辛浩 徐升

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018 年1 月～2020 年12 月在本院診治的158 例(165 個(gè)斑塊)癥狀性缺血性腦血管病患者為研究對(duì)象,患者均經(jīng)常規(guī)二維超聲掃查存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊,其中男98 例,女60 例；年齡51～91 歲,平均年齡(74.1±8.2)歲。按照斑塊回聲的不同類型分為不均質(zhì)低回聲組(54 個(gè)斑塊)、均質(zhì)低回聲組(58 個(gè)斑塊)及不均質(zhì)強(qiáng)回聲組(53 個(gè)斑塊)。所有入選患者的斑塊均符合斑塊厚度≥3.0 mm,長(zhǎng)度≥15.0 mm［5］。

1.2 儀器 超聲設(shè)備：采用東芝TOSHIBA Apilo-500高級(jí)彩色多功能超聲診斷儀。使用線陣探頭(11L4),中心頻率為7.5 MHz。機(jī)械指數(shù)(mechanical index,MI)0.06～0.10,具有超聲造影功能。藥物：造影劑(聲諾維造影劑)、生理鹽水。

1.3 檢查方法

1.3.1 SMI 圖像采集 受檢者取平臥位,橫斷切面、縱斷切面持續(xù)掃查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉、頸動(dòng)脈球部、頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈。選擇目標(biāo)斑塊縱斷切面最厚處,開啟灰階模式超微血管成像(mSMI)進(jìn)行掃查,儀器設(shè)置MI 為1.5,深度3 cm,持續(xù)觀察至少60 s,存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像,回放觀察目標(biāo)斑塊內(nèi)血流信號(hào)情況。

1.3.2 CEUS 圖像采集 選擇mSMI 掃查的目標(biāo)斑塊縱斷切面最厚處,開啟CEUS 模式進(jìn)行掃查,儀器設(shè)置MI 為0.10,頻率5～8 MHz,深度3 cm,聚焦于目標(biāo)斑塊,將造影劑和5.0 ml 生理鹽水混合后搖勻,單次團(tuán)注1.5 ml 造影劑混合液于肘正中靜脈,即刻注入5.0 ml 生理鹽水沖洗。觀察目標(biāo)斑塊造影劑顯像效果,持續(xù)觀察至少60 s,并存儲(chǔ)圖像。如造影劑顯像效果不理想,2 次團(tuán)注間隔15 min。

1.3.3 易損斑塊定義及超聲主要特征 易損斑塊［6］指在頸動(dòng)脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上具有破裂傾向、易發(fā)生血栓形成和(或)可能迅速發(fā)展為責(zé)任病變的斑塊與缺血性腦血管病密切相關(guān)。

超聲可識(shí)別的易損斑塊,主要特征包括：①斑塊破裂或潰瘍型斑塊［6］；②CEUS 或SMI 顯示動(dòng)態(tài)移動(dòng)的高回聲點(diǎn)從外膜到斑塊內(nèi),提示斑塊內(nèi)存在新生血管［7］。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組、均質(zhì)低回聲組及不均質(zhì)強(qiáng)回聲組易損性斑塊檢出情況；②比較SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組、均質(zhì)低回聲組及不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組易損性斑塊檢出情況比較 在不均質(zhì)低回聲組54 個(gè)斑塊中,SMI與CEUS 對(duì)易損性斑塊檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖1,表1。

表1 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組易損性斑塊檢出情況比較［個(gè)(%)］

圖1 易損性不均質(zhì)低回聲斑塊

2.2 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組易損性斑塊檢出情況比較 在均質(zhì)低回聲組58 個(gè)斑塊中,SMI 與CEUS對(duì)易損性斑塊檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見圖2,表2。

表2 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組易損性斑塊檢出情況比較［個(gè)(%)］

圖2 易損性均質(zhì)低回聲斑塊

2.3 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)強(qiáng)回聲組易損性斑塊檢出情況比較 在不均質(zhì)強(qiáng)回聲組53 個(gè)斑塊中,SMI與CEUS 對(duì)易損性斑塊檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)強(qiáng)回聲組易損性斑塊檢出情況比較［個(gè)(%)］

