黃文佐，李甜，孫莘一，祝美珍

偏頭痛是由神經(jīng)血管功能紊亂引起的原發(fā)性頭痛，是神經(jīng)內(nèi)科常見的難治性疾病，其主要臨床表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的單側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性頭痛，常伴有畏光、惡心嘔吐等癥狀［1］。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，偏頭痛與“神經(jīng)反復(fù)損傷、炎癥刺激引起中樞敏化”“中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)（periaqueductal grey，PAG）功能持續(xù)紊亂導(dǎo)致疼痛調(diào)控網(wǎng)絡(luò)異常”“5-羥色胺（5-hydroxyptamine，5-HT）水平下降及其受體上調(diào)”等因素相關(guān)［2-5］。目前，臨床上常使用抗癲癇藥、鈣通道調(diào)節(jié)劑、阿片類鎮(zhèn)痛藥及曲坦類藥物等進(jìn)行治療，但長(zhǎng)期使用易引起不良反應(yīng)［6］。偏頭痛對(duì)藥物的敏感性較差、具有病程長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作、治療難度大、漸進(jìn)性發(fā)展的特點(diǎn)，易存在腦白質(zhì)病變、認(rèn)知功能下降、焦慮抑郁狀態(tài)、后循環(huán)無癥狀性腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)病變，給患者及其家庭帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［7］。偏頭痛的治療已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一大難點(diǎn)，而運(yùn)用祖國醫(yī)學(xué)防治偏頭痛值得進(jìn)一步探討與研究。

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭痛病”范疇，中醫(yī)認(rèn)為頭痛的病因眾多，病機(jī)復(fù)雜，但不外虛實(shí)兩端，即實(shí)而不通則痛、虛而不榮則痛［8］。因虛受邪，留滯經(jīng)絡(luò)，或久病正虛，血行無力，瘀滯腦脈，虛實(shí)夾雜，內(nèi)有“伏瘀”，一旦外有所激如氣候變化或情緒波動(dòng)，則頭痛發(fā)作，“伏瘀”是導(dǎo)致病情遷延難愈的根本病機(jī)。偏頭痛的治療，宜“謹(jǐn)守病機(jī)，勿失氣宜”，根據(jù)偏頭痛病程長(zhǎng)、疼痛部位相對(duì)固定、夜間高發(fā)、遷延難愈的特點(diǎn)，結(jié)合舌脈所見，辨證而治，總以除“伏瘀”為要?jiǎng)?wù)。筆者基于“伏瘀”致病觀論治偏頭痛。

1 “伏瘀”致病觀之淵源

伏，《說文解字》釋義“司也”，“司”又作“伺”，即伺機(jī)行動(dòng)之意，又可引申為藏伏、隱伏。伏邪理論源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》：“冬傷于寒，春必病溫”，明清前的醫(yī)家主流認(rèn)為“伏邪”主要為外感寒邪，而“伏寒化溫”亦被認(rèn)為是溫病病機(jī)公認(rèn)的解釋。伏氣溫病稱為狹義伏邪，至明、清兩代，伏邪理論內(nèi)涵得到極大拓展，出現(xiàn)了廣義上的伏邪，指一切藏伏于體內(nèi)而不立刻發(fā)作的致病邪氣，如清代醫(yī)家王燕昌在《王氏醫(yī)存》中所說：“伏匿諸病，六淫、諸郁、飲食、瘀血、結(jié)痰、積氣、蓄水、諸蟲皆有之?！边@為中醫(yī)從“伏瘀”致病觀防治偏頭痛奠定了理論依據(jù)。清代醫(yī)家劉吉人在《伏邪新書》中提到，“邪伏日久可致脫營血枯，久則成干血癆癥”［9］，即伏邪留存于人體，阻于局部，損傷狀態(tài)持續(xù)存在，日久傷正耗氣，影響局部氣血運(yùn)行，進(jìn)而“伏瘀”內(nèi)生。因此，瘀血內(nèi)伏是伏邪致病轉(zhuǎn)歸之一。偏頭痛因邪氣潛伏體內(nèi)日久，持續(xù)耗傷氣血，氣血運(yùn)行緩慢無力，一旦流經(jīng)腦部深、狹、細(xì)小、迂曲的絡(luò)脈，易滯、易瘀，形成“伏瘀”。正如徐春甫在《古今醫(yī)統(tǒng)》言：“若夫年久偏正頭風(fēng)者，多因……氣血壅滯之證?！敝赋鲳鲎栌谀X絡(luò)是導(dǎo)致偏頭痛的重要病機(jī)。瘀血內(nèi)伏既是偏頭痛的致病因素，也是病理產(chǎn)物。

