董寒毅 王俊閣

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，北京 100029；2.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科，北京 100010

變應(yīng)性鼻炎是鼻科學(xué)領(lǐng)域高患病率（10%～20%）[1]的難治性疾病?；颊弑环磸?fù)鼻癢、流涕和噴嚏等癥狀嚴(yán)重困擾，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等心理功能障礙，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，已成為公共衛(wèi)生的一個沉重負(fù)擔(dān)[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為變應(yīng)性鼻炎是特應(yīng)性個體接觸致敏原后，主要由免疫球蛋白E 介導(dǎo)的鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)疾病[3]。遺傳、過敏原誘發(fā)、環(huán)境、生活習(xí)慣、氣候、年齡等因素與變應(yīng)性鼻炎相關(guān)[4-5]。中醫(yī)定義變應(yīng)性鼻炎是以突然或反復(fù)的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水等為主要表現(xiàn)的鼻病，歸屬“鼻鼽”病范疇，主因稟質(zhì)特異、臟腑虛損兼感外邪所致[6]。中醫(yī)藥治療鼻鼽病歷史悠久，臨床效果確切。臟腑辨證理論認(rèn)為本病多因風(fēng)寒外侵，肺脾腎內(nèi)虛，采用益氣、溫陽、宣肺、健脾等治法[7]。仲景學(xué)術(shù)體系以《傷寒雜病論》確立六經(jīng)辨證理論，因表里、寒熱、虛實(shí)、陰陽、氣血、臟腑不同，病至各異，闡述了疾病的六經(jīng)陰陽轉(zhuǎn)化，治療時結(jié)合《湯液經(jīng)》劑法[8]，六經(jīng)諸方以經(jīng)而用，證適而用。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科王俊閣教授傳承仲景學(xué)術(shù)體系，研究漢晉唐經(jīng)方理法，以“經(jīng)方三觀：表里觀、正邪觀、津液觀”[9]統(tǒng)攝病機(jī)，方證對應(yīng)，以法統(tǒng)方，臨床辨治變應(yīng)性鼻炎頗具特色，針對鼻鼽病起病急、易反復(fù)等特點(diǎn)，總結(jié)歸納病機(jī)為“正虛寒濕困表”，治療當(dāng)以“溫陽固表，散寒除濕”為法，效果顯著。本文就王教授論治鼻鼽病的經(jīng)驗和思路進(jìn)行闡述。

1 “經(jīng)方三觀”詮釋鼻鼽病“正虛寒濕困表”之病因病機(jī)

王教授認(rèn)為經(jīng)方之法，津液為本，《傷寒論》是以津液為基礎(chǔ)闡釋陰陽，即津液既有陽性之衛(wèi)陽衛(wèi)氣，發(fā)揮溫煦防御的作用；又有陰性之營陰營血，發(fā)揮濡養(yǎng)潤降的作用。臨證時辨津液之陰陽為要，用經(jīng)方三觀統(tǒng)攝機(jī)體津液的輸布離合。輸是水谷攝入胃中化生津液，即津液之來路；布是津液通過三焦通道布散周身，即津液之去路；離者散失也，是津液絕對或相對減少導(dǎo)致溫煦防御或濡養(yǎng)潤降不足；合者凝聚也，是津液絕對或相對多余而成為廢水廢血。

王教授以三觀統(tǒng)六經(jīng)，用“三陰三陽”功能和病位概念定位六病，精準(zhǔn)把握病機(jī)。太陽病是表實(shí)熱證，津血有余充滯在表而郁阻衛(wèi)陽，就會身體疼痛、惡寒發(fā)熱，治以辛寒苦溫；陽明病是里實(shí)熱證，可出現(xiàn)“譫語衄血、發(fā)熱神昏、腹大滿不通”的癥狀，治以辛寒、苦寒、酸寒、咸寒之法；少陽病邪正交爭而寒熱往來于半表里，外出近太陽則惡寒，內(nèi)入近陽明則惡熱，既有發(fā)熱惡寒的表證，又有胃氣不和、默默不欲飲食的里證；病態(tài)是半虛實(shí)，既會出現(xiàn)實(shí)性的口苦咽干、胸滿躁煩便難，又會出現(xiàn)虛性的默默不欲飲食、下利等癥狀，治以和胃法，用小柴胡湯；太陰病與陽明病相對，是里虛寒證，是“表里觀”“正邪觀”病傳里位正虛的明確標(biāo)志，是傷寒體系里病的典型代表。少陰病病性屬寒，病態(tài)為虛，病位分表里，陰之表寒證，和太陽病相對，是表虛寒，在里則包含了太陰里病的虛寒重癥，再進(jìn)一步則會形成三陰合病，少陰下利多死證，而太陰下利無死證；厥陰病是半表里、半虛實(shí)、半寒熱，但又偏于陰者，有藏厥、蛔厥之分，藏厥乃人體真陰真陽離絕斷絕之危候，病情兇險，死亡率高，多見于疾病的終末期；蛔厥在臨床中最常見，臨床表現(xiàn)類似藏厥之厥逆表現(xiàn)，病機(jī)不是真正的陰陽斷絕，而是由于邪氣阻礙引起陰陽相對不通，如寒熱邪氣或水火氣血失?；蛉共焕?，導(dǎo)致人體的陰陽、營衛(wèi)、氣血不能交合，從而形成偏陰的半表里、半寒熱、半虛實(shí)性質(zhì)的一組雜病。