2.4 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率比較 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率比較［個(gè)(%)］

2.5 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

表5 SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較［個(gè)(%)］

2.6 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表6 SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較［個(gè)(%)］

3 討論

3.1 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損的病理基礎(chǔ) 頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成會(huì)引起頸動(dòng)脈的狹窄導(dǎo)致大腦血供不足,斑塊不穩(wěn)定時(shí)易脫落,形成栓子進(jìn)入顱內(nèi)血管,引發(fā)腦卒中,威脅生命。對(duì)斑塊的不穩(wěn)定性評(píng)估顯得尤為重要,研究證實(shí)［8,9］,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的出血及破裂與頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管密切相關(guān)。一方面,由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管大多由一層內(nèi)皮細(xì)胞組成,結(jié)構(gòu)松散,炎癥細(xì)胞極易進(jìn)入細(xì)胞外基質(zhì),誘導(dǎo)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)不僅可以激活細(xì)胞因子,誘發(fā)巨噬細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞凋亡,還能激活基質(zhì)金屬蛋白酶的釋放,促進(jìn)纖維帽的侵蝕。另一方面,由于動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管發(fā)育不良、血管壁完整性差,極易發(fā)生破裂,導(dǎo)致斑塊內(nèi)出血,最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂。頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的檢測(cè)對(duì)評(píng)價(jià)是否為頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊具有重要意義。

3.2 CEUS 與SMI 對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷目前,CEUS 能夠通過(guò)識(shí)別斑塊內(nèi)新生血管的數(shù)量評(píng)定頸動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊［10-12］。如丁昱等［13］應(yīng)用CEUS 評(píng)測(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的研究結(jié)果表明,CEUS 能夠檢測(cè)到頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管,有助于評(píng)估其易損性。以上研究都證實(shí)CEUS 能夠準(zhǔn)確地檢出頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管。應(yīng)用CEUS 進(jìn)行危險(xiǎn)分層的方法將穩(wěn)定的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者與易損的頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者區(qū)分,以此能更好地開展分層級(jí)治療。但CEUS 也有一定局限性,超聲造影劑有禁忌證,包括部分心臟疾病和對(duì)超聲造影劑過(guò)敏［14］。

SMI 是利用自適應(yīng)技術(shù)在彩色多普勒基礎(chǔ)上研發(fā)的一種高靈敏度血流檢測(cè)方法,能夠檢測(cè)到新生血管內(nèi)的低速血流信號(hào)［15］。程令剛等［16］聯(lián)合SMI、CEUS與頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管的檢測(cè)進(jìn)行對(duì)比研究,結(jié)果表明SMI 與CEUS 具有較好一致性,SMI 與CEA病理檢查結(jié)果也存在較好的相關(guān)性。金玉明等［17］應(yīng)用SMI 與CEUS 對(duì)比研究頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管檢出率的結(jié)果是：均勻增強(qiáng)的斑塊,SMI 與CEUS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；不均勻增強(qiáng)的斑塊,SMI 檢出率較CEUS 高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。楊璐等［18］應(yīng)用CEUS 評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊類型與斑塊內(nèi)新生血管關(guān)系的研究結(jié)果表明低回聲斑塊內(nèi)新生血管檢出率明顯高于等回聲及高回聲斑塊,這一結(jié)論與本研究結(jié)果相似。