2 邪氣深伏變生諸病

《內(nèi)經(jīng)》云：“是故百病之始生也……留而不去，傳入于腑……其入客于經(jīng)也，則感虛乃陷下；其留于筋骨之間，寒多則筋攣骨痛，熱多則筋弛骨消?！薄胺蛐爸陀谛我病庩柧愀?，五臟乃傷?！贝搜阅诵皻馐伎陀诓∥粶\顯之肌表，一旦正氣虛耗則可傳經(jīng)入絡(luò)，流轉(zhuǎn)藏潛于深部之筋骨臟腑。伏邪留著難祛則見筋攣骨痛，甚則五臟六腑皆傷，因而諸病生焉。目前，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)伏邪論治有了更深層且廣泛的應(yīng)用。如伏邪可指導(dǎo)感染性疾病的治療［10］；而對(duì)于非感染性疾病亦可從伏邪角度闡釋，如國醫(yī)大師任繼學(xué)［11］提出了外感伏邪與雜病伏邪之分，并以此論治了卒中、癡呆、腎衰竭、肝硬化、哮喘、原發(fā)性癲癇、冠心病等。甚至對(duì)于先天性疾病，亦可認(rèn)為是遺有父母先天之伏毒［12］。

3 “伏瘀”傷正，腦絡(luò)行澀則偏頭痛發(fā)

3.1 “伏瘀”固著，發(fā)于少陽則疼痛部位固定 偏頭痛多發(fā)于足少陽經(jīng)所過（額角、顳部、后枕部），如《靈樞·經(jīng)脈》云：“膽足少陽之脈，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后，循頸……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后?！弊闵訇柦?jīng)以三線循行于頭之側(cè)部，氣血陰陽相貫，共行于脈道之中，流周不息，進(jìn)而維持正常生理活動(dòng)。因偏頭痛病程長(zhǎng)，日久不愈則傷正氣，氣血失暢則瘀血潛內(nèi)，滯于脈中而固著難去，虛實(shí)互作，腦絡(luò)不通且腦竅失榮，故其頭痛部位固定且反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈。正如《素問·痹論篇》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡(luò)失疏故不通?！币坏龇X絡(luò)，少陽樞機(jī)澀滯則病變范圍雖廣但常固定于頭側(cè)。且根據(jù)“經(jīng)脈所過，主治所及”之原則，有學(xué)者對(duì)針灸治療偏頭痛統(tǒng)計(jì)證明，取穴以足少陽膽經(jīng)腧穴頻次最高，占腧穴總頻次的45.03%［13］。偏頭痛多位于少陽經(jīng)脈所過，皆因“伏瘀”致病故也。

3.2 瘀血陰伏，陰陽失和則病作晝輕夜重 有研究發(fā)現(xiàn)，偏頭痛的峰值時(shí)間有明顯晝夜節(jié)律，疼痛高峰好發(fā)于后半夜（0：00～6：00）［14］，此為“伏瘀”陰邪致病之特點(diǎn)?！鹅`樞·營衛(wèi)生會(huì)》曰：“衛(wèi)氣行于陰二十五度，行于陽二十五度，分為晝夜?！睜I衛(wèi)之氣陰陽相貫、循環(huán)無端，白晝陽動(dòng)，陽氣出于外以溫表里，衛(wèi)肌表，御外邪，潤腠理，開闔汗孔，酉時(shí)趨于內(nèi)斂；至夜間，氣血營衛(wèi)則運(yùn)行于里。營衛(wèi)陰陽調(diào)和，可曰平人。由于偏頭痛日久傷正，正氣虛損，氣血運(yùn)行失常，“伏瘀”內(nèi)生，深入血分，陰伏于內(nèi)。瘀為陰邪，致病多傷陽氣，陽本不足，后半夜為陰中之陰，陽氣不得其時(shí)，更無力行血；加之晝陽夜陰，晝出陽動(dòng)則血行，夜歸陰伏則血靜，夜間營衛(wèi)氣血運(yùn)行相對(duì)緩慢，導(dǎo)致瘀血狀態(tài)更甚，陰陽營衛(wèi)失和，衛(wèi)氣無以行血，惡血不去，新血不生，營分無以內(nèi)濡腦竅，故夜間偏頭痛多發(fā)。

