肖青娥 林詩雨 韋永政 詹 莎 陳思宇 焦俊癑 林國華

1.廣州中醫(yī)藥大學第一臨床醫(yī)學院，廣東廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院康復中心，廣東廣州 510405；3.廣西中醫(yī)藥大學針灸推拿學院，廣西南寧 530200；4.暨南大學中醫(yī)學院，廣東廣州 510405；5.廣西壯族自治區(qū)柳州市人民醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣西柳州 545000

林國華，博士后合作導師，全國名老中醫(yī)藥專家張家維教授學術(shù)繼承人，廣東省非物質(zhì)文化遺產(chǎn)“嶺南火針療法”代表性傳承人，中國針灸學會火針專業(yè)委員會副主任委員，深圳市名中醫(yī)，從醫(yī)30 余載，臨床治證經(jīng)驗豐富。對于瘙癢性皮膚病的發(fā)生，林教授認為多由外感風濕熱邪誘發(fā)，在失治、誤治后引起氣血失調(diào)、邪毒積聚、痰濕阻滯，由此導致營衛(wèi)不通，腠理郁滯，經(jīng)絡循行不暢，不通則痛，在皮膚病均可表現(xiàn)為癢也，病情反復，出現(xiàn)慢性過程，而因感邪性質(zhì)不同，可兼并出現(xiàn)斑疹、水皰、苔蘚樣變化等。急性期常有風濕彌漫、火熱郁滯、瘀濁壅阻的發(fā)病特點。在治療上，林教授遵循“內(nèi)者治內(nèi)，外者治外”的原則，巧用鋪棉灸結(jié)合其他外治療法，改善患者的瘙癢、瘡瘍等皮損，以此來減少發(fā)作頻率，縮短病程。

鋪棉灸，也稱“棉花灸”，源于民間，最初乃民間醫(yī)家用完整的蜘蛛網(wǎng)在皮膚上行燒灼以治療頑固性皮膚病，現(xiàn)存最早記載為清代鄒存淦《外治壽世方》中以薄棉片代替蜘蛛網(wǎng)療癬，棉盡癢止：“用新棉花扯如紙薄一層，量癬寬大，鋪貼，用火向花上一點，頃刻燃盡，當即止癢，且并不焦痛，不須用藥。棉花須用彈過者，倘再發(fā)，照治一回，斷根?！逼洳僮髋c灸法類似[1]。目前臨床上多應用于帶狀皰疹[2]、銀屑病[3]、牛皮癬[4]、老年性皮膚瘙癢[5]、結(jié)節(jié)性癢疹[6]和慢性濕疹[7]，林教授對中醫(yī)灸療法頗有研究，擅用火療法治療皮膚病。林教授將皮膚病中有瘙癢癥狀的統(tǒng)稱為瘙癢性皮膚病[8]，認為用鋪棉灸法既能激發(fā)正氣，又可引內(nèi)伏之邪徐徐透達于表，實現(xiàn)表里營衛(wèi)同治，達“搜風通絡”“火郁發(fā)之”[9]“化瘀生新”之功，令不治濕而濕自祛，止癢療效肯定。學生有幸侍診，現(xiàn)整理之。

1 機制發(fā)微

1.1 從皮論治，搜風通絡

《素問·皮部論》云：“凡十二經(jīng)脈者，皮之部也。是故百病之始生也，必先于皮毛。”“皮者，脈之部也。邪客于皮則腠理開，開則邪氣客于絡脈；絡脈滿則注于經(jīng)脈；經(jīng)脈滿則注于府藏。”言外邪侵襲是引起皮膚病的重要病因。邪淺留于衛(wèi)表，羈留不解則入血分，甚者深藏于臟腑?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费裕骸肮噬浦握咧纹っ?，其次治肌膚，其次治筋脈，其次治六腑，其次治五臟。”故治療上從皮論治有引邪外出和防邪入里之意。林教授認為，邪從外入者，當從皮去之，藏陷于血分之邪氣，必引而外出，清濁溯源，方可祛邪盡矣，而鋪棉灸直接作用于病灶部位，以燃燒形成負壓，外開腠理，內(nèi)引風氣外達，行搜風疏風、通絡祛濕止癢之功。

