麻永勝,蔣宜偉,,宋重東,周玉英,劉 沛,羅春暉,魏 博,俞中超

(1. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2. 甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis,PMOP) 是由于絕經(jīng)后女性雌激素的顯著降低,卵巢功能明顯衰退等引起骨代謝紊亂,以骨量減少、骨微觀結(jié)構(gòu)退化為特征,使骨質(zhì)脆性增加且易發(fā)生骨折的一種全身性骨骼疾病[1],臨床上除最常見的疼痛外,還會(huì)導(dǎo)致脊柱畸形,甚至骨折,以及多臟器功能障礙出現(xiàn)的臨床癥狀[2]。國內(nèi)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示[3],在人口老齡化速度加快的同時(shí),中老年絕經(jīng)后女性患病率逐年上升,且超過50歲的女性骨質(zhì)疏松癥(OP)患病率達(dá)到32.1%。根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》的認(rèn)識(shí),PMOP屬于中醫(yī)“骨痿”“骨痹”“腰痛”等疾病范疇,《素問·長刺節(jié)論》曰:“病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹。”《素問·痿論》曰:“腎主身之骨髓……腎氣熱,則腰脊不舉,骨枯而髓減,發(fā)為骨痿。”中醫(yī)學(xué)對PMOP病機(jī)證治也多從腎與骨髓方面展開,然女子有其生長發(fā)育的特殊生理,需考慮腎水和肝木的相互作用。腎屬水,肝屬木,水既生木也涵木,而木亦能涵水,肝木腎水互涵關(guān)系在PMOP肝腎陰虛證的辨證治療中有重要指導(dǎo)意義。近年來從中醫(yī)學(xué)“滋水涵木”理論去探討該病的病機(jī)證治較少,本文從“滋水涵木”探討,以期為中醫(yī)理論指導(dǎo)下論治該類疾病提供參考。

1 肝木-腎水與PMOP相關(guān)

1.1肝腎五行與筋、骨 首先,從肝木五行來看,木有向上舒展、生長條達(dá)、生機(jī)勃勃的特性。肝木合四時(shí)于春,正是生長發(fā)育發(fā)展之時(shí)。木扎根于土,蓄養(yǎng)水于自身所用。經(jīng)過水的涵養(yǎng)供給,從而生長迅速且壯實(shí)。人與自然一體,天人相應(yīng),同氣相求,因此人體骨骼骨質(zhì)的生成發(fā)育中,肝木伴隨始終且發(fā)揮作用。肝儲(chǔ)藏血液,調(diào)節(jié)血量,主疏泄,肝血的化生輸布調(diào)節(jié)著女子月事、生殖、氣機(jī)運(yùn)行等功能,故女子以肝為先天。肝木在體合筋,筋肉的榮枯反映了肝木的生長力是否充足。另外,從腎水五行來說,水有滋潤、涵養(yǎng)、藏匿、變化發(fā)展的特性。腎為先天之本,水為生命源頭,提供萬物生長的能量和動(dòng)力,腎水涵藏精,精化生骨髓,骨髓滋養(yǎng)骨骼,骨便發(fā)育健碩。精又化生血液,血?dú)w于肝而肝木條達(dá),助其涵養(yǎng)使得肝血充足,血又濡養(yǎng)精,滋補(bǔ)骨髓,助骨生長。腎水滋養(yǎng)骨骼,肝木則影響骨的質(zhì)量,水既生木,亦能涵木。

此外,中醫(yī)肝木、腎水不僅與筋、骨關(guān)系密切,而且與女子OP筋骨生理病理密切相關(guān),故《素問·上古天真論》有“女子七歲腎氣盛,齒更發(fā)長……太沖脈盛,四七筋骨堅(jiān)……”等。水木所主精血循經(jīng)絡(luò)運(yùn)行周身,內(nèi)滋臟腑,外養(yǎng)筋肉骨骼。在七七之年,即絕經(jīng)后的時(shí)間,肝木腎水功能發(fā)生衰退,經(jīng)絡(luò)運(yùn)行不暢,肝木疏泄血液不及,腎水涵蓄陰精也不足,精血不足以濡養(yǎng)骨骼,髓空骨枯、筋骨失濡,由虛而致經(jīng)絡(luò)瘀阻,終致“骨痿”不用,則發(fā)生筋骨痿軟、腰膝酸痛、骨質(zhì)疏松,甚至并發(fā)骨質(zhì)疏松性骨折等癥狀。

