發(fā)現(xiàn)自己持續(xù)有氣短、呼吸困難、胸悶或胸痛、心悸、頭昏、極度乏力、食欲明顯下降等癥狀，建議及時就醫(yī)。少數(shù)人甚至?xí)霈F(xiàn)心律失常、心動過速或過緩等嚴(yán)重癥狀，更應(yīng)該及時就醫(yī)。經(jīng)歷新冠病毒感染以后，人體免疫功能會出現(xiàn)較明顯的紊亂表現(xiàn)，即淋巴細(xì)胞數(shù)值和功能會在感染急性期降低，后續(xù)隨著疾病恢復(fù)，再緩慢恢復(fù)到正常狀態(tài)。大多數(shù)人這個“免疫紊亂期”會持續(xù)1-2周。在此期間，其他病毒、細(xì)菌等都非常容易乘虛而入。最新研究顯示，新冠病毒感染后，急性心肌炎的發(fā)生率為2‰-4‰，因?yàn)椴《拘孕募⊙淄l(fā)生于病毒感染1周之后，所以陽康之后切莫大意，仍然要注意休息、保證充足睡眠，避免劇烈運(yùn)動。新冠癥狀消失后，建議先不要進(jìn)行劇烈運(yùn)動，需要留給自己足夠的時間充分休息。一般來說，癥狀消失后先休息7-14天左右再開始逐漸恢復(fù)運(yùn)動比較穩(wěn)妥。一旦恢復(fù)運(yùn)動，在運(yùn)動時發(fā)現(xiàn)自己胸痛、心跳過快、呼吸困難、心悸、腿腫等情況要立馬停止運(yùn)動并及時就醫(yī)。在運(yùn)動時覺得自己非常疲勞、肌肉酸痛明顯超過感染前，晚上睡眠質(zhì)量下降等情況，建議暫時停止運(yùn)動，好好休息，等不適癥狀緩解后再進(jìn)行運(yùn)動。平時多吃新鮮蔬菜、水果，保持均衡營養(yǎng)、充足睡眠，增強(qiáng)免疫力。繼續(xù)做好個人防護(hù)。勤洗手，戴好口罩，與他人保持一定距離，防止二次感染。