苗姣娜，王元姣，何葉

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，浙江 杭州 310051；2.浙江省人民醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科，浙江 杭州 310014）

近年來，腦卒中發(fā)病率逐年升高，已成為世界范圍內(nèi)嚴(yán)重危害國民健康的重大疾病[1]。 吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一，調(diào)查顯示，29%～81%的腦卒中患者會發(fā)生吞咽障礙[2]。 吞咽障礙會導(dǎo)致患者發(fā)生誤吸、肺部感染、脫水和營養(yǎng)不良等問題，增加患者病死率，嚴(yán)重影響患者身心健康和生活質(zhì)量，給患者、家庭和社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[3]。 目前， 臨床雖已開展了多種吞咽障礙康復(fù)治療方法，如經(jīng)顱磁刺激、表面肌電生物反饋訓(xùn)練、低頻電刺激、通氣吞咽說話瓣膜等[4]，但這些康復(fù)治療方法需要借助昂貴的設(shè)備和專業(yè)的治療師，且部分患者吞咽障礙可能持續(xù)長達(dá)6 個月，因此，尋找一種簡單方便，安全且易于患者和護(hù)理人員開展的康復(fù)治療方法顯得尤為重要，而口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)就是一種無創(chuàng)、操作簡便，能改善患者口腔狀態(tài)，便于患者家屬參與的基礎(chǔ)治療方法。 多項研究表明[5-6]，口腔刺激訓(xùn)練技術(shù)能有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能。 故本文根據(jù)口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)作用的感官不同，將其分為溫度覺刺激、味覺刺激、嗅覺刺激、振動覺刺激和其他刺激，并對這幾個方面的相關(guān)研究進(jìn)行綜述，為臨床開展口腔感覺訓(xùn)練干預(yù)提供參考。

1 相關(guān)概述

1.1 腦卒中吞咽障礙發(fā)病機(jī)制 吞咽動作是一種復(fù)雜的生理反射， 受大腦吞咽中樞和多對腦神經(jīng)、脊神經(jīng)控制，在吞咽中樞的支配和各期解剖結(jié)構(gòu)協(xié)同運動下完成。 腦卒中吞咽障礙的發(fā)生主要是由于腦血管病變致使吞咽中樞、運動感覺通路功能異常，患者可出現(xiàn)疼痛、咀嚼無力、吞咽時間延長、進(jìn)食或飲水嗆咳等癥狀[7]。 根據(jù)腦卒中損傷部位不同，可將腦卒中吞咽障礙分為準(zhǔn)備期吞咽障礙、 口腔期吞咽障礙、咽期吞咽障礙和食管期吞咽障礙。了解腦卒中不同階段吞咽障礙的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)， 有助于臨床工作者制定具有針對性的康復(fù)干預(yù)措施。 準(zhǔn)備期吞咽是指食物在口腔內(nèi)咀嚼的過程， 該過程受三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)、面神經(jīng)等神經(jīng)支配，任一神經(jīng)損傷可導(dǎo)致患者咀嚼無力， 食物布滿口腔不能形成食團(tuán)，患者會出現(xiàn)流涎、咳嗽、經(jīng)鼻反流、感覺減退等表現(xiàn)?？谇黄谥笇⑹硤F(tuán)送至咽的過程，主要通過舌肌運動將食團(tuán)運送到咽部， 若大腦皮質(zhì)及支配舌肌運動的神經(jīng)損傷，患者可表現(xiàn)出反復(fù)吞咽、咽啟動困難或延遲。 當(dāng)食團(tuán)到達(dá)咽部后，鼻咽、口咽和喉咽相互配合，會厭向下擺動覆蓋喉部前庭，聲帶和杓狀肌關(guān)閉喉部開口，使氣道口封閉，因此避免食物進(jìn)入氣道，咽期吞咽障礙的患者可出現(xiàn)嗆咳、誤吸等表現(xiàn)。然后食物在舌骨和喉部向上、向前運動下運往食道，食道括約肌打開食團(tuán)進(jìn)入食道， 然后在食管和胃底平滑肌、橫紋肌的共同協(xié)作下到達(dá)胃內(nèi)[8]。