3.3 “伏瘀”日久，入絡(luò)生風(fēng)則病情纏綿難愈 《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“先客于皮膚，傳之于孫脈，孫脈滿則傳于絡(luò)脈?！标U明了各種病證發(fā)展到一定階段均存在絡(luò)脈病變，偏頭痛之變化更是如此。清代醫(yī)家葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出：“初病在經(jīng)，久痛入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血，則可知其治氣活血之當(dāng)然也?！逼^痛發(fā)展多由淺入深，由氣及血。經(jīng)主氣，絡(luò)主血，初病邪在經(jīng)氣，經(jīng)久不愈則邪入絡(luò)血。偏頭痛日久不愈，多因正氣耗傷、血行失暢而漸變“伏瘀”，瘀伏深里則腦絡(luò)瘀塞故也?！鹅`樞·邪客》云：“邪氣惡血，故不得住留，住留則傷筋絡(luò)骨節(jié)，機(jī)關(guān)不得屈伸，故拘攣也。”瘀血痹阻脈絡(luò)，筋脈失濡而發(fā)為拘攣。偏頭痛久病正虛，“伏瘀”更難祛除，加之血行不暢，痹阻脈絡(luò)，筋脈失養(yǎng)而腦絡(luò)攣搏動(dòng)跳以致生風(fēng)作痛。國醫(yī)大師陳可冀［15］也認(rèn)為，瘀血是腦血管疾病的主要病因，腦絡(luò)“伏瘀”日久則生風(fēng)，瘀風(fēng)夾雜則作暈作痛，治療當(dāng)宗“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”之古訓(xùn)，治療當(dāng)首重祛除“伏瘀”，切斷“瘀血內(nèi)伏-陰陽失調(diào)-腦絡(luò)滯塞-遇激合邪-生風(fēng)作痛”病機(jī)連鎖的源頭與關(guān)鍵，才可逆轉(zhuǎn)偏頭痛的病理演變與進(jìn)程。否則，“伏瘀”留著入絡(luò)生風(fēng)，腦絡(luò)痙攣不暢，則偏頭痛反復(fù)難愈，痛甚難當(dāng)。

3.4 外有所激，與瘀相合則誘而犯疾 《素問·太陰陽明論》謂：“陽者，天氣也……故犯賊風(fēng)虛邪者，陽受之?！薄皞陲L(fēng)者，上先受之?！憋L(fēng)性屬陽，又為百病之長(zhǎng)，易夾雜他邪。當(dāng)偏頭痛日久不愈，正氣虛弱，氣血失和，“伏瘀”深藏，一旦遇賊風(fēng)外襲，因頭為諸陽之會(huì)，同氣相應(yīng)則易上犯顛頂，風(fēng)邪入腦，清陽被擾，氣血不暢則阻遏絡(luò)道，瘀血狀態(tài)加重，外風(fēng)與“伏瘀”相兼，內(nèi)外氣機(jī)皆閉澀不暢則頭痛即作。同時(shí)，頭痛程度常伴隨情緒變化而增減，蓋因肝膽為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)，惡抑郁，當(dāng)情志躁郁不安，氣機(jī)失調(diào)，內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，上擾清空，沖擊“伏瘀”，腦絡(luò)拘急，氣血瘀痹不通尤甚，則見偏頭痛病增痛劇。此外，偏頭痛發(fā)作時(shí)常伴有畏光之視覺先兆癥狀?！鹅`樞·脈度》云：“肝氣通于目，肝和則目能辨五色矣?！备沃献⒂谀?，使其發(fā)揮正常視覺作用，而情志不怡，氣機(jī)不展則血滯難行，肝氣內(nèi)動(dòng)生風(fēng)，風(fēng)陽劫爍精華，絡(luò)中瘀血隨亢風(fēng)入壅目竅，精氣血無以濡養(yǎng)即作羞明。《醫(yī)宗必讀》云：“深而久者，名為頭風(fēng)。頭風(fēng)必害眼者，經(jīng)所謂東風(fēng)生于春，病在肝，目者肝之竅，肝風(fēng)動(dòng)則邪害空竅也?！?/p>

