陳鑫容，常承婷，楊婕，李卡

（四川大學(xué)華西護理學(xué)院/四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

目前， 加速康復(fù)外科護理已廣泛應(yīng)用于我國胃癌患者的圍術(shù)期管理[1]。 研究發(fā)現(xiàn)胃癌患者在圍術(shù)期由于多方面因素的影響， 常經(jīng)歷多種協(xié)同存在的癥狀影響術(shù)后康復(fù)。 如術(shù)后胃腸功能受損與癥狀（惡心、腹痛、腹瀉等）密切相關(guān)[3]；可能在手術(shù)后很長時間內(nèi)持續(xù) （如胃腸道癥狀在胃切除術(shù)后2～5 年持續(xù)存在[4]，術(shù)后1 年至少出現(xiàn)一種癥狀的發(fā)生率高達35.7%， 術(shù)后1 年出現(xiàn)腹瀉的發(fā)生率高達53%[3]），此時期未被識別或治療不足的癥狀或癥狀群可能影響患者的預(yù)后和后續(xù)治療， 不利于患者圍術(shù)期的快速康復(fù)。 現(xiàn)有的癥狀管理技術(shù)難以匹配加速康復(fù)外科理念下胃癌患者群體對圍術(shù)期護理的需求。 以癥狀群為單位的管理和研究有望彌補以往對癥處理、被動干預(yù)缺乏整體性和預(yù)見性的缺陷， 從患者的角度出發(fā)，更有效地緩解癥狀總體負擔(dān)（生理、心理及經(jīng)濟等），改善患者的不良結(jié)局[5]。 然而目前胃癌圍術(shù)期管理更多聚焦于各種客觀指標(biāo)的監(jiān)測和干預(yù)， 對于患者的主觀報告結(jié)局未予以充分的關(guān)注和解析[6]。 探討胃癌患者圍術(shù)期的癥狀群， 干預(yù)和指導(dǎo)多個癥狀的監(jiān)測和管理，具有重要的臨床意義。 目前，國內(nèi)外針對胃癌的癥狀群研究以橫斷面研究為主， 主要集中在化療期間，圍術(shù)期的癥狀群研究不足，多在某個時間點測量，對于術(shù)前、術(shù)后及出院后的整個階段的癥狀群研究鮮有報道。 筆者綜述了胃癌患者圍術(shù)期的癥狀發(fā)生、評估工具，癥狀群識別、機制的研究現(xiàn)狀以及存在的問題和展望， 為病情監(jiān)測和尋找干預(yù)治療新靶點提供參考思路。

1 胃癌患者圍術(shù)期癥狀評估工具

全面評估癥狀是有效管理的前提， 然而目前國內(nèi)外尚無系統(tǒng)評估胃癌患者圍術(shù)期癥狀的工具。 常用于胃癌患者的癥狀評估工具分為[7]普適性癥狀評估量表 （如埃德蒙頓癥狀評估量表（Edmonton Symptom Assessment System,ESAS）、 記憶癥狀評估量表 （Memorial Symptom Assessment Scale,MSAS）、歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire Core 30,EORTC QLQC30)、安德森癥狀評估量表(M.D.Anderson Symptom Inventory,MDASI)、安德森癥狀評估量表胃腸道癌癥模 塊 （M.D.Anderson Symptom Inventory-gastrointestinal Cancer,MDASI-GI））和胃癌的生活質(zhì)量量表（如胃癌患者生命質(zhì)量測定量表 (Quality of Life Questionnaire of Stomach22,QLQ-STO22)、 美國癌癥治療與功能評價量表胃癌模塊(Functional Assessment of Cancer Therapy-Gastric,FACT-Ga)）。 選擇一個有效的評估工具是進行癥狀評估與癥狀群識別的首要環(huán)節(jié)和研究基礎(chǔ)，針對特定的癌癥人群或治療方法設(shè)計專門的癥狀評估工具會優(yōu)于一般問卷[7]。 這些量表應(yīng)用于胃癌患者中所得出的研究結(jié)果也有差別，且對胃癌圍術(shù)期患者缺乏針對性和特異性，所評估的癥狀在一定程度上難以體現(xiàn)此特定癌癥人群和治療時期的癥狀體驗。此外，由于各種量表研制的側(cè)重內(nèi)容不同，針對的評估對象、評估時間、評估次數(shù)等都有相應(yīng)的要求，如果只是簡單的套用或者疊加，可能導(dǎo)致護理實踐的局限，只能反映部分的真實情況，直接影響癥狀群的研究結(jié)果，不利于形成科學(xué)的癥狀干預(yù)策略。

