邢韻淇 韓海嘯 孫中美 李軍祥 袁亞利 施曉軍 張文基 毛堂友

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078

《備急千金要方》簡稱《千金要方》，由唐代孫思邈所著，全面地總結(jié)了上古至唐代的醫(yī)療經(jīng)驗和藥物學(xué)知識[1]。《千金要方·脾臟方》作為現(xiàn)存最早的治痢病專篇，孫思邈根據(jù)痢病特點，將“痢”分類列出[2]。其中，冷痢的遣方用藥在現(xiàn)代消化領(lǐng)域仍具有一定的指導(dǎo)意義。本文運用現(xiàn)代統(tǒng)計分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則方法對《千金要方·冷痢第八》進行系統(tǒng)分析，總結(jié)孫思邈治療冷痢的用藥規(guī)律，探討其證治特色，以期為臨床診療提供新的思路。

1 病因病機

“痢病”初見于《諸病源候論》[3]，孫思邈總結(jié)前人經(jīng)驗，將痢病分為“冷、熱、疳、蠱”四種，其特點是“冷則白；熱則赤；疳則赤白相雜，無復(fù)節(jié)度，多睡眼澀，蠱則純痢瘀血”。其中，冷痢多為下痢日久之虛寒痢，屬本虛標(biāo)實之癥，其病機多為寒、虛。

1.1 冷痢多寒

寒為陰邪，易傷陽氣，阻遏氣血運行[4]，不通則痛，故冷痢常出現(xiàn)腹痛癥狀，如《素問·舉痛論》所言：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不得散，小絡(luò)急引故痛?！蓖瑫r，陽氣受損后，津液失于溫煦蒸化，故而腹瀉[5]，如《素問·至真要大論》記載：“諸病水液，澄澈清冷，皆屬于寒?！睂O思邈繼承了這一學(xué)術(shù)觀點，亦強調(diào)了寒邪在冷痢發(fā)生過程中的重要作用，如其在《千金要方·冷痢第八》所言“小腹冷氣積聚結(jié)成冷痢”“脾胃俱冷”，外感寒邪或飲食不節(jié)所致脾胃陽氣受損，脾虛則水谷津液無法得到運化，寒濕內(nèi)蘊，邪停腸中，氣血瘀阻，與腸中腐濁之氣搏結(jié)而發(fā)為冷痢。

1.2 冷痢多虛

《素問·臟氣法時論》中記載：“脾病者……虛則腹?jié)M，腸鳴飧泄?！敝赋銎⑻撌窃斐赡c鳴飧瀉的主要原因?！吨T病源候論》中亦有類似的描述：“凡痢皆由榮衛(wèi)不足，腸胃虛弱……腸虛則泄，故為痢也。”由此可見，脾胃虛弱是痢病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素。脾胃陽氣受損，水谷津液無法得到正常運化，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，寒濕凝滯腸腑氣機，氣血腐敗為膿血，發(fā)為痢疾。與之相符的是，孫思邈認為冷痢是由脾臟虛寒，無以溫運中焦所致，出現(xiàn)“所食之物均不消化”“飲食與服藥俱完出”“通身浮腫”“利后虛腫水腫者”等中焦脾虛的情況。

1.3 冷痢多滯

痢疾主因寒濕、食積等內(nèi)蘊腸腑，與腸中氣血相搏結(jié)，大腸傳導(dǎo)失司，通降不利，氣血瘀滯，腸絡(luò)受損，腐敗化為膿血而痢下赤白；氣機阻滯，腑氣不通，不通則痛，故見腹痛，里急后重。孫思邈在《千金要方·冷痢第八》中也描述冷痢有“得冷者滿而便腸垢”“飲食不消，雷鳴腹脹”“所食之物皆不消化”等積滯的現(xiàn)象。

1.4 冷痢多滑脫

腎為先天之本，脾為后天之本，腎中的精氣有賴于水谷精微的充沛，脾氣的健運也須依靠腎陽的溫煦。冷痢日久難愈，不但損傷脾胃而且影響及腎，導(dǎo)致腎氣虛憊，關(guān)門不固，出現(xiàn)一系列滑脫的現(xiàn)象。正如《千金要方·冷痢第八》中所描述的“日夜五六十行”“痢不止”“冷洞痢腸滑，下赤白如魚腦，日夜無度，腹痛不可忍”等滑脫癥狀。

