袁都戶，郭會(huì)卿，史棟梁

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046； 2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002

足跟痛，又稱腳跟痛，是臨床常見的疼痛性疾病，多因跖筋膜創(chuàng)傷性炎癥引起[1-2]，跟腱周圍炎、跟骨滑囊骨刺及脂肪墊炎癥也與本病密切相關(guān)[3-4]。本病主要臨床表現(xiàn)為足跟部酸脹、疼痛，輕則站立或行走時(shí)疼痛，重者不能行走，嚴(yán)重影響患者的日常生活[5]。此病女性發(fā)病率高于男性，且以中老年女性多見[6-7]，研究表明，該病普通人發(fā)病率為10%[8]。郭會(huì)卿教授先后師從于郭維淮、朱良春、李振華、婁多峰等中醫(yī)大家，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，擅長風(fēng)濕骨病的診斷與治療，對診治PHP有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

足跟痛，屬中醫(yī)“痹證”“骨痹”范疇。巢元方《諸病源候論》記載：“腳跟頹者，腳跟忽痛，不得著也，世俗呼為腳跟頹”，將此病命名為“腳跟頹”。本書亦記載：“夫勞傷之人，腎氣虛損，而腎主腰腳……風(fēng)邪乘虛卒入腎經(jīng)，故卒然而腰痛也”，認(rèn)為勞損過度或年老體衰，導(dǎo)致腎氣不固，腎精虧損，加之風(fēng)邪乘虛侵入腎經(jīng)，故發(fā)腰痛和足跟痛。朱丹溪在《丹溪心法》中首次將此病命名為為“足跟痛”。《醫(yī)宗金鑒》記載：“此癥生于足跟……由腳跟著冷或遇風(fēng)邪侵襲于血脈，氣滯血瘀而生成”，認(rèn)為風(fēng)寒濕侵襲人體、瘀阻血脈是本病的關(guān)鍵病機(jī)。郭會(huì)卿認(rèn)為，腎主骨，腎精虧損致髓?？仗?，足跟系腎經(jīng)所絡(luò)，風(fēng)寒濕邪入侵，脈絡(luò)痹阻，不通則痛；肝主筋，肝血不足，筋失所養(yǎng)，不榮則痛。中老年人腎精虧虛，骨萎筋弛；長期從事站立工作或不當(dāng)生活習(xí)慣者，足部勞損過度，皆使氣血不能濡于足部，外邪趁機(jī)痹阻經(jīng)脈而致變生本病。病位在足，與肝、腎兩臟關(guān)系密切。本病為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎精虧虛、筋骨失養(yǎng)為本；外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)脈為標(biāo)。

2 從腎論治

《靈樞·經(jīng)脈》云：“腎足少陰之脈：起于小趾之下……循內(nèi)踝之后，別入跟中?！薄鹅`樞·經(jīng)筋》云：“足筋……斜走內(nèi)踝之下，結(jié)于踵?！闭f明足少陰腎經(jīng)之經(jīng)脈、經(jīng)筋皆循行于足跟。經(jīng)脈具有通行氣血，溝通臟腑內(nèi)外、上下，協(xié)調(diào)人體陰陽平衡等功能。經(jīng)筋主要功能為約束骨骼和關(guān)節(jié)，利于關(guān)節(jié)的屈伸活動(dòng)，維持人體正常運(yùn)動(dòng)功能，如《素問·痿論》所言：“宗筋而利機(jī)關(guān)也”。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“經(jīng)脈所過，主治所及”，明確指出腧穴可以治療所屬經(jīng)脈循行所過及聯(lián)絡(luò)的臟腑肢節(jié)的病癥。郭師在臨床中注重運(yùn)用辨證歸經(jīng)與辨位歸經(jīng)理論，認(rèn)為經(jīng)絡(luò)與臟腑關(guān)系密切，臟腑有表里相合，經(jīng)脈也有臟腑屬絡(luò)和表里關(guān)系，腎與膀胱相表里，足太陽膀胱經(jīng)也循行于足跟處，而足太陽膀胱經(jīng)又與起于足跟部的陽蹺脈、陰蹺脈相通，不同經(jīng)脈之間循行交匯、互相影響、相互為用，故從腎論治足跟痛，不僅符合經(jīng)脈腧穴治療原則，而且能充分調(diào)節(jié)各部機(jī)能，運(yùn)行氣血，協(xié)調(diào)陰陽，往往能起到良好的治療效果。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：“腎主骨髓”。說明腎與骨髓關(guān)系密切，而髓藏于骨腔之中，骨受骨髓濡養(yǎng)，骨的生理功能與腎精與髓都有密切的關(guān)系。人體的正常運(yùn)動(dòng)，取決于骨骼是否盈健，而骨骼是否盈健源于骨髓的充養(yǎng)。腎精是否充盈，會(huì)影響骨髓的化生，從而影響到骨骼的生理功能[10]。郭師認(rèn)為，足跟痛多發(fā)于中老年人，因年老者臟腑虧虛，氣血不足，行走站立過久，傷及跟骨，腎精虧損不能濡養(yǎng)跟骨以致疼痛，此即“不榮則痛”；腎精虧損，髓?？仗摚L(fēng)寒濕入侵，脈絡(luò)痹阻，此即“不通則痛”。同時(shí)在治療中強(qiáng)調(diào)，腎為先天之本，腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陰、腎陽互相資助、促進(jìn)、協(xié)調(diào)全身臟腑之陰陽，腎氣盛則腎精足，骨骼才能堅(jiān)固有力，從腎論治，顧護(hù)其本，則疾可安，病乃愈。