4 醫(yī)案舉隅

患者，女，58歲，2021-05-20初診。主訴：“反復(fù)頭痛30余年，加重5個(gè)月”?；颊咦栽V30多年前無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)顳部及頭頂部為主，呈陣發(fā)性，每周發(fā)作3～4次，夜間失眠及精神緊張后癥狀加重，有雙眼墜脹感、畏光，甚至惡心欲吐，自行口服“布洛芬、頭痛散”等藥物后可稍緩解。為求治療曾多次至外院就診，行顱腦CT及MRI檢查均未見明顯異常，診斷為“偏頭痛”，具體治療不詳，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)。2021年1月初，患者頭痛程度加重，發(fā)作頻率增加，每天發(fā)作2～3次，為進(jìn)一步治療就診于廣西國際壯醫(yī)醫(yī)院?？滔掳Y見雙側(cè)顳部陣發(fā)性脹痛，伴雙眼畏光、有墜脹感，惡心欲吐，雙下肢酸脹麻木，無視物旋轉(zhuǎn)、模糊，無一過性黑蒙，納欠佳，寐差，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅有瘀點(diǎn)，舌尖紅，舌下絡(luò)脈迂曲，苔黃膩，脈滑細(xì)。檢查：（2021-02-10外院）顱腦CT未見明顯異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛。中醫(yī)診斷：頭痛?。ǚ鰷j(luò)證）。治法：逐瘀養(yǎng)正，搜風(fēng)通絡(luò)。予通竅營絡(luò)方加減。處方：地龍8 g、全蝎4 g、土鱉蟲10 g、（炒）僵蠶10 g、（炒）蒺藜15 g、菊花10 g、白芷6 g、白芍15 g、（酒）川芎7 g、延胡索30 g、北柴胡10 g、黃芩6 g、毛冬青15 g、甘草6 g。7劑，1劑/d，早、晚飯后溫服。囑患者清淡飲食、保持心情舒暢、規(guī)律作息。

2021-05-27二診：患者自訴服藥期間頭痛程度減輕，發(fā)作頻率減少，睡眠質(zhì)量好轉(zhuǎn)，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)暗紅，瘀點(diǎn)變淡，苔薄，脈弦。于前方基礎(chǔ)上加皂角刺15 g、赤芍15 g，以增強(qiáng)活血化濁祛滯功效，7劑，1劑/d，早、晚飯后溫服，日常調(diào)護(hù)同前。

2021-06-03三診：患者自訴服藥期間頭痛程度明顯減輕，發(fā)作頻率減少，納寐可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，瘀點(diǎn)基本消失，苔薄，脈細(xì)。按二診方繼續(xù)服用7劑以鞏固療效，囑患者注意日常調(diào)護(hù)。

患者共服用中藥21劑，病情已基本穩(wěn)定。隨訪6個(gè)月，未見病情反復(fù)。

按：四診合參，本病屬中醫(yī)學(xué)“頭痛病”范疇，因患者久病傷正，血行遲滯，內(nèi)成“伏瘀”，阻滯腦絡(luò)，腦絡(luò)不通則腦竅失榮，因?qū)嵵绿?，又因虛致?shí)，虛實(shí)夾雜，形成“痛久-正虛-伏瘀-久病”的病機(jī)連鎖，如清代醫(yī)家葉桂在《臨證指南醫(yī)案》中言：“百日久恙，血絡(luò)必傷?！?“久發(fā)頻發(fā)之恙，必傷及絡(luò)?！?患者發(fā)病時(shí)夜間加重，以顳部固定疼痛，舌質(zhì)暗紅，舌尖紅，為瘀血內(nèi)伏、久郁化熱之象，又因“伏瘀”敗血深潛不去，妨礙津液輸布，痰濕內(nèi)生，故可見苔黃膩。治以祛除“伏瘀”為要?jiǎng)?wù)，以逐瘀養(yǎng)正、搜風(fēng)通絡(luò)為法，投以通竅營絡(luò)方加減，取通則不痛、榮則不痛之意。而“伏瘀”沉疴頑疾位在絡(luò)中，非搜絡(luò)入血之蟲類藥不可除。方中地龍、土鱉蟲善竄穴下行，味咸寒，入血軟堅(jiān)，退火熱，凡瘀血證皆可用此下導(dǎo)；全蝎，色青屬木，肝膽經(jīng)之風(fēng)藥，巔頂之上，唯風(fēng)可至，又入血分，凝痰敗瘀，無乎不療，達(dá)病所以掃其根，止其痛；三藥同用，入絡(luò)徹瘀逐邪，獨(dú)擅量能。僵蠶咸辛平宣，氣味俱薄，輕浮而升，得清化之氣，可治上焦頭目之風(fēng)；蒺藜專破惡血積聚，又其性升而散，可清利頭目風(fēng)邪郁結(jié)；菊花味甘苦、辛平，苦可泄熱，甘能益血，平則兼辛，故亦散結(jié)，專制風(fēng)木，主頭痛目腫淚出者；白芷味辛氣溫，其香氣烈，通竅行表，性善祛風(fēng)散邪，辛香散結(jié)而入血止痛通腦竅。柴胡、黃芩清解少陽，邪氣解而膽氣舒，木既暢茂，諸證自已；川芎、延胡索、毛冬青能行能暢，可清可通，積而不散者，服此力能通達(dá)，專治一身上下諸痛；白芍味酸，斂津液而益榮，益陰血而和營，可榮腦養(yǎng)絡(luò)滋陰以復(fù)正。甘草既與白芍酸甘化陰，緩急止痛，又可調(diào)和諸藥。全方諸藥合用，共奏逐瘀養(yǎng)正、搜風(fēng)通絡(luò)之功效。謹(jǐn)守病機(jī)遣藥組方，以收桴鼓相應(yīng)、拔刺雪污之效。