王教授以經(jīng)方三觀詮釋鼻鼽病“正虛寒濕困表”之病機(jī)，是由于六經(jīng)病導(dǎo)致津血虛，津液溫煦、濡養(yǎng)、推動、防御、固攝作用下降，加之鼻鼽病好發(fā)于春秋，或冬末春初，冷熱不定，導(dǎo)致寒濕困束在表，繼而形成表位寒濕凝滯、里位熱灼津傷、胃虛水飲上逆的病機(jī)，從而引起表位津血凝滯或津血不足，乃表里合病以表為所急所苦[10]，典型的臨床表現(xiàn)為突然或反復(fù)發(fā)作的鼻癢、噴嚏頻頻、清涕如水和鼻塞。《金匱要略》[11]言“癢為泄風(fēng)”，是給邪氣以出路，邪氣出表的反映。當(dāng)津血虛，其溫煦推動作用減弱，邪正交爭，鼻則持續(xù)作癢。由于寒邪困束，津液凝滯在表，玄竅閉塞不通則鼻塞。氣不旁流則氣逆，邪實(shí)導(dǎo)致氣道不暢而出現(xiàn)自救及排斥反應(yīng)，即打噴嚏。衛(wèi)表失于固護(hù)，不能攝津，津液外泄則流涕。在此基礎(chǔ)上，王教授依據(jù)臨床證候及病機(jī)，將鼻鼽病分為風(fēng)寒飲逆型、陽虛飲逆型、寒飲化熱型和表虛不固型，以“溫陽固表，散寒除濕”為法，分論而治之。

2 治法用藥

王教授臨證鼻鼽病，用方多選用中醫(yī)典籍《傷寒論》《金匱要略》《外臺秘要》《千金方》《圣濟(jì)總錄》《小品方》《醫(yī)心方》所記載的符合仲景學(xué)術(shù)體系理法，至今仍廣泛應(yīng)用，療效確切，具有明顯特色與優(yōu)勢的經(jīng)典名方[12]，在仲景理法統(tǒng)攝下，三觀統(tǒng)六經(jīng)，按病機(jī)用藥，以“二旦四神大小”分類經(jīng)典名方[13]，理法清晰，藥勢對應(yīng)病勢。

2.1 風(fēng)寒飲逆型

風(fēng)寒飲逆型病機(jī)為表有寒邪困束，里有胃虛水飲沖逆，王教授認(rèn)為是由于津虛液少血弱，加之寒邪困束，導(dǎo)致太陽表不解，表的津血凝滯發(fā)熱和太陰里虛水飲夾雜，為太陽太陰合病。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱惡寒，痰多，或心下痞滿，或渴不欲飲，或喜熱飲，或不渴，或咳喘，或噯氣，或嘔，或身腫，或疼痛，或下利，或小便不利，或腹?jié)M，脈浮弦。治以補(bǔ)益津血、溫中化飲、解表散寒為法，代表方為小青龍湯。方中桂枝配伍甘草辛甘化陽；芍藥配伍甘草，酸甘化陰，補(bǔ)益津血；麻黃配伍桂枝辛溫法解表之寒凝，麻黃苦泄凝滯在表的廢水，表束開則氣逆止；里有水飲，當(dāng)以溫藥和之[14]，以半夏干姜散和苓甘五味姜辛湯（因鼻鼽病以表和上焦為所急所苦，不能滲利小便，恐表邪入里，故去甘淡滲利的茯苓）治療里之水飲沖逆；用酸藥五味子和芍藥酸斂、酸泄、除血痹，《神農(nóng)本草經(jīng)疏》云：“酸以收之，攝氣歸元則咳逆上氣自除矣?！盵15]