1.2 火郁發(fā)之，引邪外達

《素問·至真要大論》：“諸痛癢瘡，皆屬于心?！薄额惤?jīng)》中也提出：“熱盛則瘡痛，熱微則瘡癢?！睂τ诨馃嶙C的治療，《素問·六元正紀大論》言：“火郁發(fā)之?！睆埦霸缹Υ私忉專骸鞍l(fā)，發(fā)越也，故當因勢而解之，散之，升之，揚之，如開其窗，如揭其被，皆謂之發(fā)?！薄夺t(yī)學入門》亦云：“熱者灸之，引郁熱之氣外發(fā)?！毖杂魺嵴邞騽堇麑Фl(fā)之。嶺南地區(qū)氣候多濕熱，兩邪相合，纏綿難去，若汗出遇寒或汗出粘綿，令腠理閉塞，邪郁于內(nèi)，外不得發(fā)越，內(nèi)不得通瀉，導致濕熱火毒蘊結(jié)，郁而發(fā)于表，表現(xiàn)為以瘙癢為主的各類皮膚病。林教授認為此乃體內(nèi)濕火搏結(jié)，郁于肌表，治療上當順其性，以“火郁發(fā)之”立論，開其門戶，以鋪棉灸通利毛竅、引“火”外出、宣散郁滯，使火力直透病灶，有燥濕之力，可一并去除蘊積在肌膚內(nèi)里的濕熱火毒之邪，達開門祛邪、清熱消腫、通陽利濕之功。

1.3 溫通以治，活血生新

瘀血不去，新血不生。《血證論》言：“瘀血在身，不能加于好血。而反阻新血之化機。故凡血證，總以去瘀為要。”《素問·調(diào)經(jīng)論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之?！变伱蘧慕杌鹬疅崃Γぐl(fā)衛(wèi)氣，《素問·氣穴論》曰：“孫絡三百六十五穴會……以通榮衛(wèi)?！薄鹅`樞·經(jīng)脈》借飲酒之后的反應，提出衛(wèi)氣在人體之中的另一種循行方式：“飲酒者，衛(wèi)氣先行皮膚，先充絡脈，絡脈先盛。故衛(wèi)氣已平，營氣乃滿，而經(jīng)脈大盛?！毙l(wèi)氣宣暢，充盈絡脈，進而通行經(jīng)脈，通則不痛，以達活血止癢、化瘀生新之功[10]?！锻饪普诎b疽治法總論》言：“但諸瘡原因氣血凝滯而成……必當溫暖散滯、行瘀、拔毒、活血藥用之方為妥當也。”故林教授認為以鋪棉灸燒之，以衛(wèi)氣推動營氣的運行，則瘀滯之氣血可散，可用于預防并改善失于氣血濡養(yǎng)的瘙癢性疾病，如褥瘡[11]、白癜風[12]等。此外，林教授也將其用于養(yǎng)顏美容，改善斑、痣等美容性皮膚病。

2 操作特色

鋪棉灸棉片要求薄厚均勻如蟬翼且無空洞，達一燒即過，方可有益人之功。因棉片輕薄，應避免治療環(huán)境有風，以免翻卷棉片。以消毒棉簽輕拭施灸部位表面，令皮膚保持干潔，施灸范圍略廣于皮損部位，棉片大小50 mm×50 mm，太大可引起患者的恐懼及不適感，太小導致灸力不足，效果不佳。灸前輕壓棉片以排出棉片和病損皮膚之間的空氣，將棉片一角上卷，后用火柴引燃，使棉片在皮膚上迅速燃燒。一個棉片為一壯，每個部位施灸3 或5 壯，以皮膚潮紅為度，記為1 次治療。林教授認為急性期可每日治療1 次，加強清熱通陽祛濕之功，慢性期隔日或3～7 日1 次。施灸后在表面涂抹跌打萬花油以保護患處。

