密忠祥 陳大軍 陳 敘 劉海兵 張煥金 劉四文 鄧文華 林岳卿

1.中國康復(fù)研究中心，北京 100068；2.廣東省工傷康復(fù)中心，廣東廣州 510440；3.廣東省工傷康復(fù)中心醫(yī)務(wù)部，廣東廣州 510440；4.廣東省工傷康復(fù)中心工傷保險服務(wù)管理科，廣東廣州 510440

工傷康復(fù)是“三位一體”工傷保險制度的重要組成部分[1]，對改善工傷職工生理功能和職業(yè)勞動能力、促進其重返崗位和回歸社會發(fā)揮重要作用。近年來，國家大力推進康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展，印發(fā)《關(guān)于加快推進康復(fù)醫(yī)療工作發(fā)展的意見》[2]，明確要求加強康復(fù)醫(yī)療能力建設(shè)。《健康中國行動（2019—2030 年）》提出，到2022 年，三級中醫(yī)醫(yī)院設(shè)置康復(fù)科的比例達到75%[3]。據(jù)不完全統(tǒng)計，我國設(shè)置康復(fù)科的綜合醫(yī)院已超過10 000 家[4]，康復(fù)醫(yī)院從2009 年225 家增至2019 年706 家[5]，2021 年殘疾人康復(fù)機構(gòu)11 260 個[6]。面對競爭日益激烈的康復(fù)市場，工傷康復(fù)機構(gòu)如何生存和發(fā)展是當(dāng)前面臨的重要問題。本文將從工傷康復(fù)政策和工傷康復(fù)機構(gòu)建設(shè)等方面分析我國工傷康復(fù)機構(gòu)發(fā)展現(xiàn)狀及其高質(zhì)量發(fā)展的制約因素與解決對策。

1 我國工傷康復(fù)體系建設(shè)情況

1894 年德國首次提出工傷保險有預(yù)防、補償、康復(fù)三大職能。隨后德國、美國、英國等國家相繼提出康復(fù)優(yōu)于補償、早期康復(fù)介入、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)、全面康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、社會工作介入等先進理念[7-9]。我國香港、臺灣地區(qū)20 世紀(jì)50 年代開始建立工傷康復(fù)制度，如香港的《雇員補償條例》《肺塵埃（補償）條例》、臺灣的《職業(yè)災(zāi)害勞工保護法》等，從立法上保障了工傷康復(fù)工作的開展[9]。

截至目前，我國國內(nèi)工傷康復(fù)服務(wù)體系已基本建立，包括1 家國家級工傷康復(fù)綜合基地，4 家區(qū)域性工傷康復(fù)示范平臺，35 家工傷康復(fù)試點機構(gòu)，200 多家簽訂服務(wù)協(xié)議的工傷康復(fù)機構(gòu)[10-11]。此外，廣東、山東等省份也積極建立省市工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)[12]。例如，廣東省建立了以廣東省工傷康復(fù)中心為龍頭，覆蓋17 個地級市44 家工傷康復(fù)機構(gòu)的省市兩級工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)服務(wù)體系。

2 我國工傷康復(fù)機構(gòu)發(fā)展面臨的問題

2.1 工傷康復(fù)資源分配不均衡

目前，我國工傷康復(fù)機構(gòu)主要集中在二級以上康復(fù)機構(gòu)或三級綜合醫(yī)療機構(gòu)，多集中在經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)[13-15]。例如，廣東省80%的工傷康復(fù)機構(gòu)分布在珠三角地區(qū)。工傷康復(fù)資源分配不均的問題影響了偏遠落后地區(qū)工傷職工的康復(fù)可及性。據(jù)統(tǒng)計，2021 年我國工傷保險參保人數(shù)約283 000 000 人，享受工傷保險待遇2 060 000 人，而享受工傷康復(fù)服務(wù)的人數(shù)不足40 000 人[16]。

2.2 工傷康復(fù)服務(wù)形式相對單一

我國工傷康復(fù)服務(wù)以住院康復(fù)為主，國內(nèi)廣東、江蘇、湖南、福建等少數(shù)省份也探索門診、社區(qū)、家庭隨訪等靈活多樣的康復(fù)管理模式[17]。例如，廣東省工傷康復(fù)中心率先在全國推行醫(yī)院-企業(yè)-社區(qū)（家庭）全方位無縫鏈接的“以醫(yī)療康復(fù)為基礎(chǔ)、職業(yè)康復(fù)為核心，促進工傷職工全面回歸社會和重返工作崗位”的工傷康復(fù)模式，2003 年開始為廣州市1～2 級傷殘工傷職工提供家庭病床康復(fù)服務(wù)，幫助其解決看病難、外出難、缺乏康復(fù)護理知識等問題。