5 通竅營絡(luò)方藥治療偏頭痛的作用機(jī)制

PAG功能持續(xù)紊亂導(dǎo)致疼痛調(diào)控網(wǎng)絡(luò)異常是誘發(fā)偏頭痛的重要因素［3］。PAG是機(jī)體疼痛調(diào)控網(wǎng)絡(luò)的核心，偏頭痛患者處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，氧化-抗氧化系統(tǒng)紊亂，生成大量自由基，當(dāng)氧化自由基過高時(shí)，可引起生物膜脂質(zhì)過氧化損傷，導(dǎo)致線粒體功能障礙，引起血管內(nèi)皮損傷及PAG神經(jīng)元變性、凋亡或壞死，進(jìn)而導(dǎo)致疼痛調(diào)節(jié)失常，最終引發(fā)偏頭痛［16］。此外，血管內(nèi)皮受損亦會(huì)釋放大量一氧化氮，導(dǎo)致腦血管強(qiáng)烈擴(kuò)張，同時(shí)發(fā)揮神經(jīng)毒性作用，觸發(fā)神經(jīng)源性炎癥，參與偏頭痛發(fā)病過程［17］。所以，防治偏頭痛應(yīng)從以下三點(diǎn)切入：抑制氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮功能、鎮(zhèn)痛。通竅營絡(luò)方中地龍、蒺藜、柴胡、黃芩、白芷、毛冬青能提高組織清除氧自由基的能力、避免脂質(zhì)過氧化、抑制炎癥反應(yīng)，從而起到腦保護(hù)作用［18-23］；僵蠶、全蝎、地鱉蟲等蟲類藥可抑制血小板黏附、聚集，增加腦微小血管血流量，改善血管舒縮功能［24］；川芎可改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，抑制血管平滑肌收縮，調(diào)節(jié)疼痛遞質(zhì)水平［25-26］；延胡索治療慢性持續(xù)性鈍痛的效果頗佳，其有效成分消旋四氫帕馬丁更具有抗脂質(zhì)過氧化作用，可以減輕神經(jīng)損傷［27］；白芍主要有效成分白芍總苷可改善局部微循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)［28］；甘草具有糖皮質(zhì)激素樣作用，可在一定程度上起到抗炎、鎮(zhèn)痛作用［29］。

綜上所述，“伏瘀”是偏頭痛發(fā)作的原始因素，其核心病機(jī)為瘀血伏藏，久病傷正則腦絡(luò)瘀塞更甚，腦絡(luò)不通且腦竅不榮則頭痛。而“伏瘀”固著少陽，疼痛偏發(fā)部位相對(duì)固定；陰陽失和，瘀血更甚則夜間發(fā)作加重；“伏瘀”入絡(luò)則日久生風(fēng)而痛劇反復(fù)難愈；“伏瘀”深藏，始終貫穿本病全程，一遇氣候與情志所激，內(nèi)外合邪，誘而作痛，故偏頭痛發(fā)則時(shí)作時(shí)止，纏綿反復(fù)，苦不堪言。因此，祛除“伏瘀”為治療偏頭痛之首務(wù)，臨證尤當(dāng)“逐瘀養(yǎng)正、搜風(fēng)通絡(luò)”，處方用藥以逐瘀養(yǎng)正、通絡(luò)止痛為主，酌加搜風(fēng)走竄的蟲類藥，但蟲類藥力峻猛，臨床尚需根據(jù)患者體質(zhì)、病情而辨證用藥，以圖藥達(dá)病所、邪隨藥除、瘀祛絡(luò)通、正復(fù)效固之功。

作者貢獻(xiàn)：黃文佐進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，論文撰寫及修訂；李甜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，資料整理；孫莘一進(jìn)行資料收集；祝美珍負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。