1.2肝腎與PMOP的現(xiàn)代研究 Kiecker等[4]研究證實(shí)腎與骨在胚胎發(fā)育分子學(xué)上同源,還有Klotho基因的生物學(xué)效應(yīng)[5],腎臟中鈣、磷通過OPG/RANK/RANKL等信號(hào)通路參與骨代謝調(diào)控過程[6]等?，F(xiàn)代研究從下丘腦-垂體-腎上腺-骨相關(guān)細(xì)胞軸分析腎臟的對骨和骨髓生成發(fā)育、內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等多方面作用,并從細(xì)胞、各種因子表達(dá)、生物學(xué)機(jī)制等多種角度說明腎臟通過調(diào)節(jié)成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞的活性,參與調(diào)節(jié)鈣磷代謝及有機(jī)質(zhì)等,進(jìn)而影響骨骼礦化、結(jié)構(gòu)等[7],此處不再多做贅述。另外,肝臟對骨密度及骨細(xì)胞生成與代謝、鈣磷等礦物質(zhì)合成同樣有相當(dāng)大的影響。因此肝與PMOP發(fā)生密切相關(guān),肝功能的正常與否關(guān)系到成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞的平衡。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),脂肪肝、病毒性肝炎、酒精性肝病、肝硬化等肝臟疾病會(huì)直接或間接導(dǎo)致骨代謝異常、骨量減少而致骨質(zhì)疏松[8-9]。綜上,無論是中醫(yī)學(xué)肝木腎水,還是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)肝腎兩臟,在異常生理下都會(huì)導(dǎo)致PMOP的發(fā)生發(fā)展。

2 肝腎水木互滋與PMOP肝腎陰虛證

根據(jù)中醫(yī)五行相生規(guī)律,水生木,木為水之子。腎從水,肝屬木,肝腎是母子關(guān)系?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生腎,腎生骨髓,髓生肝……”因此“肝腎水木同源”。女子有其特殊的生長發(fā)育特點(diǎn),在絕經(jīng)后,女性氣血虧虛,腎虛精虧且肝虛血少,精血化生之源不足且化生無力。血的化生依靠腎中精氣的氣化推動(dòng),腎中精氣的充盛以血液為充養(yǎng)。腎水足則肝血旺,不足則血不充,因此水木之間一榮俱榮,一損俱損。故《靈樞·癰疽》曰:“骨傷則髓消,不當(dāng)骨空,不得泄瀉,血枯空,則筋骨肌肉不相榮?！薄案文I精血同源”,而女性在絕經(jīng)后本就“陰氣自半”,所以肝木陰血不足易致腎水精虧虛,精不足且易耗血傷陰,肝腎精血虧虛,骨骼筋肉日益萎縮,成為PMOP肝腎陰虛證發(fā)生發(fā)展的主要原因。骨髓失養(yǎng),髓枯筋燥,痿廢不用,表現(xiàn)為腰背膝腿疼痛,彎腰駝背、全身酸軟無力等骨質(zhì)疏松癥的臨床表現(xiàn),兼見形體消瘦、眩暈耳鳴、五心潮熱、顴紅眼干、失眠多夢、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)的肝腎陰虛癥狀。