2.3 工傷康復(fù)服務(wù)內(nèi)容相對薄弱

工傷康復(fù)是一項涉及醫(yī)療康復(fù)、心理康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)等多個方面內(nèi)容的系統(tǒng)工程[18]。很多省市的工傷康復(fù)管理辦法都明確提出工傷康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)和職業(yè)康復(fù)，但大部分工傷康復(fù)機構(gòu)側(cè)重醫(yī)療康復(fù)，沒有開展職業(yè)康復(fù)服務(wù)，2019 年全國僅14 個省開展了職業(yè)康復(fù)服務(wù)。廣東省44 家工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)主要開展神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、手康復(fù)等醫(yī)療康復(fù)，大部分沒有開展職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)。據(jù)夏蓉的調(diào)查，徐州市73%的工傷職工康復(fù)結(jié)束后會選擇再就業(yè)[19]，說明職業(yè)康復(fù)需求比較大。廣東省每年有40000～50 000 工傷職工需要康復(fù)治療，但接受職業(yè)康復(fù)治療的人數(shù)不足10%，申請獨立職業(yè)康復(fù)期300 人左右，可見職業(yè)康復(fù)需求難以滿足。廣東省工傷康復(fù)中心2006 年開始探索職業(yè)康復(fù)和社會康復(fù)服務(wù)，截至2019 年底，已為31 000 多工傷職工提供職業(yè)康復(fù)服務(wù)，重返工作率達80%以上。可見，職業(yè)康復(fù)是促進工傷職工重返就業(yè)的有效手段。

2.4 工傷康復(fù)專業(yè)人才缺乏

康復(fù)專業(yè)人才匱乏是制約康復(fù)機構(gòu)發(fā)展的主要因素。隨著現(xiàn)代康復(fù)機構(gòu)的快速建設(shè)和學(xué)科精細化發(fā)展，很多康復(fù)機構(gòu)都存在康復(fù)人才短缺的困境，普遍存在康復(fù)技術(shù)人員配置不足，從業(yè)人員教育層次較低，職稱以初中級為主，缺乏高層次的專業(yè)人才等情況[20-22]。有研究顯示，90%以上的康復(fù)機構(gòu)配置了物理治療師、作業(yè)治療師和言語治療師，但有職業(yè)康復(fù)師、社會康復(fù)師、音樂治療師的機構(gòu)不足15%[20]。2020 年一項廣東省工傷康復(fù)機構(gòu)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，醫(yī)師、護士和康復(fù)治療師的比例為1∶1.58∶1.35，康復(fù)護士和治療師比例明顯偏低。截至目前，我國尚未建立完善的康復(fù)從業(yè)人員職業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化培訓(xùn)體系，康復(fù)專業(yè)人員缺乏規(guī)范化培訓(xùn)，部分從臨床醫(yī)學(xué)、中醫(yī)、護理等專業(yè)轉(zhuǎn)行的康復(fù)從業(yè)人員未接受過專業(yè)的康復(fù)技能培訓(xùn)，很難為工傷職工提供高質(zhì)量的康復(fù)治療服務(wù)。

2.5 工傷康復(fù)政策標(biāo)準(zhǔn)不完善

2013 年人社部修訂了《工傷康復(fù)服務(wù)項目（試行）》目錄，盡管吸納了很多康復(fù)治療新技術(shù)，但在各省并沒有進入定價或制訂支付標(biāo)準(zhǔn)的實質(zhì)性工作。我國工傷康復(fù)服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)的改革較少且長期沒有調(diào)整，北京一項調(diào)查顯示64%以上的康復(fù)從業(yè)人員認(rèn)為工傷康復(fù)物價標(biāo)準(zhǔn)低[15]。近年來，全國積極推動醫(yī)改進程，對體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價值較高的醫(yī)療項目允許優(yōu)先調(diào)價并建立了價格動態(tài)調(diào)整機制，但對康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的影響并不明顯。隨著康復(fù)醫(yī)療技術(shù)進步和康復(fù)服務(wù)成本增加，現(xiàn)行工傷康復(fù)服務(wù)項目價格不能體現(xiàn)勞動價值，康復(fù)服務(wù)項目成本補償不足，項目數(shù)量不能滿足需求等問題日益凸顯，已然成為制約工傷康復(fù)乃至康復(fù)醫(yī)學(xué)發(fā)展的現(xiàn)實原因。

3 工傷康復(fù)機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的對策建議

3.1 加快完善工傷康復(fù)政策標(biāo)準(zhǔn)建設(shè)