2 胃癌患者圍術(shù)期癥狀群識別

2.1 術(shù)前癥狀群 有研究采用MDASI-GI 評估胃癌患者術(shù)前或入院時癥狀， 通過探索性因子分析發(fā)現(xiàn)術(shù)前存在[6，8]消化道癥狀群（飽脹-惡心-食欲下降/惡心-嘔吐-味覺改變-便秘-食欲下降-腹脹）、能量不足/缺乏癥狀群 （飽脹-惡心-食欲下降/惡心-嘔吐-味覺改變-便秘-食欲下降-腹脹）及心理癥狀群（悲傷-苦惱-睡眠不安/悲傷-苦惱-睡眠不安-疼痛）。 此階段胃癌患者癥狀數(shù)量較少，這可能是因為胃癌尤其是早期胃癌，常無明顯體征和特異的癥狀，隨著病情進展可出現(xiàn)類似胃炎的癥狀[9]。 其中，患者的心理癥狀群嚴重程度較高，Hong 等對中國新診斷的胃癌患者調(diào)查也顯示，術(shù)前胃癌患者心理困擾的患病率高達76.97%[10]。 分析其原因，多數(shù)患者在確診胃癌時都會非常害怕或恐懼，加之入院后對圍術(shù)期整體狀況的擔(dān)憂，因此在術(shù)前普遍存在悲傷、苦惱等負性情緒，繼而導(dǎo)致患者出現(xiàn)睡眠不安的癥狀。 此階段患者信息、心理和護理支持領(lǐng)域需求高[11]。 因此，護理人員要加強對術(shù)前胃癌患者心理癥狀群的評估及干預(yù)，通過心理咨詢/治療、信息支持、行為療法、社會支持等[12]方法以緩解患者癥狀，并及時滿足患者的護理需求。

2.2 術(shù)后癥狀群 有研究采用MDASI 或MDASIGI評估胃癌患者術(shù)后或出院前癥狀， 通過探索性因子分析發(fā)現(xiàn)術(shù)后存在[6，8，13-16]消化道/胃腸 道癥狀群（口干-吞咽困難-胃口改變-惡心/胃口改變-食欲下降/疼痛-惡心-嘔吐/惡心-食欲下降-嘔吐-腹瀉-胃口改變-飽脹/惡心-嘔吐-味覺改變-便秘-食欲下降）、能量不足/能量缺乏癥狀群（瞌睡-疲乏-食欲下降/瞌睡-疲乏-氣短-健忘-口干-便秘-吞咽困難/疲乏-瞌睡-口干）、心理癥狀群（苦惱-疼痛-悲傷-睡眠不安-瞌睡/疼痛-睡眠不安-苦惱-悲傷）、 手術(shù)相關(guān)癥狀群 （吞咽困難-疲勞-悲傷感-睡眠不安-飽脹-氣短/吞咽困難-氣短-腹脹）、 疼痛相關(guān)癥狀群（疼痛-苦惱）、 神經(jīng)相關(guān)癥狀群 （健忘-惡心-麻木感）、疲乏相關(guān)癥狀群（疲乏-睡眠不安-氣短-健忘-嗜睡-悲傷）、情緒-食欲相關(guān)癥狀群（苦惱-食欲不振-口干）、 胃腸道-病感癥狀群 （惡心-嘔吐-胃口差-口干-氣短-健忘-嗜睡-麻木）、 疼痛-情緒癥狀群（疼痛-睡眠不安-疲乏-苦惱-悲傷）及口干癥狀群（瞌睡-口干）。 此階段胃癌患者癥狀的發(fā)生率及嚴重程度均相對較高，主要由于手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉及治療引起相應(yīng)的神經(jīng)內(nèi)分泌變化及免疫炎性反應(yīng)[17]，導(dǎo)致其疲乏、疼痛、瞌睡等癥狀高發(fā)，還能使機體出現(xiàn)苦惱、悲傷等負性情緒。 其次，患者術(shù)后胃腸功能尚未完全恢復(fù)，短期內(nèi)需要胃腸減壓、禁飲禁食、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)等，因此術(shù)后短期內(nèi)惡心、口干、食欲下降的發(fā)生較為普遍。同時，胃切除術(shù)破壞了消化吸收的結(jié)構(gòu)功能，導(dǎo)致一系列胃腸道癥狀的發(fā)生[18]。 其中，患者的能量缺乏癥狀群嚴重程度較高， 會對患者圍術(shù)期的恢復(fù)產(chǎn)生不利影響[15]。 因此，護理人員應(yīng)積極干預(yù)，加強患者術(shù)后疼痛的評估與處理，鼓勵其盡早經(jīng)口進食、下床活動等，保證患者圍術(shù)期營養(yǎng)的攝入，并采用足底反射療法、音樂療法、傳統(tǒng)中醫(yī)療法等[12]緩解癥狀群，并保證患者圍術(shù)期營養(yǎng)的攝入，促進患者早期康復(fù)。