2.2 陽虛飲逆型

陽虛飲逆型病機(jī)以表位寒濕、血脈凝澀為主，表里皆有虛寒，是少陰太陰合病，臨床表現(xiàn)為惡寒無熱，四肢清冷，痰多清稀，或多泡沫，或口淡不渴，或咳喘，或納呆腹?jié)M欲嘔，或身腫重疼痛，或小便不利，或大便稀溏無形，脈沉弦。治以溫陽通脈、解表開竅、溫中化飲、溫經(jīng)通絡(luò)為法，代表方為千金桂枝干姜附子散和外臺桂枝干姜細(xì)辛散。千金桂枝干姜附子散出自《千金方》女曲散[16]，王教授應(yīng)用參考劑量：桂枝6 g、干姜6 g、炮附子6 g、椒目6 g、細(xì)辛6 g、神曲30 g、清酒60 ml。桂枝、附子、細(xì)辛和椒目立足于營血，有增強(qiáng)衛(wèi)陽防御、溫煦、推動的作用，可祛風(fēng)散寒解表。清酒是經(jīng)過發(fā)酵后的飲品，性甘平微溫，亦可顧護(hù)營血[17]。干姜配伍附子溫里陽，溫中化飲。神曲酸甘溫，調(diào)中下氣，開胃消食，補(bǔ)虛止利，溫升通表。椒目辛苦溫，利水消腫平喘。王教授認(rèn)為在前方基礎(chǔ)上，里虛寒水飲進(jìn)一步加重，需加細(xì)辛化飲，可衍化為外臺桂枝干姜細(xì)辛散證，選自《外臺秘要》[18]的療心疝復(fù)繞臍痛，上支脅，心下痛方。心疝，即心中寒痛[19]。臨床參考劑量：桂枝6 g、干姜6 g、細(xì)辛6 g、桔梗6 g、附子6 g、白芍藥6 g、川椒6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。

2.3 寒飲化熱型

王教授認(rèn)為當(dāng)風(fēng)寒飲逆型里位陽明火熱加重，里位水熱攻沖引起表上水熱，就衍化成寒飲化熱型；或因胃虛產(chǎn)生下焦水飲，水飲和陽明里熱夾雜，水熱攻沖至表，里水火寒熱雜錯，為太陰陽明合病。臨床表現(xiàn)為流黏涕，口干口渴，大便干稀不調(diào)，脈數(shù)，舌紅苔厚。治則為清泄里位水熱兼顧解表，疏風(fēng)清熱，解表開竅，消痰理氣，降逆化飲，代表方為千金麻黃引氣湯，出自《外臺秘要》，王教授應(yīng)用參考劑量：麻黃6 g、淡竹葉24 g、生石膏24 g、姜半夏6 g、白前6 g、生陳皮6 g、細(xì)辛6 g、生杏仁6 g、蘇葉6 g、桂枝6 g、生姜6 g。用石膏之辛寒治療陽明兼表的火熱，同時可以解肌發(fā)汗，配伍麻黃解表之水熱證[20]。方含竹葉石膏湯，可治療“傷寒未解，虛羸少氣，氣逆欲吐”[21]，加以小量的麻黃配伍桂枝的青龍法和石膏解肌法[22]，方勢是溫化里飲兼顧陽明清熱，主表里水熱的病機(jī)。

2.4 表虛不固型

表虛不固型病機(jī)是津血絕對不足，寒濕困表，而以表里水飲沖逆為主，夾雜三焦不利，證屬陰證、虛證、寒證。王教授認(rèn)為此乃太陰風(fēng)水證，臨床常見惡風(fēng)自汗，或微熱，或惡寒，或口渴，或不渴，或涎多，或尿頻，脈浮，舌嫩苔白。治以益氣固衛(wèi)、解表開竅、疏泄風(fēng)水、清泄郁熱為法，代表方為古今錄驗芪歸柴胡湯，出自《外臺秘要》，王教授應(yīng)用參考劑量：黃芪12 g、當(dāng)歸12 g、防風(fēng)6 g、細(xì)辛6 g、黑柴胡24 g、麻黃9 g、姜半夏12 g、人參12 g、生姜16 g、大棗16 g、桂枝6 g、生杏仁12 g、黃芩9 g。麻黃配伍桂枝辛溫發(fā)越廢水，解表位濕邪困束。黃芪、當(dāng)歸、桂枝、人參補(bǔ)津液，是太陰中風(fēng)的血痹法，治療津血不足[23]。方含麻黃湯、小柴胡湯和黃芪桂枝五物湯，立足于血脈津血，調(diào)和營衛(wèi)，發(fā)散表寒，溫中化飲，疏利三焦[24-26]。既有陰旦法潤降，又有青龍法發(fā)表廢水，兼顧津血不足、三焦不利、下焦飲逆，可治療寒熱表里虛實(shí)水火的夾雜。

