弓雪峰，崔紅生，陳秋儀，3，呂明圣，3，黃帥陽(yáng)，3

1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院，北京 100020； 2.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029

原創(chuàng)是發(fā)展與進(jìn)步的靈魂所在，促進(jìn)了中華民族產(chǎn)生獨(dú)立的思考方式，闡發(fā)獨(dú)特的思想內(nèi)涵。同時(shí)，各家學(xué)說(shuō)與流派對(duì)中醫(yī)思維眾說(shuō)紛紜，有將方證奉為圭臬者，亦有以疾病作為導(dǎo)向者。國(guó)醫(yī)大師王琦院士獨(dú)樹(shù)一幟，基于“象數(shù)形神氣”等元素，提出了中醫(yī)原創(chuàng)思維，即“取象運(yùn)數(shù)，形神一體，氣為一元”[1]。王院士探尋源頭，摸索軌跡，把握自身[2]，研究其內(nèi)涵：取象運(yùn)數(shù)，在于運(yùn)用司外揣內(nèi)、多維視角、定性定量、旁推比類(lèi)的方法，進(jìn)行象數(shù)結(jié)合、以象為主、以數(shù)為用、歸納闡釋的研究；形神一體，基于象因物生、形為載體、機(jī)能主宰、靈明神氣的理論，體會(huì)形神構(gòu)成、形神體用、形神存亡、形神合一的意蘊(yùn)；氣為一元，持有整體動(dòng)態(tài)、萬(wàn)物一體、聯(lián)系協(xié)調(diào)、融匯通達(dá)的觀(guān)念，探討物由氣化、象由氣生、主客交融、物我一體的思想[2]。但是該思維對(duì)于具體疾病的診治，暫未見(jiàn)相關(guān)報(bào)道。

肺間質(zhì)纖維化是多種間質(zhì)性肺疾病的病程轉(zhuǎn)歸與病理結(jié)局，涉及上皮-間質(zhì)轉(zhuǎn)化等發(fā)病機(jī)制。肺在中醫(yī)藏象之中，居位最高，應(yīng)天之象，發(fā)生肺間質(zhì)纖維化后，影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，臨床癥狀變幻多端。筆者將國(guó)醫(yī)大師王琦院士提出的中醫(yī)原創(chuàng)思維與中醫(yī)藥防治肺系疾病相結(jié)合，嘗試將此獨(dú)特的方法論與認(rèn)識(shí)論付諸臨床實(shí)踐，指導(dǎo)肺間質(zhì)纖維化診治的全過(guò)程，現(xiàn)探討如下。

1 取象運(yùn)數(shù)，肺居華蓋應(yīng)天象

象數(shù)思維是定性與定量結(jié)合的綜合思維方式，但其定量存在或然性，因此應(yīng)借助當(dāng)代儀器設(shè)備進(jìn)行明確。象思維的“象”，既可以指代事物表現(xiàn)出的現(xiàn)象，即物象，也可以指代思維萌發(fā)出的體悟，即意象[3]?！吨芤住吩疲骸耙渍?，象也”“夫象，圣人有以見(jiàn)天下之頤，而擬諸其形容，象其物宜，是故謂之象?！毕笏季S是在經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上的體悟，以模糊之象激發(fā)想象力[4]?！端貑?wèn)》將第五篇命名為“陰陽(yáng)應(yīng)象大論”，將天地、人體外在的形象、現(xiàn)象、物象，抽象地類(lèi)比于同類(lèi)的物象或哲學(xué)概念，從而提煉出意象。

1.1 取蒼天敷布之象象思維作為中醫(yī)原創(chuàng)思維的主要形式，高度重視比類(lèi)思維、跳躍性思維等，正向推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)從理論到實(shí)踐的蓬勃發(fā)展。王琦院士提出取象的3個(gè)階段：活體取象→取象測(cè)藏→據(jù)象類(lèi)推。取象需要探究事物表象之下的內(nèi)涵屬性、內(nèi)在構(gòu)象、制約關(guān)系、外屬聯(lián)系等。

