周艷，胡慶越，蔡穎，喬彤

（南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 血管外科，江蘇 南京 210008）

感染性腹主動(dòng)脈瘤 （infected abdominal aortic aneurysm，IAAA） 是一種伴隨微生物感染的特殊類型腹主動(dòng)脈瘤，發(fā)病率僅占動(dòng)脈瘤的0.6%～2%[1-2]，死亡率高達(dá)43%[3]，由馬耳他布魯菌感染引起的IAAA極為罕見。 主動(dòng)脈腸瘺（aortoenteric fistula，AEF）是指主動(dòng)脈與鄰近胃腸道發(fā)生了病理性相通， 是一種少見但預(yù)后極其兇險(xiǎn)的疾病， 發(fā)病率約0.01%～0.08%[4]。 當(dāng)IAAA 合并AEF 需同期行胃腸道手術(shù)，術(shù)后感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)極高[5]。有研究[6]表明，采用生物血管移植物比人工合成血管抗感染能力更強(qiáng)，目前異種血管移植在原位血管重建應(yīng)用較少，且有學(xué)者指出過50%應(yīng)用牛心包重建腹主動(dòng)脈血運(yùn)患者因敗血癥和多器官功能衰竭死亡[7]。 因此，該術(shù)式的應(yīng)用對(duì)護(hù)理提出更高的要求。 我科自2020 年8月起收治了2 例牛心包原位重建治療IAAA 合并AEF 的病例，經(jīng)全程精細(xì)化護(hù)理，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者1，男，63 歲，主訴因“突發(fā)高熱、腹部持續(xù)性隱痛20 d”于2021 年6 月25 日收住我院，既往有高血壓病史。血培養(yǎng)示：腸炎沙門菌，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查，明確診斷為：感染性腹主動(dòng)脈瘤。入院第14 天出現(xiàn)黑便，胃鏡示：十二指腸腸瘺，給予禁食，完全腸外營養(yǎng)。 根據(jù)藥敏結(jié)果予泰能抗感染治療3 周，體溫降至正常，連續(xù)3 次血培養(yǎng)為陰性后， 入院第25 天在全麻下行腹主動(dòng)脈瘤切除+清創(chuàng)+牛心包原位重建術(shù)+十二指腸造瘺術(shù)。 術(shù)后進(jìn)行營養(yǎng)及抗感染治療，入院第46 天康復(fù)出院?；颊?，男，47 歲，主訴因“突發(fā)左下腹間斷疼痛伴睪丸疼痛伴發(fā)熱1 周”于2021 年10 月19 日收住我院，既往有高血壓病史，診斷為：感染性腹主動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤。 檢驗(yàn)血培養(yǎng)示：馬耳他布魯氏菌，予三聯(lián)聯(lián)合抗感染治療， 直至連續(xù)3 次復(fù)查血培養(yǎng)為陰性， 入院第15 天在全麻下行腹主動(dòng)脈瘤切除+牛心包原位重建+十二指腸曠置術(shù)+空腸造瘺術(shù)。 術(shù)后留置空腸造瘺予營養(yǎng)治療，持續(xù)抗感染，術(shù)后10 d 逐漸過渡進(jìn)口進(jìn)食，入院第31 天康復(fù)出院。