3 配合療法

林教授認為，鋪棉灸止癢有速效之功，但是對于病程長、病位深、病情反復者，需加大治療力度，可配合刺絡拔罐法、火針療法、藥棉灸等其他外治法，以加強和營衛(wèi)、祛風濕、通郁滯之功，縮短病程。

3.1 鋪棉灸配合刺絡拔罐

治風先治血，血行風自滅?！端貑枴た姶陶摗份d：“凡刺之數(shù)……因視其皮部有血絡者，盡取之?！薄鹅`樞·終始》言：“久病者，邪氣入深……必先調(diào)其左右，去其血脈。”拔罐激發(fā)經(jīng)氣，聯(lián)合放血，使風、濕、熱、瘀、毒隨血而出，現(xiàn)“宛陳則除之”法。林教授對四花穴應用靈活，在皮膚病治療中，常以刺絡拔罐刺激，有強通瘀血之功；再用梅花針在病灶處扣刺，待出血后，拔火罐，加強瘀血排出，令血脈調(diào)暢，氣血調(diào)和；刺絡拔罐后行鋪棉灸，加強祛風除濕、清熱散火、行氣通絡之功[13]，故對于病程較長、風邪較盛、濕濁瘀阻而引起的如神經(jīng)性皮炎、蕁麻疹、帶狀皰疹、銀屑病和痤瘡等效果更佳。

3.2 鋪棉灸結(jié)合火針療法

嶺南火針療法攻補兼施，有“溫、清、消、補、通”之功[14]，《洪爐點雪》曰：“蓋寒病得火而散者，猶烈日消冰，有寒隨溫解之義也。熱病得火而解者，猶暑極反涼，猶火郁發(fā)之之義也。”言火法可散寒解凝、引熱外達?！栋侔Y賦》言：“至陰、屋翳療癢疾之疼多。”因此臨床上，林教授常以嶺南火針點刺至陰、屋翳、配合局部鋪棉灸，以清熱散郁通陽為法，常有立竿見影之功[15]。

火針有“破而后立”之效，可散結(jié)破滯、強通氣血，助理筋生肌斂瘡[16]。病灶位于真皮層以下者，先以火針在病灶處頻頻淺刺；病灶深者，將火針燒紅后深刺直透病灶，深達正常組織，后干燥局部，施鋪棉灸。鋪棉灸結(jié)合嶺南火針，加強激發(fā)正氣、開門驅(qū)邪，并以熱引熱，達散結(jié)導滯之功，對于帶狀皰疹、潰瘍性疾病、濕疹、痣、斑丘疹等氣血虧虛、火熱郁滯、瘀濁凝滯、病位較深的疾病效果顯著。

3.3 鋪棉灸結(jié)合藥物浸泡

藥棉灸是以特制中藥湯液浸泡過的棉片行鋪棉灸法。林教授認為鋪棉灸有改善局部氣血循環(huán)之功，因此根據(jù)《醫(yī)宗金鑒》之玉容散演化出“玉顏散”。將所組藥物熬制成湯液，待濾過后，將無菌脫脂棉球浸泡30 min 后陰干，以此做藥棉進行施灸，藥棉有效期為7 d。玉顏散藥物組成：綠豆、白菊花、白附子、白芷、白蘞、桑白皮、食鹽、冰片，其中白附子、白菊花、白芷祛風活血，解毒散結(jié)，白蘞、桑白皮祛風清熱，桑白皮引藥入皮膚中，上五味藥，以白治白，具有美白養(yǎng)顏之功，白附子溫經(jīng)通絡，綠豆清熱散結(jié)，逐沉滯，食鹽清污潤燥，清熱解毒，冰片散郁透熱，防腐生肌，共奏祛風止癢，清熱化瘀，養(yǎng)顏生肌之功。中藥助鋪棉灸增強祛風濕、清瘀熱、散結(jié)氣之效，鋪棉灸以火力可增強中藥滲透入皮損局部，療效上相輔相成[17]。藥棉灸目前應用較少，根據(jù)研究鋪棉灸在30 mm×30 mm 大小時是安全有效的[18]，故林教授認為對于頭面部的皮膚病包括色素沉著、黃褐斑、痤瘡、白癜風等皆可用此藥棉灸進行點對點治療，激活局部氣血，活血散郁，也可促進中藥直接滲入皮膚來共同調(diào)理皮部氣血，改善皮損。