所謂天人應(yīng)象，北斗七星的天璇、天璣，對(duì)應(yīng)人體璇璣穴，璇璣正是胸部肺臟之外應(yīng)?！鹅`樞·九針論》云：“天者陽(yáng)也，五臟之應(yīng)天者肺，肺者，五臟六腑之蓋也?！狈卧谖迮K六腑之中居于“華蓋”位置，上應(yīng)蒼天，施云布雨，通調(diào)水道，敷布津液。古人認(rèn)為，氣管(肺管)為九節(jié)，肺有兩葉六耳之形態(tài)[5]，狀如葉片，傳達(dá)敷布鋪陳、相傅護(hù)君之神韻?！夺t(yī)碥》明言：“呼吸出入，由肺橐龠。肺居胸上，覆諸臟腑，故稱(chēng)華蓋。虛如蜂窠，下無(wú)透竅，吸氣則滿(mǎn)，呼氣則虛?！遍屹咧腹糯娘L(fēng)吹火用的器具，此喻肺主氣、司呼吸，調(diào)節(jié)氣機(jī)升降出入的內(nèi)涵屬性；蜂窠是肺含氣的形態(tài)結(jié)構(gòu)運(yùn)用象思維后得到的內(nèi)在構(gòu)象。肺在臟腑位置之中，處于最高位，在君主“心”之上，像帝王出行車(chē)上的傘蓋，保護(hù)君主，是除“代君受邪”的心包之外的另一重“安?！逼琳?。肺為嬌臟，易受邪侵，如《醫(yī)學(xué)三字經(jīng)》所言“肺如鐘，撞則鳴”，外邪干侮肺金，則可聞及咳嗽、喘息、哮鳴音等肺失宣肅之征。

1.2 運(yùn)河圖洛書(shū)之?dāng)?shù)河圖與洛書(shū)是華夏民族流傳至今的神秘?cái)?shù)字模型，推演陰陽(yáng)五行，揭示乾坤大道，將紛繁復(fù)雜的世間萬(wàn)物簡(jiǎn)化與濃縮，屬于中國(guó)古時(shí)文明“數(shù)思維”之智慧。河圖之中的“地四生金，天九成之”。西方金行為河圖的四、九之?dāng)?shù)，四為偶數(shù)屬陰，代表肺臟清虛嬌嫩之體，九為奇數(shù)屬陽(yáng)，代表肺象宣降不息之用。洛書(shū)記載的九宮數(shù)，王琦院士認(rèn)為其屬于“自然之理”“易數(shù)”等定性之?dāng)?shù)，屬于象數(shù)思維指導(dǎo)下形成的方位數(shù)學(xué)模型，根據(jù)變化規(guī)律，測(cè)定萬(wàn)物本質(zhì)。與中醫(yī)的九宮八風(fēng)格局大致相符，每一方位對(duì)應(yīng)臟腑及絡(luò)屬部位，對(duì)中醫(yī)學(xué)辨證論治具有重要指導(dǎo)意義[6]。其中，洛書(shū)所謂“左三右七”，肺居西方，其數(shù)為七，如《周易》中“復(fù)卦：復(fù)……反復(fù)其道，七日來(lái)復(fù)，利有攸往”，七日即重新開(kāi)始，暗含肺一呼一吸、吐濁納清、循環(huán)往復(fù)之象，反映于九宮八風(fēng)格局中，西方剛風(fēng)內(nèi)應(yīng)藏象為肺，在外連屬皮膚，為“燥”氣所主，臨床治療時(shí)應(yīng)注重滋陰養(yǎng)肺，潤(rùn)燥生津。

2 形神一體，辨影識(shí)形肺神憔

《素問(wèn)病機(jī)氣宜保命集》言：“形以氣充，氣耗形病，神依氣住，氣納神存。”形、神是相互依存、相互為用的統(tǒng)一整體，形神相合，人即安和；形神相離，形亡神滅?！鹅`樞·五邪》言邪氣襲肺的病形病狀：“邪在肺，則病皮膚痛，寒熱，上氣喘，汗出，咳動(dòng)肩背?！痹诜伍g質(zhì)纖維化疾病譜中有多種結(jié)締組織病相關(guān)性間質(zhì)性肺疾病可累及皮膚、關(guān)節(jié)及血管，同時(shí)伴有氣逆喘息，動(dòng)輒汗出。

2.1 痹痿之形神觀(guān)再思考傳統(tǒng)意義上，形與神都屬于望診的范疇：形是形質(zhì)結(jié)構(gòu)，神是神采氣色。形指患者的形體、面色等，神指患者的精神面貌與整體狀態(tài)(得神、少神、失神等)。

我們將肺間質(zhì)纖維化分為三期，即早期、慢性遷延期與晚期，從病癥、形質(zhì)、神氣方面來(lái)看，三期存在著由“肺痹”向“肺痿”的漸進(jìn)性轉(zhuǎn)化。從病程而言，早期病程較短，慢性遷延期病程遷延，晚期病程長(zhǎng)久；從病機(jī)而言，早期氣滯痰凝，微瘀初成[7]，痹阻肺絡(luò)，致使氣血失暢，而成“肺痹”；慢性遷延期本虛標(biāo)實(shí)，痰瘀互阻，痹中有痿，痿中有痹，痹痿同現(xiàn)；晚期傷陰耗氣，絡(luò)虛不榮，痿弱不用而成“肺痿”[8-14]。從臨床表現(xiàn)而言，早期以咳嗽為主、咯少許白色泡沫樣痰(即涎沫)、活動(dòng)后氣短，面色欠潤(rùn)，精神如常或疲憊，慢性遷延期表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、喘息、黏稠痰(即濁唾)，面色晦暗，精神較差或萎靡；晚期表現(xiàn)為動(dòng)則喘促、咯痰不利、持續(xù)吸氧，口唇紫紺，精神極差、嗜睡甚至昏迷等病情較重狀態(tài)。三期無(wú)論形體面色之“形”以及精神狀態(tài)之“神”，都是層層遞進(jìn)，漸次加重，好似波濤洶涌之勢(shì)。