本研究中SMI 模式下：不均質(zhì)低回聲組37 個(gè)斑塊、均質(zhì)低回聲組43 個(gè)斑塊、不均質(zhì)強(qiáng)回聲組11 個(gè)斑塊內(nèi)存在新生血管的點(diǎn)線狀強(qiáng)回聲。CEUS 模式下：不均質(zhì)低回聲組40 個(gè)斑塊、均質(zhì)低回聲組44 個(gè)斑塊、不均質(zhì)強(qiáng)回聲組13 個(gè)斑塊內(nèi)存在點(diǎn)線狀增強(qiáng)。兩種成像方法在新生血管的點(diǎn)線狀增強(qiáng)效應(yīng)顯示率上具有較好的一致性。本研究中,均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組、不均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)強(qiáng)回聲組新生血管檢出率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。這一結(jié)果與斑塊本身的內(nèi)部組成成分有關(guān),低回聲斑塊的形成初期含有更豐富的新生血管,而強(qiáng)回聲斑塊已經(jīng)機(jī)化缺乏新生血管,分析原因可能與低回聲斑塊內(nèi)部炎癥反應(yīng)明顯,炎細(xì)胞浸潤(rùn)進(jìn)一步觸發(fā)更多新生血管形成有關(guān),而強(qiáng)回聲斑塊內(nèi)部血供較差。

本研究中CEUS 模式下不均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率、均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率略低于楊璐等［18,19］的研究結(jié)果,考慮可能是以下原因：目標(biāo)斑塊的厚度及體積大小與其他學(xué)者研究對(duì)象存在差異,且本研究樣本量相對(duì)較大。

本研究結(jié)果表明,SMI 可以用于檢查易損斑塊的新生血管,初步評(píng)定頸動(dòng)脈易損斑塊。本研究中不均質(zhì)強(qiáng)回聲斑塊組增強(qiáng)效果顯示率較低的原因,除強(qiáng)回聲斑塊中血供較差這個(gè)本身的原因外,斑塊中強(qiáng)回聲伴后部聲影,也會(huì)影響斑塊內(nèi)的增強(qiáng)效果,在圖像分析時(shí)發(fā)生漏診。

由于CEUS 依賴造影劑和超聲造影軟件,對(duì)超聲醫(yī)師的診斷技術(shù)要求較高,基層醫(yī)院目前難以全面開展,因此無(wú)法廣泛用于臨床篩選易損性斑塊。SMI 與CEUS 診斷斑塊內(nèi)新生血管的檢出率上具有一致性,可以作為定性評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的初篩手段。

在不均質(zhì)低回聲組54 個(gè)斑塊中,SMI 與CEUS 對(duì)易損性斑塊檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在均質(zhì)低回聲組58 個(gè)斑塊中,SMI 與CEUS 對(duì)易損性斑塊檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。在不均質(zhì)強(qiáng)回聲組53 個(gè)斑塊中,SMI 與CEUS 對(duì)易損性斑塊檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SMI 和CEUS對(duì)均質(zhì)低回聲組與不均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。SMI 和CEUS 對(duì)均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率分別為74.1%、75.9%,高于不均質(zhì)強(qiáng)回聲組的20.8%、24.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。SMI 和CEUS 對(duì)不均質(zhì)低回聲組新生血管檢出率分別為68.5%、74.1%,高于不均質(zhì)強(qiáng)回聲組的20.8%、24.5%,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。本研究的不足之處：所有入選動(dòng)脈粥樣硬化斑塊均未進(jìn)行組織病理學(xué)活檢；所入選動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的厚度均為≥3.0 mm,未進(jìn)一步根據(jù)厚度進(jìn)行分組討論分析,而斑塊的厚度與新生血管檢出率呈正相關(guān)；未對(duì)入選的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的CEUS及SMI血流顯像進(jìn)行分級(jí)討論。

綜上所述,SMI 與CEUS 診斷頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管各有優(yōu)勢(shì)。CEUS 敏感性高,更易顯示斑塊基底部新生血管；SMI 操作簡(jiǎn)便、對(duì)受檢者無(wú)損害、檢查費(fèi)用相對(duì)較低的特點(diǎn),能夠作為評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊易損性的首選,兩者聯(lián)合應(yīng)用可為臨床提供更為準(zhǔn)確的斑塊易損信息,可以更加精確地評(píng)估斑塊的易損性,便于及早控制腦血管事件的進(jìn)展。