4 驗案舉隅

4.1 濕瘡

患者，女，82 歲，2021 年8 月8 日初診。主訴：骶尾部皮膚瘙癢3 周余，加重5 d。患者3 周前出現(xiàn)骶尾部皮膚瘙癢，涂抹扶他林軟膏后未見緩解，5 d 前瘙癢加重，自行涂抹復方蛇脂軟膏后稍緩解，仍有陣發(fā)性劇烈瘙癢，坐立難安。近2 d 陣發(fā)性瘙癢時間延長，頻次增多，且出現(xiàn)皮膚破潰、滲液，遂至廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科就診?？滔掳Y：骶尾部皮膚瘙癢，部分皮膚潰破、滲液，納眠一般，大便日1 次，黏滯不爽，小便黃，舌紅，苔黃厚膩，脈滑弦。查體：骶尾部皮膚發(fā)紅，皮損面積為90 mm×80 mm，數(shù)個丘疹伴破潰滲液，較大者15 mm×12 mm。西醫(yī)診斷：濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡（濕熱火毒蘊結(jié)）。治則：清熱解毒，通陽利濕。取穴：皮損局部。操作：制取薄棉片數(shù)片（30 mm×30 mm），用消毒干棉簽將皮膚表面拭干，將皮損分為5 個部分分別行鋪棉灸，每個部位灸3 壯。灸畢，予火罐留罐5 min，取罐后在局部涂萬花油。治療后，瘡口干潔，患者自訴局部瘙癢已緩解90%。1 周后復診，患者訴偶有皮膚癢，皮損面積縮小，顏色變淡，潰破皮疹較前減少，僅有3 個，較大者10 mm×9 mm，無明顯滲液，行鋪棉灸配合火針頻頻淺刺（火針深度為0.1～0.2 mm）。再復診，偶有輕度癢，膚色正常，未見潰口，同上治療1 次。共治療5 次，皮損愈。隨訪至今未見復發(fā)。

按語：本案患者平素有大便黏滯不爽，濕熱之邪排出不暢，加之嶺南地區(qū)氣候悶熱潮濕，乃典型的濕熱火毒蘊結(jié)于內(nèi)，患者雙膝關節(jié)不利常多坐多臥，且濕性下行，故表現(xiàn)為骶尾部濕瘡[19]。取“火郁發(fā)之”之意，以鋪棉灸配合火針及拔罐療法，引邪外出、通陽化濕、斂瘡生肌。因皮損不規(guī)則，為防止施灸過程中損傷到周圍正常皮膚，故棉片相對較小。林教授認為，癢甚者風多也，且病灶部位較大者，應配合拔罐，若有明顯瘀滯者，則先輔以梅花針刺絡通利血氣；病灶部位較小且局部火熱熾盛者，需佐以火針，助扶正祛邪、引火外出之效；若均不明顯，則可刺絡拔罐或火針交替輔助鋪棉灸行祛風通絡、清熱活血之功。該患者初診病灶范圍較大，瘀血不明顯，故在一診輔以拔罐療法，二診范圍縮小，病灶變淺，故輔以嶺南火針療法頻頻淺刺。