2.2 現(xiàn)代檢查之形神觀(guān)新思路拓展意義上，形與神的關(guān)系還可以從外在形態(tài)與內(nèi)在功能的角度理解，即體與用。運(yùn)用形神觀(guān)思考肺間質(zhì)纖維化的肺痹、肺痿兩個(gè)階段與狀態(tài)[8-14]，發(fā)現(xiàn)肺痹即肺絡(luò)痹阻不通，偏于“形”，肺痹形殘，強(qiáng)調(diào)形態(tài)破壞與畸變；肺痿即肺葉痿弱不用，偏于“神”，肺痿神弱，強(qiáng)調(diào)功能障礙與下降。運(yùn)用形神觀(guān)思考現(xiàn)代輔助檢查手段，則影像學(xué)檢查偏于“形”，觀(guān)察肺臟形態(tài)結(jié)構(gòu)的改變；肺功能檢查偏于“神”，測(cè)定肺通氣與換氣功能等水平。

影像學(xué)是中醫(yī)望診的延伸，通過(guò)高分辨CT(high resolution CT scans，HRCT)及三維重建等現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)使肺形凸顯，如虎添翼，辨明影像，識(shí)肺之形，從而完成診斷，判斷療效與預(yù)后。對(duì)于肺之形態(tài)把握，體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)實(shí)體求證的認(rèn)知精神。肺間質(zhì)纖維化的影像學(xué)表現(xiàn)，HRCT能夠觀(guān)察到肺部周邊、膈肌、縱隔、支氣管、血管每一個(gè)細(xì)節(jié)的異常病變，對(duì)于肺間質(zhì)纖維化診斷具有重要價(jià)值。特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)早期表現(xiàn)為磨玻璃影或小葉間隔增厚，慢性遷延期為網(wǎng)格影等雙肺彌漫性間質(zhì)改變，晚期為蜂窩狀改變[9]。

肺功能測(cè)定的是肺通氣、換氣等功能，廣義上反映了人的神機(jī)功能，從功能層面進(jìn)行量化，即“數(shù)”的測(cè)定。IPF患者宗氣運(yùn)行不暢，無(wú)法走息道以司呼吸，貫心脈以行氣血，因而肺功能主要表現(xiàn)為限制性通氣功能障礙、彌散量降低，反映了肺之結(jié)構(gòu)破壞，彌散距離增加，通氣-血流比例失衡[15]。

總之，影像學(xué)體現(xiàn)了肺間質(zhì)纖維化“形”的特點(diǎn)，肺功能反映了此類(lèi)患者“神”的功能。肺間質(zhì)纖維化患者在現(xiàn)代輔助檢查上的形神合一即體現(xiàn)在肺部影像學(xué)與肺功能之間的相互呼應(yīng)、印證與補(bǔ)充。形神一體，形與神俱。神是形的體現(xiàn)，形是神的載體[16]。肺間質(zhì)纖維化無(wú)論是影像學(xué)的磨玻璃影、網(wǎng)格影、蜂窩影，還是聽(tīng)診的爆裂音，都是反映其干燥粗糙、結(jié)構(gòu)殘破之形，體現(xiàn)了肺絡(luò)痹阻、功能障礙之神。反面印證肺為嬌臟，喜潤(rùn)惡燥，蘊(yùn)含了痹阻不通、絡(luò)虛不榮的病機(jī)，因而更應(yīng)注重潤(rùn)燥通絡(luò)法在肺間質(zhì)纖維化治療過(guò)程中的運(yùn)用。

3 氣為一元，益氣通絡(luò)痿痹消

氣是集物質(zhì)與功能于一體的概念，中醫(yī)學(xué)將生命的本質(zhì)歸于氣，以元?dú)饨忉層钪嫒f(wàn)象。《素問(wèn)·五常政大論》曰：“氣始而生化，氣散而有形，氣布而蕃育，氣終而象變，其致一也?！奔礆庠谄鹗?、布散、終止的運(yùn)動(dòng)變化過(guò)程中，完成了孕育、成形、繁衍、凋零的生命階段。