2.3 出院后癥狀群 有研究采用MDASI-GI 評估胃癌患者出院后癥狀， 通過探索性因子分析發(fā)現(xiàn)出院后存在[8，15]消化道癥狀群（惡心-食欲下降-腹瀉-胃口改變-飽脹/惡心-嘔吐-味覺改變-便秘-食欲下降-腹脹）、能量不足/能量缺乏癥狀群（瞌睡-疲乏-氣短-健忘-口干-便秘/疲乏-瞌睡-口干-腹瀉）及心理癥狀群（疼痛-睡眠不安-苦惱-悲傷）。 此階段，胃癌患者的消化道癥狀群嚴重程度較高， 可能是因為患者出院后至術(shù)后1 個月處于胃腸功能恢復(fù)和飲食管理適應(yīng)期，需要不斷適應(yīng)和調(diào)整飲食計劃[19]，因此仍會出現(xiàn)胃腸道不適癥狀。 該癥狀群可使患者出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良及體質(zhì)量下降等情況，可能增強患者的能量缺乏癥狀群和心理癥狀群， 嚴重時會使患者無法正常接受治療，從而影響患者的預(yù)后[8]。 此時胃癌患者的信息、情感、社會支持等方面需求若未滿足[20]，也容易導(dǎo)致癥狀群的發(fā)生。 因此，護理人員應(yīng)當(dāng)注意患者的居家康復(fù)護理， 給予詳盡的胃癌術(shù)后飲食管理方案，指導(dǎo)患者注意休息、加強營養(yǎng)、適當(dāng)活動，并減輕患者的心理癥狀負擔(dān)。

然而， 這些研究所用評估工具均不是特異性針對圍術(shù)期的癥狀發(fā)生，所測量時間各異，可能研究結(jié)果會有一定的局限性[6]。 為了更有效地、可持續(xù)性地進行癥狀管理， 癥狀群的縱向研究也是其關(guān)鍵組成部分， 旨在通過識別癌癥患者癥狀群及群內(nèi)癥狀動態(tài)變化的特征，探索其發(fā)展趨勢及健康軌跡[21]。 把握癥狀群的內(nèi)在關(guān)聯(lián)和時序變化規(guī)律， 更有利于前瞻性地在不同疾病階段進行個體化干預(yù)。 上述研究表明胃癌患者圍術(shù)期癥狀和癥狀群呈現(xiàn)動態(tài)變化趨勢， 但是對于胃癌患者整個圍術(shù)期階段癥狀群以及群內(nèi)癥狀隨時間變化的軌跡， 是否存在具有不同癥狀群強度軌跡的患者亞組以及導(dǎo)致這些軌跡的原因還有待進一步研究。 其次識別胃癌患者圍術(shù)期癥狀群的核心或前哨癥狀將進一步加強癥狀評估和管理，更好地滿足患者需求[22]。

3 胃癌患者圍術(shù)期癥狀群機制

隨著癥狀群研究體系的發(fā)展和完善， 為更好地理解癥狀群的表達， 研究者已從多角度多階段的表觀癥狀群調(diào)查切入到多模式多技術(shù)的潛在生物學(xué)機制探索，以尋找癥狀群治療和干預(yù)的新靶點，指導(dǎo)精準有效的護理干預(yù)。 識別癥狀群關(guān)聯(lián)的生物標(biāo)志物和認知癥狀群的生物學(xué)成因機制是精準有效緩解癥狀群的必要條件[23]。2017 年，美國國立衛(wèi)生研究院癥狀群管理專家達成共識： 作用機制的研究是癥狀群未來研究方向之一， 旨在發(fā)現(xiàn)癥狀群的生物學(xué)標(biāo)志物， 并為癥狀群的靶向治療和精準護理奠定理論基礎(chǔ)[24]。 目前癥狀群機制研究仍有待推進，國內(nèi)的相關(guān)報道較少，國外則多聚焦于疼痛、疲乏、抑郁、睡眠障礙等相關(guān)癥狀集成的癥狀群機制研究[25]。