李健陽等[10-11]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn),PMOP的證型中肝腎陰虛證最為多見,張濤等[12]指出肝腎陰虛證可能是PMOP的初始環(huán)節(jié),其病機(jī)關(guān)鍵為肝腎陰虛、精血不足。任維龍等[13]基于數(shù)據(jù)挖掘方法對藥物治療OP規(guī)律進(jìn)行分析,關(guān)聯(lián)最密切且占大多數(shù)為淫羊藿、骨碎補(bǔ)、杜仲、鹿角膠等補(bǔ)肝腎的中藥。根據(jù)肝腎的水木互滋五行關(guān)系,滋水涵木的中醫(yī)治法不僅是滋腎陰補(bǔ)肝陰,同時(shí)蘊(yùn)含滋肝陰補(bǔ)腎陰,因此兩者互為補(bǔ)充?！夺t(yī)宗必讀》指出:“東方之木,無虛不可補(bǔ),補(bǔ)腎即所以補(bǔ)肝?！奔丛⒀a(bǔ)肝于補(bǔ)腎之中,補(bǔ)腎以養(yǎng)肝。此外,《石室秘錄》有“肝為木臟,木生于水,其源從癸”“補(bǔ)肝必須補(bǔ)腎水,補(bǔ)腎水又不可不補(bǔ)肝”的精辟論述。綜上,肝木與腎水相輔相成以治療PMOP肝腎陰虛證,這便是滋水涵木內(nèi)涵之處。

3 滋水涵木論治PMOP肝腎陰虛證

3.1滋水涵木 滋水涵木是中醫(yī)五行相生理論確定的滋腎陰以涵養(yǎng)肝陰的一種治療方法。須知陽化氣,陰成形。骨髓血液由肝木與腎水所主,皆為陰的屬性。骨質(zhì)的形成、骨質(zhì)的致密和疏松在于水木互涵作用下陰的累計(jì)和充實(shí);骨質(zhì)的生長與骨骼的堅(jiān)實(shí)程度在于肝木腎水功能的正常發(fā)揮。《景岳全書》[14]載:“筋有緩急之病,骨有痿弱之病,總由精血敗傷而然。”腎虛則髓空骨弱,肝虛則筋骨不健,終致“骨痿”不用。中醫(yī)治病求于本,而本在于陰陽。須知“陽化氣,陰成形”,肝木為陰中之陽,腎水為陰中之陰。肝所藏之血為陰,腎精所化腎氣為陽,屬陰陽互根[15]。綜上,PMOP的發(fā)生發(fā)展關(guān)鍵在于生理上臟腑功能衰退,即肝木、腎水的變化。這種是正常的符合自然萬物生長衰退的變化,在治療上就要從根本上干預(yù)變化,減緩癥狀,提高生活質(zhì)量?！爸尾‘?dāng)求本”,根據(jù)其病因病機(jī),滋水涵木論治PMOP肝腎陰虛證是極為重要的方法。

3.2滋水涵木的相關(guān)現(xiàn)代研究 PMOP發(fā)生發(fā)展過程中,年齡是不可控因素,Sioka等[16]研究發(fā)現(xiàn)絕經(jīng)年限與該疾病的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān),女性的激素水平、骨密度水平隨著年齡的增加逐步降低。王玉玨等[17]研究表明,在骨密度下降過程中,骨量丟失也相對應(yīng)增加。文樂兮等[18]研究“滋水涵木”法對去勢雌兔性激素及免疫器官的影響,發(fā)現(xiàn)運(yùn)用滋水涵木法可以調(diào)整雌激素水平、改善免疫功能。近年來,國外指南[19]中提到,充足的鈣和維生素D的攝入對防治PMOP是必要的,但只補(bǔ)充鈣和維生素不能從根本上減少骨質(zhì)疏松的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[20]。閆天勝等[21]將80例肝腎陰虛型腎性骨病患者分為觀察組和對照組,應(yīng)用滋水涵木飲聯(lián)合骨化三醇治療的觀察組血清P3-水平顯著低于對照組(P<0.05) , 血清Ca2+水平及骨密度均顯著高于對照組(P均<0.05)。陳水昌等[22]運(yùn)用滋水涵木湯治療PMOP患者半年后,治療組血清骨保護(hù)素(OPG)水平顯著降低,骨密度及E2水平顯著升高。宋澤遠(yuǎn)[23]運(yùn)用滋水涵木針法治療肝腎陰虛型絕經(jīng)前后諸癥患者的臨床研究中,發(fā)現(xiàn)滋水涵木針法能有效降低患者KMI評(píng)分及中醫(yī)證候量表積分,總有效率更高。綜上所述,以“滋水涵木”理論為指導(dǎo)的中藥方劑以及針灸治療,調(diào)節(jié)肝木與腎水的功能,互為涵養(yǎng),強(qiáng)壯筋骨,使得雌激素水平增加,改善了女性骨及鈣磷代謝,臨床療效顯著。