氣一元論是將氣作為宇宙萬(wàn)物本原的思想[17]。春秋時(shí)期莊子繼承《道德經(jīng)》“道”之思想，將“道”規(guī)范為“氣”，《莊子》有“天地者，形之大者也；陰陽(yáng)者，氣之大者也”“通天下一氣耳”的記載?！端貑?wèn)·寶命全形論》有“人以天地之氣生，四時(shí)之法成”之說(shuō)。說(shuō)明此氣即為構(gòu)成萬(wàn)物最原始的物質(zhì)元素，蘊(yùn)含了天人相參、五臟為核心、腎氣為主導(dǎo)的生命觀(guān)[17]。

首都國(guó)醫(yī)名師武維屏教授提出，肺間質(zhì)纖維化的中醫(yī)藥治療應(yīng)注重補(bǔ)肺腎、化痰瘀、通肺絡(luò)[18-22]。因此，基于武維屏教授辨治肺間質(zhì)纖維化思路，以王琦院士原創(chuàng)思維為指導(dǎo)，筆者提出益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，活血消瘀[23-25]，整體動(dòng)態(tài)地辨治肺間質(zhì)纖維化的治療法則。

正虛方面，治以益氣養(yǎng)陰以通痹榮痿。正如《辨證錄》所云：“肺痹之成于氣虛……肺氣受傷，而風(fēng)寒濕之邪遂堵塞肺竅而成痹矣?！币鏆?，考慮氣虛主要與肺脾腎相關(guān)，補(bǔ)肺固表可選黃芪、黨參等，健脾益氣可用黨參、白術(shù)、茯苓、甘草等，益腎填精可用肉桂、菟絲子、淫羊藿等，補(bǔ)肺腎氣可用蛤蚧、冬蟲(chóng)夏草[26]等。養(yǎng)陰，考慮陰虛主要責(zé)之于肺、肝、腎，尤其是接受糖皮質(zhì)激素治療者，滋陰潤(rùn)肺可用桑葉、烏梅、沙參、麥冬、百合、知母等，滋陰養(yǎng)肝可用枸杞子、當(dāng)歸、白芍等，滋陰補(bǔ)腎可用熟地黃、女貞子、墨旱蓮等。

邪實(shí)方面，治以化痰通絡(luò)，活血消瘀，運(yùn)用辛溫或辛潤(rùn)通絡(luò)藥以通暢肺絡(luò)[18-26]。常用薤白、桂枝、當(dāng)歸等辛香通絡(luò)，地龍、全蝎、蟲(chóng)等蟲(chóng)類(lèi)藥搜剔通絡(luò)，以疏通蔽塞之道，宣通肺絡(luò)之瘀。

以中藥的藥象思維思考，用通絡(luò)法疏通絡(luò)脈以化痰瘀；常用到以下3層次通絡(luò)藥物：第一層次，以滲濕化痰、散結(jié)通絡(luò)為主，此類(lèi)飲片橫截面多呈中空或是藤類(lèi)藥物，如蘆根、通草、燈芯草、絲瓜絡(luò)、忍冬藤、絡(luò)石藤、鉤藤、雞血藤等；第二層次，以養(yǎng)血和營(yíng)、活血通絡(luò)為主，飲片截面多為致密結(jié)構(gòu)，如當(dāng)歸、白芍、桃仁等；第三層次，以破血逐瘀、搜剔通絡(luò)為主，飲片多為善于走竄的蟲(chóng)類(lèi)藥物，如水蛭、虻蟲(chóng)、蟲(chóng)等。早期益氣化痰，活血通絡(luò)，以改變其形，恢復(fù)其神，力圖逆轉(zhuǎn)肺間質(zhì)纖維化之勢(shì)。中晚期益氣榮痿，養(yǎng)陰潤(rùn)肺，止咳平喘等，以改善肺功能、提高生活質(zhì)量為目標(biāo)。

4 結(jié)語(yǔ)

國(guó)醫(yī)大師王琦院士“象數(shù)形神氣”中醫(yī)原創(chuàng)思維提倡以整體關(guān)聯(lián)的視角，虛實(shí)互見(jiàn)、多態(tài)模式的思維，全面認(rèn)知生命[1-4]。其原創(chuàng)思維恒守中醫(yī)藥傳統(tǒng)之根基，堅(jiān)定中醫(yī)藥文化與理論的自信，兼收并蓄，與時(shí)俱進(jìn)，具有重要現(xiàn)實(shí)意義與臨床指導(dǎo)價(jià)值。我們學(xué)習(xí)王琦院士“取象運(yùn)數(shù)，形神一體，氣為一元”的原創(chuàng)思維，以此思路診治肺間質(zhì)纖維化，更加契合肺金象數(shù)與患者形神，靈活理解影像學(xué)[27]、肺功能與中醫(yī)形神之間的關(guān)系，益氣養(yǎng)陰，化痰通絡(luò)，活血消瘀，運(yùn)用三層次通絡(luò)藥以化痰瘀，從而養(yǎng)護(hù)人體正氣，消散痿痹肺疾[28-31]。