1.2 術(shù)式特點(diǎn) 原位血管重建治療IAAA 較解剖外旁路血管重建更符合腹主動(dòng)脈正常的解剖和血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，可避免解剖外旁路諸多不足。冷凍保存的同種異體移植物在血管管徑匹配度、 血管結(jié)構(gòu)及抗壓能力等方面均優(yōu)于自體靜脈， 且相較于聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯(Dacron)和膨體聚四氟乙烯(ePTFE)，牛心包抗感染能力相較于聚對(duì)苯二甲酸乙二醇酯(Dacron)和膨體聚四氟乙烯(ePTFE)更強(qiáng)，移植物再感染率更低（4%）[8]，3D 打印下自制牛心包導(dǎo)管，對(duì)IAAA進(jìn)行切除，清創(chuàng)并行原位血管重建，重建過程中注意牛心包不要打折， 必要時(shí)用2 個(gè)以上的牛心包進(jìn)行裁剪拼接以重建主動(dòng)脈形態(tài)。 在選擇吻合位點(diǎn)時(shí)避免炎癥水腫的脆弱組織， 選擇相對(duì)健康的吻合區(qū)域進(jìn)行牛心包和血管的吻合， 必要時(shí)可使用墊片加固吻合針眼。吻合完成后，將帶蒂大網(wǎng)膜將移植物進(jìn)行包繞， 從而進(jìn)一步增強(qiáng)其抗感染及毒素吸收能力。研究表明，帶蒂的大網(wǎng)膜覆蓋移植物與生物重建一樣重要[6]。 其法在抗再感染及遠(yuǎn)期生存率方面具占有優(yōu)勢， 但移植物的耐久性及總體優(yōu)勢仍需進(jìn)一步隨訪， 這種新型手術(shù)方式對(duì)護(hù)理提出了更高要求。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前實(shí)施血壓進(jìn)階式分級(jí)管理 血壓水平的升高是胸腹主動(dòng)脈瘤發(fā)生、發(fā)展極其重要的因素[9]。有效控制患者血壓、心率，減少血壓波動(dòng)幅度，適當(dāng)抑制心肌收縮是治療的關(guān)鍵[10]。 本次研究討論的2例患者均急診平車入院， 對(duì)比雙上肢血壓以測量高值為準(zhǔn)，患者1 血壓163/69 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），患者2 血壓157/84 mmHg， 結(jié)合目前患者病情及血壓情況，根據(jù)血壓進(jìn)階式分級(jí)管理方案(由江蘇省血管聯(lián)盟中心主任醫(yī)師、 主管護(hù)師及主管藥師聯(lián)合制定，現(xiàn)已在臨床廣泛使用，效果良好)，對(duì)2 例患者實(shí)施個(gè)體化血壓管理。 患者1 設(shè)定的血壓目標(biāo)值為收縮壓120 mmHg，予艾司洛爾注射液1g 以8 mL/h 泵入，鹽酸烏拉地爾注射液200 mg 以6 mL/h 泵入?；颊? 目標(biāo)值為收縮壓110 mmHg， 艾司洛爾注射液以4 mL/h 泵入， 鹽酸烏拉地爾注射液以4 mL/h 泵入。用藥過程中結(jié)合預(yù)警值動(dòng)態(tài)調(diào)整藥物泵入劑量，達(dá)到預(yù)定目標(biāo)值后行維持劑量泵入。 患者1 用藥第3 天發(fā)生3 級(jí)靜脈炎，立即拔除留置針，局部喜遼妥外涂，透明貼外貼，抬高患肢，每班交接局部疼痛、腫脹情況，及時(shí)更換敷料，患者癥狀得到緩解。 2 例患者合理有效控制血壓， 術(shù)前未出現(xiàn)組織灌注下降致缺血事件。

2.2 術(shù)前嚴(yán)格落實(shí)消毒隔離措施 IAAA 最常見的致病微生物為沙門菌，葡萄球菌和大腸桿菌等，需盡早進(jìn)行抗感染治療[11]。 2 例患者入院后反復(fù)發(fā)熱，觀察發(fā)熱熱型，患者1 為稽留熱，致病菌為沙門菌，此菌為IAAA 常見致病菌， 遵醫(yī)囑采用廣譜抗菌藥泰能1.5 g 每12 h 治療1 次， 當(dāng)體溫>38.5℃時(shí)予吲哚美辛栓50 mg 肛塞，配合酒精擦浴，每日飲水量2 000 mL 以上，進(jìn)食高熱量、高蛋白質(zhì)飲食。 患者2為弛張熱，致病菌為馬耳他布魯菌，罕見致病菌，為人畜共病的乙類傳染病，此菌可通過消化道、呼吸道等多種途徑引起爆發(fā)流行[12]。 追溯患者2 病史，發(fā)現(xiàn)其既往有羊群接觸史，感染科會(huì)診，即刻進(jìn)行單間隔離治療，用物專用，病房采用紫外線消毒每日2 次，每次30 min，執(zhí)行各項(xiàng)操作前護(hù)理人員穿戴一次性防護(hù)用品，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 心電監(jiān)護(hù)儀、注射泵用75%酒精擦拭， 體溫計(jì)用1 000 mg/L 的含氯消毒劑浸泡消毒，排泄物浸泡消毒，被服用黃色垃圾袋包裝并做好標(biāo)識(shí)送供應(yīng)室消毒， 所有垃圾均按醫(yī)療垃圾進(jìn)行處理。 采用利福平+左氧氟沙星+米諾環(huán)素三聯(lián)聯(lián)合抗感染治療3 周，患者2 感染得到有效控制，連續(xù)3 次血培養(yǎng)結(jié)果為陰性， 期間未出現(xiàn)多種藥物不良反應(yīng)，電解質(zhì)紊亂等現(xiàn)象。