顏宇軒等[24]檢索近5年治療PMOP的相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn),方藥使用頻次最多的是左歸丸、六味地黃丸、右歸丸、獨(dú)活寄生湯及二仙湯,中藥使用頻次最多為熟地黃、山藥、當(dāng)歸、牛膝、枸杞子、山茱萸、補(bǔ)骨脂、菟絲子、茯苓、龜甲膠等。以上方劑用藥絕大多數(shù)歸肝腎經(jīng),體現(xiàn)了滋水涵木、養(yǎng)血生精為主的治療方法。通過相關(guān)臨床觀察發(fā)現(xiàn),左歸丸[25-26]單用或聯(lián)合西藥治療PMOP皆有優(yōu)勢,單獨(dú)使用六味地黃丸[27]及聯(lián)合常規(guī)治療[28]對腰椎骨密度[MD=0.05,95%CI(0.03,0.07),P<0.000 1]改善效果優(yōu)于西藥。實(shí)驗(yàn)研究表明,六味地黃丸可能通過上調(diào)JAK/STAT通路中IRF1基因的表達(dá),調(diào)控免疫功能[29],因此治療PMOP肝腎陰虛證可更有效減輕疼痛[30],綜合療效更好。獨(dú)活寄生湯加減治療PMOP效果顯著,能明顯增加骨密度,調(diào)節(jié)骨代謝指標(biāo)[31]。滋陰補(bǔ)髓湯結(jié)合鈣劑治療可升高骨密度[32]。Meta分析針刺[33]以及其他滋水涵木指導(dǎo)下的方藥[34]也顯示在改善肝腎陰虛型PMOP臨床癥狀方面優(yōu)于雌激素。綜上所述,“滋水涵木”指導(dǎo)的中醫(yī)藥治療通過滋補(bǔ)肝腎水木之陰,調(diào)補(bǔ)肝木腎水功能,在改善PMOP肝腎陰虛證骨代謝指標(biāo),調(diào)節(jié)骨代謝平衡方面優(yōu)勢突出,并且治療可緩解PMOP患者腰膝酸軟、腰背疼痛、下肢痿弱無力的情況,能夠改善步態(tài)、肌力,降低跌倒的風(fēng)險(xiǎn)和藥物的不良反應(yīng)[35-36]。正如《素問·五臟生成篇》曰:“足受血而能步,掌受血而能握,指受血而能攝……”水木互滋互涵,使筋脈骨髓得到充養(yǎng),氣血經(jīng)脈暢通。

4 小 結(jié)

“肝木與腎水”在PMOP肝腎陰虛證病機(jī)的內(nèi)在聯(lián)系和相互作用上發(fā)揮著極為重要的作用。肝木腎水與筋骨關(guān)系密切,不僅在運(yùn)用中藥方劑以及針灸臨床治療中應(yīng)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)肝腎的重要性,而且要注重“水木互涵”關(guān)系中筋骨生長發(fā)育的內(nèi)在源泉與動(dòng)力。從滋水涵木論治能顯著改善臨床癥狀和雌激素水平等骨代謝指標(biāo),體現(xiàn)了中醫(yī)藏象與中醫(yī)學(xué)五行理論的科學(xué)性和實(shí)用性。目前從中醫(yī)肝腎理論去探討該病的臨床研究較多,但從肝木腎水的互涵作用機(jī)制研究較少,而“滋水涵木”發(fā)掘了中醫(yī)藥治療肝腎陰虛型PMOP創(chuàng)新的、獨(dú)特的優(yōu)勢,為臨床預(yù)防和診治該類疾病提供了參考方向,值得進(jìn)一步研究。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。