1.5 冷痢多虛勞

痢疾日久，遷延不愈，損傷脾腎，精氣耗傷，臟腑、氣血、陰陽俱虧，演變?yōu)樘搫凇Ｕ绻湃嗽啤疤搫趦?nèi)傷，不出氣血兩途……一日所生之精血，不足以供一日之用，于是營血漸耗，真氣日虧”。孫思邈同樣認為，冷痢不愈，病情傳變?nèi)丈?，耗損人體氣血陰陽及五臟六腑，正虛難復(fù)，終成虛勞，出現(xiàn)“丈夫虛勞，五臟六腑傷敗受冷”“起即眩倒，骨肉消盡”“虛勞羸瘦身體重”等癥狀。

2 治則治法

2.1 寒者熱之

《素問·至真要大論》中的“寒者熱之”，既提出要用溫?zé)嵝再|(zhì)的藥物針對寒性疾病進行治療，也說明針對自然界的寒涼之氣也要用以溫性藥物之意[6]。孫思邈秉承前人思想，在冷痢治療上強調(diào)“冷則加以熱藥”。本文統(tǒng)計了孫思邈冷痢篇中的選藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)溫里藥用藥頻次最高，為49 次，占比55.78%，主要涉及干姜、附子、肉桂。干姜，味辛，性溫。《神農(nóng)本草經(jīng)》記載其可以“溫中止血……腸澼下痢”，首次明確提出了干姜可以溫中健脾，從而治療“腸澼下痢”，達到止血、止痢的作用。附子，性大熱、味辛甘，為回陽救逆第一品藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》論及其“主風(fēng)寒咳逆邪氣，溫中”，明確附子的“溫中”的特性?！夺t(yī)學(xué)啟源》進一步言及附子可“去臟腑沉寒，補助陽氣不足，溫?zé)崞⑽浮?，由此可知，附子是治療陳寒久痢的要藥。此外，孫思邈也善將肉桂與附子、干姜聯(lián)合使用，增強溫中散寒之力。

2.2 虛者補之

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“虛者補之”的治療原則，同時也強調(diào)“血氣不和，百病乃變化而生”。因此，孫思邈在冷痢的治療上亦十分重視氣與血的問題。本文通過分析藥味發(fā)現(xiàn)，甘味藥最多，出現(xiàn)98 次，占總數(shù)的33.33%，而人參出現(xiàn)頻率最高。其中《名醫(yī)別錄》論人參可“療腸胃中冷……霍亂吐逆”。現(xiàn)代研究表明人參所含人參皂苷具有促進結(jié)腸黏膜恢復(fù)的作用[7-8]。甘草，具有補脾益氣的作用，《日華子本草》記載其可“補五勞七傷，一切虛損”。與之相符，《醫(yī)學(xué)啟源》論其具有補三焦元氣的功效。此外，冷痢篇的方劑中不乏曲米、神曲、粳米等顧護脾胃之品，如曲糵丸、倉米湯等。另一方面，孫思邈治療冷痢也注重養(yǎng)血活血，當(dāng)歸是其最常用的補血和血藥，《本草綱目》論其可“治癰疽，排膿止痛，和血補血”，其主要活性成分當(dāng)歸多糖能夠提高外周全血細胞數(shù)量，從而促進機體造血達到補血效果[9-10]，當(dāng)歸補血湯也可通過改善腸道黏膜屏障以緩解結(jié)腸黏膜損傷[11]。阿膠也是孫思邈常用的補血要藥，《藥性論》記載阿膠具有“益氣止痢”的功效，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，阿膠能夠拮抗血液的肝素化，活化凝血因子，從而起到止血收斂的作用[12]。