3.1.1 完善工傷康復(fù)政策頂層設(shè)計 工傷康復(fù)具有較強的政策性、技術(shù)性和社會性。社會保險部門作為工傷康復(fù)機構(gòu)的工傷保險業(yè)務(wù)管理部門，應(yīng)加強對工傷康復(fù)機構(gòu)建設(shè)的規(guī)劃和引導(dǎo)，兼顧地域、工傷康復(fù)需求和康復(fù)服務(wù)資源等情況，科學(xué)確定工傷康復(fù)機構(gòu)的數(shù)量和結(jié)構(gòu)，以滿足更多工傷職工的康復(fù)需求。健全精準(zhǔn)康復(fù)、早期康復(fù)機制，建立協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與康復(fù)機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診機制，制訂工傷康復(fù)各病種轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，建立工傷康復(fù)上下聯(lián)動和分級轉(zhuǎn)診機制，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)間有序轉(zhuǎn)診。建立工傷康復(fù)服務(wù)項目及支付標(biāo)準(zhǔn)動態(tài)調(diào)整機制，合理保障工傷職工和康復(fù)機構(gòu)權(quán)益。健全工傷康復(fù)機構(gòu)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、考核機制、退出辦法，推進成立省部級工傷康復(fù)質(zhì)量控制中心，通過政府購買服務(wù)方式，定期對工傷康復(fù)協(xié)議機構(gòu)進行考核評價，不斷規(guī)范工傷康復(fù)服務(wù)管理。

3.1.2 大力推行職業(yè)康復(fù) 職業(yè)康復(fù)能夠促進工傷職工快速實現(xiàn)再就業(yè)、重新融入社會，是工傷保險要達到的最終目的。職業(yè)康復(fù)評估技術(shù)在一定程度上更能夠反映傷者的職業(yè)勞動能力。我國職業(yè)康復(fù)實踐仍處于探索階段，職業(yè)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容不豐富，職業(yè)康復(fù)發(fā)展整體水平比較低[23]。廣東、上海等省市經(jīng)過10 多年的職業(yè)康復(fù)實踐，在職業(yè)康復(fù)服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)規(guī)范和質(zhì)量管理等方面都有許多成功經(jīng)驗，可為各地開展職業(yè)康復(fù)服務(wù)工作提供參考。國家應(yīng)加強職業(yè)康復(fù)政策宣傳，定期總結(jié)國內(nèi)各省市職業(yè)康復(fù)成熟經(jīng)驗并推廣應(yīng)用，借鑒國外及國內(nèi)民政等部門成功經(jīng)驗，構(gòu)建職業(yè)康復(fù)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)、評估和質(zhì)控管理等一系列標(biāo)準(zhǔn)體系，健全工傷職業(yè)康復(fù)服務(wù)流程，正確引導(dǎo)工傷康復(fù)機構(gòu)推進職業(yè)康復(fù)工作，探索職業(yè)康復(fù)評估與勞動能力鑒定工作的相互促進，切實發(fā)揮職業(yè)康復(fù)在工傷保險制度中的重要作用。

3.2 加強工傷康復(fù)機構(gòu)自身建設(shè)

3.2.1 提高服務(wù)能力 發(fā)展專業(yè)特色，提高康復(fù)專業(yè)技術(shù)水平和服務(wù)質(zhì)量，注重科研創(chuàng)新，是康復(fù)機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展的核心競爭力[24]。實踐證明，基于全面服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系的標(biāo)準(zhǔn)化考核評價，加強康復(fù)效果評價和結(jié)局管理，可以有效提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高患者滿意度[25]。有研究發(fā)現(xiàn)康復(fù)機構(gòu)整體科研水平較低，制約了康復(fù)醫(yī)學(xué)事業(yè)更高層次的發(fā)展[24]。因此，加強康復(fù)機構(gòu)科研能力建設(shè)，完善機構(gòu)科研創(chuàng)新體制與機制，增強康復(fù)技術(shù)創(chuàng)新能力，有助于促進康復(fù)機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展。