1.2 口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙的原理 研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，神經(jīng)刺激可促進(jìn)皮層重組，以加速中風(fēng)恢復(fù)的自然過程， 而皮質(zhì)和周圍神經(jīng)刺激對吞咽功能恢復(fù)至關(guān)重要。近年來，吞咽障礙的治療重點逐漸從補(bǔ)償性策略轉(zhuǎn)變?yōu)榇龠M(jìn)神經(jīng)可塑性的康復(fù)策略。 口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)是一種促進(jìn)神經(jīng)可塑性的治療方式， 通過刺激吞咽區(qū)域神經(jīng)的化學(xué)感應(yīng)離子通道和瞬時受體電位通道（transient receptor potential,TRP）等，使離子通道的通透性得到改變，相應(yīng)受體激活，進(jìn)而促進(jìn)機(jī)體大腦皮層感覺運動的神經(jīng)調(diào)控，增加吞咽功能神經(jīng)的感覺輸入和運動輸出， 改善患者吞咽功能, 國外研究較多的是瞬時受體電位通道V1、M8 和A1 等受體激動劑[8]。 根據(jù)感覺刺激類型可將其分為溫度覺刺激、嗅覺刺激、味覺刺激、振動刺激和其他刺激等。 其中，溫度覺刺激是應(yīng)用最早、最廣泛的一種口腔感覺訓(xùn)練技術(shù), Nakamura 等[11]研究了冰刺激對觸發(fā)腦卒中吞咽障礙患者吞咽反射的有效性，結(jié)果顯示：冰刺激可顯著縮短觸發(fā)患者吞咽反射的潛伏期，促進(jìn)患者吞咽反射的發(fā)生。 近年來，諸多學(xué)者對溫度覺刺激在改善腦卒中吞咽障礙的效果展開研究，結(jié)果表明，溫度覺刺激可有效改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能[12-13]。 隨著研究的深入，味覺、 嗅覺等其他口腔感覺訓(xùn)練得到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注并逐漸得到應(yīng)用， 并被證明對改善腦卒中吞咽障礙具有良好療效[14-16]。

2 口腔感覺訓(xùn)練技術(shù)治療腦卒中吞咽障礙患者的應(yīng)用研究

2.1 溫度覺刺激 溫度覺刺激主要指冰（冷）刺激和熱刺激，冰刺激較為常見，可提高局部神經(jīng)末梢的敏感度，增加口腔對溫度的感知，加速吞咽啟動并減少口腔唾液分泌[17]。 目前，冰刺激訓(xùn)練多采用冰棉棒涂擦或冰水漱口等方式進(jìn)行。Magara 等[12]研究表明，冷、熱刺激均能引起患者咽部皮質(zhì)的興奮，促進(jìn)吞咽障礙患者吞咽功能的恢復(fù)，且相較于熱刺激，冷刺激對咽部皮質(zhì)的興奮作用時間更長。 朱明芳等[13]采用隨機(jī)對照的方法探討咽部冰刺激聯(lián)合電子生物反饋對腦卒中吞咽障礙患者早期康復(fù)的效果， 對照組實施常規(guī)治療， 試驗組在常規(guī)基礎(chǔ)上實施冰刺激聯(lián)合電子生物反饋治療，結(jié)果表明，試驗組的治療總有效率（96.67%）明顯高于對照組的總有效率（66.67%），該方法有利于早期腦卒中吞咽障礙患者口腔、 咽部肌肉功能的到提高， 具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。Magara 等[18]采用冷（15℃和36℃交替30 s）、暖（36℃）和熱（45℃和36℃交替30 s）3 種不同溫度的溶液對患者舌面進(jìn)行刺激， 通過觀察咽運動的誘發(fā)電位發(fā)現(xiàn)，冷刺激能夠使咽部皮質(zhì)發(fā)生顯著的興奮性變化，對患者吞咽功能具有一定的改善作用。因此，在溫度覺刺激中冷刺激對改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能效果較為明顯，但最佳溫度和刺激的時間、頻率等方面有待進(jìn)一步研究。