2.3 術(shù)后實(shí)施個(gè)體化營養(yǎng)方案 合并主動(dòng)脈腸瘺需同期進(jìn)行腸道手術(shù)，術(shù)后病死率在50%以上[13]，營養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)38%～78%[14]。 2 例患者術(shù)后均留置十二指腸造瘺管。 進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（Nutrition Risk Screening 2002，NRS 2002）評(píng)估，結(jié)果顯示2 例患者均是營養(yǎng)不良高風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，術(shù)后早期合理營養(yǎng)支持可以促進(jìn)免疫功能恢復(fù)，改善炎癥反應(yīng)，降低感染率[15]。 經(jīng)我院營養(yǎng)科、普外科醫(yī)療護(hù)理專家會(huì)診，聯(lián)合制定個(gè)性化營養(yǎng)方案，術(shù)后即刻全腸外營養(yǎng)（total parenteral nutrition,TPN）治療，2 例患者于術(shù)后3 d 經(jīng)空腸造瘺管泵入生理鹽水500 mL， 采用腸外結(jié)合腸內(nèi)營養(yǎng)治療，術(shù)后5 d 調(diào)整為百普力全腸內(nèi)營養(yǎng)，總熱量在6 278～8 371 kJ[16]。 患者1 熱量7 220 kJ，患者2 熱量6 383 kJ， 百普力以20 mL/h 為起始速度逐漸增至100 mL/h，輸注時(shí)床頭抬高30～40°，每4 h 用生理鹽水40 mL 沖洗管道， 觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等喂養(yǎng)不耐受表現(xiàn)。 患者2 第5 天出現(xiàn)腹瀉， 因長期使用抗菌藥物破壞了腸道正常菌群構(gòu)成的生物屏障[16]，予思密達(dá)對(duì)癥治療，腹瀉癥狀得到緩解。2 例患者術(shù)后第10 天可進(jìn)口進(jìn)食，后逐漸增加飲食量。 治療過程中及時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估并調(diào)整營養(yǎng)支持計(jì)劃，患者1 前鐵白蛋白由192 mg/L 升高至410 mg/L，患者2 前鐵白蛋白由154 mg/L 升高至370 mg/L。

2.4 術(shù)后實(shí)施全程管理預(yù)防再感染 為降低2 例患者再感染發(fā)生率， 我科創(chuàng)新性采用3D 打印下牛心包導(dǎo)管自制管狀結(jié)構(gòu)進(jìn)行原位重建， 同時(shí)對(duì)2 例患者持續(xù)抗感染治療6 周， 動(dòng)態(tài)監(jiān)測體溫及血象變化?；颊? 術(shù)后5 d 體溫波動(dòng)在37.5～38.3℃，查白細(xì)胞:11.2×109/L，調(diào)整抗菌藥為萬古霉素，同時(shí)指導(dǎo)患者深呼吸、咳嗽咳痰運(yùn)動(dòng)，協(xié)助2 h 翻身1 次，預(yù)防墜積性肺炎，護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。2 例患者出院后繼續(xù)口服抗菌藥治療半年， 聯(lián)合藥師持續(xù)關(guān)注患者用藥情況， 采用藥物重整服務(wù)， 進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，及時(shí)調(diào)整用藥方，經(jīng)過微信隨訪結(jié)合門診復(fù)查情況，2 例患者出院后居家護(hù)理過程中未出現(xiàn)術(shù)后感染情況。

2.5 吻合口破裂及下肢動(dòng)脈栓塞的觀察 該創(chuàng)新性術(shù)式最大風(fēng)險(xiǎn)是血管破裂及吻合口破裂，2 例患者術(shù)后為避免血壓波動(dòng)引起吻合口破裂出血， 遵醫(yī)囑繼續(xù)予烏拉地爾200 mg 維持量靜脈泵入，術(shù)后第10 天經(jīng)口進(jìn)食后，逐漸增加口服鈣離子阻滯劑聯(lián)合ACEI 類藥物維持血壓目標(biāo)值[17]。 術(shù)后每小時(shí)巡視觀察評(píng)估切口滲血及引流液情況， 告知患者勿用力咳嗽、排便等增加腹內(nèi)壓動(dòng)作，每班交接患者排氣排便情況，降低破裂的風(fēng)險(xiǎn)。患者1 術(shù)后因排便困難致腹脹，遵醫(yī)囑予開塞露60 mL 灌腸后癥狀好轉(zhuǎn)。術(shù)后2例患者未出現(xiàn)無明顯原因的腹痛、脈搏細(xì)速等表現(xiàn)。由于患者術(shù)中阻斷腹主動(dòng)脈血流時(shí)間較長， 或因術(shù)中斑塊脫落，易發(fā)生下肢缺血或下肢動(dòng)脈栓塞，因此術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測2 例患者雙下肢動(dòng)脈血液循環(huán)， 包括下肢皮膚顏色、溫度及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，2 例患者在治療期間未發(fā)生下肢動(dòng)脈栓塞。