4.2 褥瘡

患者，男，82 歲，2021 年12 月25 日初診。主訴：右臀部皮膚瘙癢、潰爛2 月余。2 個月前因中風后臥床1 個月余而出現(xiàn)臀部皮膚潰爛，予濕敷、氧療后改善不明顯?，F(xiàn)皮膚潰爛面積較前增加、深度加深，顏色發(fā)暗，遂至廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院針灸科就診?？滔掳Y：右臀部瘙癢，可見兩處黯淡的潰瘍面，內(nèi)可見少許暗紅色軟組織，潰瘍周圍疼痛不甚，有少許白色渾濁滲液，低熱，慢性病容，唇面淡白，精神稍差，納眠一般，大便2～3 d/次，成形，小便可。舌淡暗，苔白，有齒痕，脈弦澀。查體：右臀部見兩處潰瘍面，大者35mm×25 mm×4 mm，較小者20 mm×10 mm×2 mm，色黯淡，內(nèi)見少許暗紅色軟組織，少量滲液，色白質(zhì)微渾濁。西醫(yī)診斷：壓瘡（淺度潰瘍期）。中醫(yī)診斷：褥瘡（氣虛血瘀證）。治則：益氣活血，斂瘡生肌。取穴：潰瘍局部。操作：制取適合瘡面大小的薄棉片數(shù)個，以碘伏消毒潰瘍面，再用干棉簽擦干，共施灸2 個部位，將棉片平鋪在瘡口表面，每個部位共施灸5 壯。灸后，患者訴瘙癢明顯減輕，潰瘍面稍見紅潤。囑患者加強營養(yǎng)、勤翻身。3 d 后復診。滲液較前明顯減少，先行火針深刺，將火針燒紅后，迅速深刺直達潰瘍基底部，針后，干燥局部，再行鋪棉灸同一診。三診治療同二診。三診畢，患者訴疼痛、瘙癢明顯減輕，滲液明顯減少，瘡口有收口之勢。四診，內(nèi)見少許新鮮肉芽組織，無滲液，局部紅潤，僅施鋪棉灸，每個部位灸3 壯。后面治療僅單用鋪棉灸。六診時，患者表面皮損僅剩1 處，15 mm×10 mm，改為灸1 個部位，再施灸3 次，潰瘍?nèi)?，骶尾部皮膚平整光滑。共治療8 次。電話隨訪未見復發(fā)。

按語：褥瘡又稱為席瘡，《瘍醫(yī)大全·心法》曰：“席瘡乃大病后久而生眠瘡也，乃皮肉先死，不治?！痹从谏眢w局部長期受壓導致氣滯血瘀，氣血不達，不能濡養(yǎng)局部組織，輕則皮膚變暗發(fā)涼，重則生瘡蝕肉化腐。中醫(yī)對于褥瘡的治療效果明確[20-21]，以行氣活血、祛腐生肌為主?！峨s病源流犀燭》記載：“瘡口久不得合，宜象皮燒之，和油敷之?！毖曰鸠煼▽τ诏徔谟系闹匾浴ｄ伱蘧穆?lián)合火針治療褥瘡，可增強行氣活血、清熱利濕、斂瘡生肌之效[22]，行化腐生新之功。因火針后局部會有瘡口，若傷口滲液淋漓者，為防止因火針后護理不當而出現(xiàn)局部感染，應先行鋪棉灸療法，待滲液較干燥后，再輔以火針治療，助祛腐斂瘡生肌之功。若正氣虧虛、瘡毒內(nèi)陷屬于陰證者，可先輔助配合附子餅灸[11]，加強陽氣回復，托毒生肌，后期再以鋪棉灸和嶺南火針交替。故該患者初診時先以鋪棉灸激發(fā)正氣、通陽燥濕止癢，復診后局部滲液減少，輔以火針行氣活血、祛腐生肌斂瘡。以上研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核（K-2022-119）。

5 小結(jié)

瘙癢性皮膚病以癢為主，病情較重者可因搔抓引起瘡瘍，嚴重影響患者的生命質(zhì)量[23]。林教授總結(jié)“風邪”“火郁”“濕濁”“瘀血”是其重要發(fā)病因素，病情反復者常多因素雜合作用，因此初起瘙癢癥狀發(fā)作時常以鋪棉灸單法應用，病情反復者結(jié)合病位深淺和病情輕重的差異，或聯(lián)合他法應用。風、濕、瘀盛者聯(lián)合刺絡拔罐，火熱壅滯且有瘡瘍者多聯(lián)合火針，面部皮損者多用藥棉灸，從外論治，溯表清里，激發(fā)正氣，調(diào)和營衛(wèi)。此外，鋪棉灸在痤瘡[24]、黃褐斑等研究報道較少，療效肯定，在臨床中有一定的借鑒意義。