2.3 滯者通之

《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)……其實者，散而瀉之”，大腸屬腑，以通為順，故應(yīng)順應(yīng)其性，調(diào)暢臟腑[13]。因此，孫思邈在治療冷痢中強調(diào)了清利的重要性。對于“積久冷痢”的患者，孫思邈主張先應(yīng)用溫脾湯“下之”后，再以健脾丸“補之”。溫脾湯中的大黃，用量較大（三兩）?！侗静菥V目》論其可“主治下痢亦白，里急腹痛”，考慮本病濕邪重濁、黏滯，故利用大黃排出體內(nèi)濕熱積滯。現(xiàn)代研究表明，大黃中的大黃酸、大黃素具有降低促炎性細胞因子、恢復(fù)腸黏膜完整性的作用[8,14]。此外，黃連也為冷痢篇中清利的代表藥，《名醫(yī)別錄》：“黃連，微寒，無毒。主治五藏冷熱，久下泄?jié)?、膿血。”其性寒味苦以解濕熱，可除水逐濕、厚腸止瀉，也可對應(yīng)“通”的治療原則?，F(xiàn)代研究顯示，黃連的主要成分小檗堿及其總生物堿，均具有顯著的抗?jié)冏饔肹15-16]。而小檗堿也被證明可改善腸黏膜屏障功能[17-18]。

2.4 滑者固之

冷痢篇中收澀藥共出現(xiàn)19 次（9.55%）。其中，烏梅、赤石脂均為高頻用藥。烏梅具有良好的澀腸止瀉的功效，《名醫(yī)別錄》記載烏梅確可“止下痢”?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)烏梅丸可通過促進杯狀細胞的增殖和分泌，促進結(jié)腸黏膜屏障的修復(fù)[19]。烏梅出現(xiàn)在冷痢篇的8 個方劑中，且用量較大，“四兩”“三百枚”等。此外，以上方藥均用于冷痢數(shù)年不愈，體虛病弱者。對于此點，《得配本草》點明烏梅的禁忌“瘧痢初起者禁用”，初起防止烏梅酸澀之性束邪不出，久病則首選其酸澀收斂以固腸止瀉。同烏梅一致，赤石脂具有澀腸止瀉的功效，唐代以前，赤石脂為治療下痢的要藥，無論新久痢，均可使用[20]，如《傷寒論》中的赤石脂禹余糧湯。

2.5 勞者溫之

《素問·至真要大論》中“勞者溫之”，指出了勞損之病要用溫法治療。孫思邈在治療冷痢時，也利用血肉有情之品溫補氣血陰陽?！洞筢t(yī)精誠》中，“自古名賢治病，多用生命以濟危急，雖曰賤畜貴人……夫殺生求生，去生更遠”，表現(xiàn)孫思邈對于生命的珍重及謹(jǐn)慎使用血肉有情之品的態(tài)度，但冷痢篇仍收錄了羊脂煎、豬肝丸等方藥，其中出現(xiàn)的羊脂、豬肝均為血肉有情之品，追溯其原文有“飲食及服藥俱完出”，說明病情較重、百藥難施時，也應(yīng)及時應(yīng)用填精益血的血肉有情之品以補虛強壯。

3 典型方劑分析

孫思邈在《千金要方》冷痢篇明確記載：“舊治痢于貴勝用建脾丸，多效，今治積久冷痢，先以溫脾湯下訖，后以建脾丸補之，未有不效者。”體現(xiàn)了孫思邈對于冷痢治療的創(chuàng)新之處，并不一味地采用補益治療，而是攻補兼施，先予溫脾湯祛除有形之邪，后用健脾丸補益滋養(yǎng)，現(xiàn)將其代表方劑進行分析。

3.1 溫脾湯

治積久冷熱赤白痢方。

大黃、桂心（各三兩）、附子、干姜、人參（各一兩）。

本方為《千金要方》中治療冷痢的第一方，主治“積久冷熱赤白痢”。本證的病機要點為寒濕久留，中陽受損后無力推動氣血津液運行，常使有形之邪積聚于腸腑，導(dǎo)致下痢赤白。此時，若單用溫補之法，則積滯難去；而單用攻下之法，必更傷中陽。因此，孫思邈使用溫里、通下與補益兼?zhèn)涞臏仄瑴仃栆造詈?，攻下而不傷正[21-22]。方中附子、干姜性熱味辛，溫補脾陽以散寒凝；重用桂心助姜、附溫中通陽；將苦寒之品大黃與大量的辛熱藥同用，取“去性存用”之意，寒性去而通下作用仍在，瀉下通便以蕩冷積[23-24]；人參大補元氣，健脾益肺，合附子、干姜溫補陽氣以扶脾弱，寓溫陽必兼益氣之理。諸藥合用，則使寒邪、積滯行，脾陽復(fù)，諸癥自愈。