研究顯示： 癌癥患者癥狀群的發(fā)生可能與炎性細胞因子、病毒、外周血細胞、基因、激素、微生物群等生物學(xué)標(biāo)志物有關(guān)[26]。 Kwekkeboom 等[27]發(fā)現(xiàn)較高水平的腫瘤壞死因子-α 與更高的“疼痛-疲乏-睡眠障礙”癥狀群嚴重程度相關(guān)，表現(xiàn)出對日常生活的更大干擾；Ji 等[28]發(fā)現(xiàn)“中-高”癥狀群（疼痛-疲乏-抑郁-睡眠障礙）亞組的住院癌癥患者的白細胞介素-6(interleukin 6, IL-6)水平顯著高于“全低”亞組，當(dāng)IL-6 水平輕微升高時，屬于“中-高”亞組分類的可能性增加1.246 倍；Doong 等[29]研究結(jié)果表明，促炎和抗炎細胞因子基因的變異與乳腺癌患者的“疼痛-疲乏-睡眠障礙-抑郁”癥狀群有關(guān)；Chan 等[30]發(fā)現(xiàn)血液惡性腫瘤患者的疾病行為群 （疲乏-睡眠不安-苦惱-困倦-食欲不振-口干-疼痛-悲傷）與降鈣素原和C 反應(yīng)蛋白之間存在顯著相關(guān)性；Woods等[31]發(fā)現(xiàn)17β-羥基類固醇脫氫酶多態(tài)性（rs615942和rs592389） 與絕經(jīng)過渡期和絕經(jīng)后早期女性高嚴重潮熱癥狀群（嚴重潮熱，中度睡眠、情緒、認知和疼痛癥狀）與低嚴重癥狀群顯著相關(guān)；左浩江等[32]評估了口腔微生物與頭頸癌相關(guān)癥狀在手術(shù)治療前的相關(guān)性，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在中國西南地區(qū)頭頸癌患者中，小類桿菌屬（Dialister 菌）與語音/言語困難密切相關(guān)；腸道微生物群與癌癥治療相關(guān)的精神神經(jīng)癥狀相關(guān)，包括疲勞、焦慮、抑郁、睡眠障礙、認知障礙和化療誘導(dǎo)的周圍神經(jīng)病變[33]。 然而受癌癥類型、治療手段、病程階段等影響， 癥狀群與各類生物學(xué)標(biāo)志物的潛在關(guān)聯(lián)可能存在差異[34]。 目前尚無針對胃癌癥狀群的機制研究， 對于胃癌患者圍術(shù)期癥狀群的生物標(biāo)志物還有待進一步研究。

4 存在問題及展望

4.1 胃癌圍術(shù)期的癥狀群評估、識別以及動態(tài)變化趨勢尚待闡明 缺乏適用于胃癌患者圍術(shù)期的癥狀評估工具，使形成的癥狀群研究結(jié)果存在差異，為了能快速精準的進行圍術(shù)期癥狀、癥狀群識別，亟待構(gòu)建適合我國胃癌圍術(shù)期患者的多癥狀評估工具。 胃癌圍術(shù)期的癥狀群縱向研究不足， 基于特異性的評估量表的癥狀群變化軌跡尚不清楚。 亟待在特異性的評估量表下闡明胃癌患者圍術(shù)期不同時間點內(nèi)癥狀的發(fā)生率、 強度， 探索其癥狀群的組成及動態(tài)變化，識別各癥狀群核心或前哨癥狀[35]，分析其亞組及擬合胃癌患者圍術(shù)期癥狀群的類別軌跡， 為醫(yī)護人員了解胃癌患者圍術(shù)期癥狀群現(xiàn)狀和演變形態(tài)提供重要參考[36]。

4.2 胃癌圍術(shù)期癥狀群變化的內(nèi)在生物學(xué)機制以及相關(guān)的生物學(xué)標(biāo)志物尚待闡明 尚無針對胃癌圍術(shù)期癥狀群的機制研究， 究竟哪些生物學(xué)標(biāo)志物與胃癌患者圍術(shù)期癥狀群存在關(guān)聯(lián)， 以及其動態(tài)變化聯(lián)系目前尚不清楚。 有待進一步探索胃癌患者圍術(shù)期癥狀群演變形態(tài)與發(fā)生機制之間的密切聯(lián)系。 明確胃癌患者圍術(shù)期癥狀群的影響因素， 及與炎癥反應(yīng)、免疫應(yīng)答、神經(jīng)內(nèi)分泌、體內(nèi)微生態(tài)、機體代謝物及基因多態(tài)性等的相關(guān)性， 判斷其對胃癌患者圍術(shù)期某時間點癥狀群亞組或多時間點癥狀群軌跡類別的預(yù)測作用； 再進一步探索癥狀群多方面影響因素的交互作用機制，針對靶向標(biāo)志物抑制癥狀群，研發(fā)精準護理干預(yù)技術(shù)， 為癥狀群的發(fā)生機制及其管理干預(yù)提供新思路。

4.3 展望 護理研究者應(yīng)重視癥狀的評估和管理，有待加強對胃癌患者圍術(shù)期癥狀評估工具、 癥狀群核心癥狀、前哨癥狀、發(fā)生機制和內(nèi)部變化規(guī)律的研究，以不斷豐富胃癌癥狀群研究領(lǐng)域的理論與實踐，推進癥狀科學(xué)。側(cè)重于癥狀特征的生物標(biāo)志物研究，有助于個性化治療， 并在臨床工作成為監(jiān)測和預(yù)警癥狀群變化、干預(yù)效果以及預(yù)后的指標(biāo)。