2.2 嗅覺刺激 外周吞咽相關(guān)部位（如口腔、鼻腔、咽部等部位） 存在多種化學(xué)感應(yīng)離子通道（如TPR和ASIC）的受體，選擇這些受體的激動劑對患者進(jìn)行嗅覺刺激，能激活受體并改變離子通道的通透性，增加感覺傳入，常見的嗅覺刺激物有黑胡椒、薄荷腦等。 黑胡椒的主要成分胡椒堿具有調(diào)節(jié)多種信號分子和多種信號通路的能力（如細(xì)胞周期蛋白、促炎細(xì)胞因子、TRPV1 等），具有抗炎、抗氧化、降壓和保護(hù)神經(jīng)的作用，因此，對癌癥、心血管疾病、腦卒中和帕金森病等疾病有一定的治療效果[19-22]。 Ebihara 等[14]使用黑胡椒油對腦卒中吞咽障礙的老年患者進(jìn)行嗅覺刺激，結(jié)果表明，吸入揮發(fā)性黑胡椒油可激活島葉或眶額皮質(zhì)，有助于改善患者的吞咽功能。 風(fēng)油精主要成分薄荷腦具有獨特的芳香刺激性氣味，是TRPM8 受體激動劑，可以實現(xiàn)強(qiáng)嗅覺刺激。 王玲等[23]用風(fēng)油精作為口腔護(hù)理液來治療腦卒中吞咽困難，結(jié)果表明， 用風(fēng)油精進(jìn)行口腔護(hù)理能明顯改善患者吞咽功能，縮短胃管留置時間，提高患者胃管拔出率和口腔舒適度。由此可知，對腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)治療的嗅覺刺激物種類多樣， 故在康復(fù)治療過程中可結(jié)合患者喜好， 為其制定多樣化的嗅覺刺激物進(jìn)行感覺訓(xùn)練。

2.3 味覺刺激 味覺刺激與嗅覺刺激的原理大致相同，患者進(jìn)行味覺刺激后，味覺受體和化學(xué)感應(yīng)離子通道被一同激活，使大腦外周感覺傳入增強(qiáng)，吞咽皮質(zhì)產(chǎn)生興奮，導(dǎo)致吞咽功能得到改善[24-25]。 常見的味覺刺激有酸刺激和辣椒素刺激等。 Takizawa 等[1]研究表明， 冰酸刺激利于腦卒中吞咽障礙患者吞咽啟動， 能促進(jìn)食物吞咽， 降低食物在口腔的轉(zhuǎn)運時間。Wang 等[15]對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行辣椒素刺激干預(yù)，結(jié)果表明，天然辣椒素可促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能恢復(fù)，且辣椒素刺激是一種低成本、易于獲得的安全治療方法。 Ortega 等[26]探究辣椒素刺激和經(jīng)皮電刺激對老年口咽部吞咽障礙患者吞咽功能的治療效果， 結(jié)果表明2 種刺激方式均能減少患者誤吸發(fā)生，使患者吞咽功能得到提高。 Cui 等[27]研究辣椒素聯(lián)合冰刺激對腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能的影響， 結(jié)果表明辣椒素聯(lián)合冰刺激對吞咽障礙的效果優(yōu)于單獨冰刺激，并推薦其納入臨床實踐。由Orteg 和Cui 研究可知，對患者進(jìn)行辣椒素的聯(lián)合刺激作用效果優(yōu)于單一的刺激干預(yù)。雖然，研究表明檸檬酸和辣椒素刺激能改善腦卒中吞咽障礙患者吞咽功能， 但研究者較少關(guān)注長期單一味覺刺激對患者心理作用、康復(fù)依從性、認(rèn)知功能等方面的影響，因此， 可探索多風(fēng)味的味覺刺激或聯(lián)合干預(yù)方案對患者的吞咽功能、心理和認(rèn)知等方面的研究。