3.2 健脾丸

治虛勞羸瘦身體重，脾胃冷，飲食不消，雷鳴腹脹，泄痢不止方。

鐘乳粉（三兩）、赤石脂、好曲、大麥、當(dāng)歸、黃連、人參、細辛、龍骨、干姜、茯苓、石斛、桂心（各二兩）、附子（一兩）、蜀椒（六兩）。

脾胃虛弱，中陽受損，出現(xiàn)虛勞羸瘦身體重、脾胃冷；脾胃不能正常運化水谷津液，出現(xiàn)飲食不消、雷鳴腹脹等積滯癥狀；大腸傳導(dǎo)失司，寒濕滯于腸腑，故出現(xiàn)瀉痢不止。因此健脾和胃、溫中止瀉是治療冷痢的主要法則，健脾丸則為代表方劑。方中重用辛熱之性的蜀椒至六兩，溫中而止痛，暖脾而止瀉，同時配合附子、干姜、細辛、桂心等辛溫散寒；人參、當(dāng)歸、石斛補益氣血；稍加黃連以清利腸道之濕熱積滯，好曲、大麥、茯苓，以助運化；久痢多滑脫，應(yīng)用鐘乳粉、赤石脂、龍骨收斂固澀。諸藥合用，使祛邪而不傷正，補虛而不礙邪。孫思邈將諸藥與白蜜制成丸劑，并同酒服，意使藥效緩和而持久，增強補益之功。

3.3 增損健脾丸

治丈夫虛勞，五臟六腑傷敗受冷，初作滯下，久則變五色，赤黑如爛腸，極臭穢者。

鐘乳粉、赤石脂（各三兩）、礬石、干姜、蓯蓉、桂心、石斛、五味子、澤瀉、遠志、寄生、柏子仁、人參、白頭翁、天雄、當(dāng)歸、石榴皮、牡蠣、龍骨、甘草（各二兩）。

本方在健脾丸的基礎(chǔ)上，加重了補腎溫陽和收澀止瀉的功效。其中，溫陽方面，除了干姜、桂心外，將天雄代替附子，增加蓯蓉、寄生，增強溫補脾腎的功效；同時，在鐘乳粉、赤石脂、龍骨基礎(chǔ)上，增加礬石、五味子、石榴皮、牡蠣，加強收澀止瀉之功；繼續(xù)用人參、當(dāng)歸、甘草益氣補血，加上五味子、石斛等增加補陰之品；另外，本方重點加入柏子仁、遠志、人參、五味子等，養(yǎng)心安神，心安則五臟俱明；利用寒性的澤瀉、白頭翁泄熱，防止補益之劑滋養(yǎng)過甚。各藥合用，補腎之中兼養(yǎng)肝益心脾、補氣生血，使腎精得充而虛損易復(fù)。

4 結(jié)語

本文運用現(xiàn)代統(tǒng)計分析及關(guān)聯(lián)規(guī)則方法對《千金要方·冷痢第八》進行系統(tǒng)分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)冷痢多以寒、虛、滯、滑脫、虛勞為主，其治療主要以溫里、補虛為主，兼以固澀之法，代表藥物分別為附子、干姜、肉桂；人參、甘草、當(dāng)歸、阿膠；大黃、黃連；烏梅，赤石脂等。若虛勞久瀉，則需進一步酌加血肉有情之品，如羊脂、豬肝。其用藥精簡，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，層次分明，且溫而不燥，補而不滯，氣血同調(diào)，頗具特色，為臨床治療冷痢提供了新的理論及實踐依據(jù)，值得臨床推廣。