3.2.2 豐富服務(wù)內(nèi)容 隨著人民生活水平提高，醫(yī)療康復(fù)已不能滿足人民群眾多樣化、多層次的康復(fù)需求。全面康復(fù)包括醫(yī)療康復(fù)、職業(yè)康復(fù)、社會康復(fù)、康復(fù)工程、心理康復(fù)、教育康復(fù)等內(nèi)容。職業(yè)康復(fù)是工傷康復(fù)的核心要素，是工傷職工重返工作崗位的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。有計劃地進行職業(yè)能力評定、工作強化、職業(yè)咨詢、技能培訓(xùn)、現(xiàn)場指導(dǎo)等內(nèi)容，為工傷職工未來職業(yè)規(guī)劃提供依據(jù)。社會康復(fù)是工傷全面康復(fù)的重要組成部分，發(fā)揮著聯(lián)結(jié)疏通醫(yī)療康復(fù)、社區(qū)康復(fù)、家庭康復(fù)等各環(huán)節(jié)的作用[26]。加強社會康復(fù)，為工傷職工提供有針對性的個案管理、傷殘適應(yīng)、家居適應(yīng)、社區(qū)融合及社區(qū)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)等服務(wù)，協(xié)助工傷職工重返工作崗位及重新適應(yīng)社區(qū)生活。重視心理康復(fù)，堅持將心理咨詢、心理治療和心理疏導(dǎo)貫穿于康復(fù)服務(wù)全過程，協(xié)助職工度過心理創(chuàng)傷期，促進工傷職工身心健康。

3.2.3 加強人才培養(yǎng) 人才引領(lǐng)創(chuàng)新發(fā)展，康復(fù)專業(yè)人才培養(yǎng)是提高康復(fù)服務(wù)能力的基礎(chǔ)。李博楊等[21]的研究顯示，67.3%的康復(fù)機構(gòu)急需博士、碩士人才，大部分康復(fù)機構(gòu)急缺康復(fù)醫(yī)師、心理治療師、言語治療師、康復(fù)工程師等專業(yè)人才。為順應(yīng)社會發(fā)展需要，工傷康復(fù)機構(gòu)可以用康復(fù)崗位勝任力架構(gòu)理論模式，制訂康復(fù)人力資源規(guī)劃，建立康復(fù)工作者績效評價機制；加強高學(xué)歷、高層次專業(yè)人才培養(yǎng)，推動優(yōu)秀人才的學(xué)習(xí)與交流；建立康復(fù)專業(yè)人才在崗培訓(xùn)機制和康復(fù)技能提升機制，加強康復(fù)治療師亞?？苹囵B(yǎng)與規(guī)范化培訓(xùn)，促進治療師專業(yè)技能和醫(yī)學(xué)知識水平不斷提升；推進康復(fù)醫(yī)師、康復(fù)護士規(guī)范化崗位培訓(xùn)和康復(fù)轉(zhuǎn)型培養(yǎng)相結(jié)合，強化醫(yī)康融合理念，促進臨床康復(fù)一體化發(fā)展。

3.2.4 創(chuàng)新服務(wù)方式 創(chuàng)新優(yōu)化工傷康復(fù)服務(wù)，為工傷職工提供便捷高效的服務(wù)。一是加強與工傷醫(yī)療救治機構(gòu)、基層機構(gòu)的協(xié)作關(guān)系，通過工傷康復(fù)服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和三級康復(fù)服務(wù)體系，積極探索門診康復(fù)、社區(qū)康復(fù)或者居家康復(fù)（家庭病床）服務(wù)，提高工傷康復(fù)便捷性。1～4 級重度傷殘工傷職工存在長期護理、醫(yī)療及康復(fù)依賴問題，為其提供醫(yī)療服務(wù)、健康指導(dǎo)和康復(fù)治療等送醫(yī)上門服務(wù)，可以減輕傷情復(fù)發(fā)、減少并發(fā)癥，切實提高工傷職工幸福感。二是構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+康復(fù)”的工傷康復(fù)信息化服務(wù)平臺。新型冠狀病毒感染疫情防控期間，醫(yī)院信息化在無接觸醫(yī)療、精準(zhǔn)流調(diào)防控等方面發(fā)揮了重要作用[27]。2020 年5 月國家衛(wèi)生健康委要求不斷推進醫(yī)院信息化建設(shè)，創(chuàng)新發(fā)展智慧醫(yī)院、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。未來互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基于實體醫(yī)院的線上和線下服務(wù)模式將成為醫(yī)療服務(wù)新業(yè)態(tài)[28]。通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)，為工傷職工提供遠程康復(fù)服務(wù)，讓工傷職工少跑腿，更好地滿足工傷職工的康復(fù)需求。

4 小結(jié)

工傷康復(fù)是“三位一體”工傷保險制度的重要組成部分，具有較強的政策性、技術(shù)性和社會性。工傷康復(fù)機構(gòu)作為工傷康復(fù)的運行載體及服務(wù)主體，保障工傷職工享有優(yōu)質(zhì)工傷康復(fù)服務(wù)。2021 年，我國開啟全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程，工傷康復(fù)也將迎來高質(zhì)量發(fā)展的新局面，本文從分析我國當(dāng)前工傷康復(fù)的現(xiàn)狀，淺談面臨的問題及解決對策，希望為我國工傷康復(fù)事業(yè)的蓬勃發(fā)展貢獻力量。