2.4 振動刺激 部分腦卒中患者會出現(xiàn)口顏面部感覺運動障礙，研究發(fā)現(xiàn)，通過改良振動棒對患者實施口腔感覺振動刺激， 可激發(fā)患者對吞咽的神經(jīng)控制，促進(jìn)口腔感覺恢復(fù)[28]。 目前，臨床常用的振動棒與振動牙刷相似，即其頭部為光滑的振動棒。將振動棒頭部放入唇、頰、舌、咽喉壁等即可進(jìn)行振動刺激，根據(jù)需要可進(jìn)行不同振幅的刺激，該技術(shù)操作簡單，較手動操作刺激范圍更廣、刺激部位更精準(zhǔn)，且患者不良反應(yīng)較少，方便患者在家中自行訓(xùn)練。 因此，改良振動棒已成為常規(guī)吞咽康復(fù)治療中常見的訓(xùn)練工具。H?gglund 等[16]研究表明，長期的口面部感覺振動刺激和口腔神經(jīng)肌肉訓(xùn)練能有效改善患者吞咽功能。 李芮等[29]采用口腔感覺運動訓(xùn)練技術(shù)對腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果表明，通過舌肌康復(fù)訓(xùn)練器、改良振動棒等聯(lián)合方法，可提高患者舌肌運動和感覺水平。 此外，Kamarunas 等[30]研究發(fā)現(xiàn)對喉部進(jìn)行70 Hz 和110 Hz 的振動刺激，能增加吞咽障礙患者的自發(fā)吞咽率。因此，振動刺激可改善患者吞咽功能，但在振動刺激使用工具、頻次等方面缺乏統(tǒng)一規(guī)范， 可進(jìn)一步開展結(jié)合振動方式的細(xì)致化相關(guān)研究。

2.5 其他刺激 K 點（K point）最早由日本言語治療師小島千枝葉子發(fā)現(xiàn)，其位于磨牙后三角的高度，腭舌弓和翼突下頜帆的中央或凹陷處。 刺激K 點可誘發(fā)患者張口和吞咽啟動， 適用于口腔期牙關(guān)緊閉或張口困難、吞咽啟動延遲的患者[31]。 張芳等[32]采用K 點刺激治療最小意識狀態(tài)患者吞咽障礙， 結(jié)果表明常規(guī)吞咽訓(xùn)練聯(lián)合K 點刺激對治療最小意識狀態(tài)患者吞咽障礙具有協(xié)同作用， 可促進(jìn)患者口腔期功能恢復(fù)，幫助患者盡早拔除鼻胃管。氣脈沖感覺刺激是利用氣流對口腔黏膜產(chǎn)生刺激來誘發(fā)吞咽反射，提高口腔粘膜敏感性，加快吞咽啟動[4，33]。Theurer等[34]研究發(fā)現(xiàn)，口腔氣脈沖刺激能作用于腦卒中吞咽障礙患者自主吞咽系統(tǒng)的運動和感覺區(qū)域， 增加感覺輸入，從而促進(jìn)患者吞咽功能恢復(fù)。該方法可降低患者發(fā)生誤吸的風(fēng)險，安全性高，適用于有嚴(yán)重認(rèn)知障礙、配合程度低的腦卒中吞咽障礙患者。

3 展望

綜上所述，吞咽障礙在腦卒中患者中普遍存在，給患者生活帶來嚴(yán)重的負(fù)面影響。 目前已有諸多研究證明口腔刺激訓(xùn)練是一種無創(chuàng)、 操作方便的吞咽康復(fù)技術(shù)，對改善腦卒中吞咽障礙具有良好療效。干預(yù)方案上， 國內(nèi)外仍缺乏針對患者個體化進(jìn)行的聯(lián)合感覺訓(xùn)練干預(yù)方案的研究， 現(xiàn)存相關(guān)臨床試驗研究多為小樣本的探索試驗，刺激訓(xùn)練的形式、頻率、強(qiáng)度等尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，刺激物的種類有待發(fā)掘，且對不同感覺訓(xùn)練技術(shù)的效果間的比較有待進(jìn)一步探究；同時，部分患者吞咽障礙持續(xù)時間較長，患者容易產(chǎn)生疲勞，依從性降低。 因此，未來仍需進(jìn)一步開展更多高質(zhì)量、大樣本、多種類的臨床試驗研究，不斷明確腦卒中吞咽障礙口腔感覺訓(xùn)練的規(guī)范化流程；同時應(yīng)注重患者口腔舒適度和心理需求[35]，在使用工具或口腔感覺訓(xùn)練方式上不斷創(chuàng)新可與信息智能技術(shù)等聯(lián)合運用， 如在口腔感覺訓(xùn)練的基礎(chǔ)上結(jié)合VR 技術(shù)、視聽訓(xùn)練或鏡像訓(xùn)練等方式[36-37]，以增加口腔刺激訓(xùn)練趣味性， 提高患者康復(fù)訓(xùn)練的依從性， 達(dá)到改善患者吞咽功能和減少吞咽障礙相關(guān)并發(fā)癥的目的等。