3 驗案舉隅

患者，女，38 歲，因“間斷打噴嚏、流鼻涕9 年”于2021 年3 月15 日至北京中醫(yī)醫(yī)院耳鼻咽喉科就診?？滔掳Y見：噴嚏頻作、流涕、鼻干疼、眼癢，怕風(fēng)怕冷，汗出少，氣短，偶有頭暈，間斷性低音調(diào)耳鳴，納可，腹涼，腹脹，腹中腸鳴，腰部肌肉酸痛，足跟痛，入睡困難，多夢，夜間腿部不適感，小便可，大便日1 次，質(zhì)稀。痛經(jīng)，月經(jīng)量少，色深紅，有少量血塊，帶少。自行口服鹽酸非索非那定片未見改善。舌淡，苔膩，體胖大，脈沉緩。體格檢查：眼瞼淡紅，肌膚甲錯，下肢水腫，手足涼。方選外臺桂枝干姜細(xì)辛散，處方：桂枝6 g、干姜6 g、桔梗6 g、黑順片6 g、白芍6 g、川椒6 g、細(xì)辛6 g、蜂蜜12 g、清酒60 ml。服上方7 劑后，未如期復(fù)診，電話咨詢病情：患者訴用藥后打噴嚏、流鼻涕，怕風(fēng)怕冷，腹涼等癥狀減輕，大便成形。

此患者為青年女性，病程日久，既往變應(yīng)性鼻炎診斷明確，就診時怕風(fēng)怕冷，氣短，耳鳴，腹中腸鳴，腰部肌肉酸痛，大便稀等為陽虛飲逆，少陰太陰合病之象。在太陰病津虛液少血弱，里虛寒的基礎(chǔ)上，津血進(jìn)一步減少，形成少陰病，表里俱寒，營衛(wèi)俱虛，津血凝滯。津血少故月經(jīng)量少，脈沉緩。溫煦不及，里虛寒，中焦無力腐熟水谷，大便溏稀。陰陽氣不相順接則手足厥冷。津血不能濡養(yǎng)則成血痹，癥見肌膚甲錯，腰酸痛，足跟痛。津液推動功能下降，逐漸形成水飲。表位津血凝滯故鼻干疼，寒濕在表則噴嚏、流涕治以溫陽固表、散寒除濕、溫中化飲為法。方中桂枝、干姜、細(xì)辛為君藥，溫經(jīng)散寒、行水除痹。白芍、黑順片和川椒為臣藥，其中黑順片和川椒辛溫助陽、助君藥溫通之力，除寒濕血痹。白芍味酸，養(yǎng)營血，除血痹。桔梗為佐藥，性散上行，加強(qiáng)走表之力。蜂蜜和清酒為使藥，調(diào)和諸藥，起到補(bǔ)益津血之效。

4 小結(jié)

王教授傳承仲景學(xué)術(shù)體系，以三觀統(tǒng)攝病機(jī)，采用遍診法，四診合參，辨三陰三陽，除關(guān)注患者自覺癥狀外，更注重醫(yī)生的他覺癥狀。王教授認(rèn)為鼻鼽病為“正虛寒濕困表”。正虛則津液不溫不養(yǎng)不固，導(dǎo)致虛寒水飲血痹等病理狀態(tài)，加之寒濕困束肌表，臨床表現(xiàn)為水飲上逆鼻塞咳喘、熱灼津傷燥結(jié)壅塞、寒濕凝滯沉重酸痛等。臨床分型為風(fēng)寒飲逆型、陽虛飲逆型、寒飲化熱型和表虛不固型，分型辨治，理法明晰，以法統(tǒng)方，選用中醫(yī)經(jīng)典名方，不加不減，以藥勢對應(yīng)病勢。筆者總結(jié)王教授的診療經(jīng)驗，以期能給諸位臨床中醫(yī)師如理如法地應(yīng)用經(jīng)方，提供參考。