3 針?biāo)幭囗?/h2>

《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“所謂經(jīng)治者，飲藥，亦曰灸刺”。《備急千金要方》亦云：“湯藥攻其內(nèi)，針灸攻其外，則病無所逃矣”。古人早已將針?biāo)幗Y(jié)合應(yīng)用于疾患的臨床治療。郭師潛心臨床多年，運(yùn)用針?biāo)幗Y(jié)合治療痹痛經(jīng)驗(yàn)豐富，認(rèn)為局部經(jīng)脈痹阻，氣血運(yùn)行不暢，此時(shí)針灸可通經(jīng)絡(luò)、行氣血、止痹痛；若人體受邪氣侵襲，臟腑機(jī)能受損，中藥可通調(diào)臟腑、扶正祛邪、平衡陰陽。并在臨床治療中常常教導(dǎo)單一針灸治療方便易操作，但療程較長，而且要注意患者耐受度情況，并嚴(yán)格做好無菌消毒準(zhǔn)備；中藥內(nèi)服具有安全、副作用少等優(yōu)點(diǎn)，但相對西醫(yī)治療起效較慢，故臨床辨證施治應(yīng)審察病情之輕重，權(quán)衡針?biāo)幹L短，該針則針，當(dāng)藥則藥，必要時(shí)針、藥并用，利用兩者優(yōu)勢，內(nèi)外兼顧，立體施治，使療效倍增。

3.1 針刺通經(jīng)活絡(luò)針灸由于其效果顯著，不良反應(yīng)及副作用少等優(yōu)勢，在臨床中療效顯著[11-12]。郭師臨床以本經(jīng)原絡(luò)配穴、八脈交會(huì)穴、阿是穴治療理論為基礎(chǔ)，配合臨床辨證取穴，治以滋補(bǔ)肝腎、通經(jīng)活絡(luò)、活血行氣等方法，以達(dá)到通絡(luò)止痛之目的。臨床主穴取足少陰腎經(jīng)太溪、大鐘、照海，配膀胱經(jīng)穴昆侖、膽經(jīng)原穴丘墟、局部阿是穴。太溪穴為足少陰腎經(jīng)輸穴、原穴，五行屬土，可滋陰益腎。古人云：“所注為輸”，輸穴常用來治療疼痛性疾病，如《難經(jīng)·六十八難》曰：“俞主體重節(jié)痛”，輸穴可用于治療人體關(guān)節(jié)腫脹疼痛及活動(dòng)不利者?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)[13]，淺刺太溪穴，能觸及脛神經(jīng)，而脛神經(jīng)分布于足底，刺激脛神經(jīng)會(huì)促進(jìn)局部血液的循環(huán)，起到消腫止痛的作用。大鐘穴為足少陰腎經(jīng)本經(jīng)絡(luò)穴，可溫煦濡養(yǎng)臟腑，為益腎之要穴。針刺大鐘穴可疏通經(jīng)絡(luò)、補(bǔ)氣扶正、滋養(yǎng)筋肉[14]。此外，太溪穴配大鐘穴，以本經(jīng)原絡(luò)配穴法加強(qiáng)滋陰補(bǔ)腎之功效。照海為八脈交會(huì)之所，通陰蹺脈，善滋腎益氣以補(bǔ)腎養(yǎng)精。腎與膀胱相表里，取足太陽膀胱經(jīng)昆侖穴配足少陽膽經(jīng)原穴丘墟以疏經(jīng)通絡(luò)，經(jīng)脈氣血通暢，則疼痛自消。阿是穴是局部氣血經(jīng)氣于體表的反映，也是臟腑在體表的投射點(diǎn)，臨床針刺阿是穴治療足跟痛可直達(dá)病所、通暢經(jīng)氣、活絡(luò)止痛，效果顯著[15]。中醫(yī)藥治療可兼顧多個(gè)系統(tǒng)，從整體調(diào)理身體機(jī)能，彰顯中醫(yī)藥治療疾病的優(yōu)勢。

3.2 中藥祛邪固本《備急千金要方》云：“針灸而不藥，藥不針灸，尤為良醫(yī)也?！惫鶐熃?jīng)過多年臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，創(chuàng)立補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、舒筋通絡(luò)經(jīng)驗(yàn)方足跟痛合劑，方藥組成：熟地黃18 g，燙骨碎補(bǔ) 6 g，川牛膝9 g，當(dāng)歸18 g，丹參20 g，雞血藤20 g，醋乳香9 g，醋沒藥9 g，醋延胡索12 g，白芍20 g，川芎15 g，木瓜12 g，威靈仙30 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，早晚分服。方中熟地黃、骨碎補(bǔ)、川牛膝補(bǔ)肝益腎，健骨強(qiáng)筋；當(dāng)歸、丹參、雞血藤、乳香、沒藥活血通經(jīng)，破瘀通脈；威靈仙活絡(luò)通痹；木瓜利濕舒筋；白芍、川芎、延胡索行氣緩急止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥并用，共奏補(bǔ)腎益精、活血止痛之功效。

中藥外用熏洗具有簡單方便、安全有效、可反復(fù)使用、患者接受度高等諸多優(yōu)勢[16-17]。中藥熏洗可溫經(jīng)散寒、活血止痛，有助于足跟部血液循環(huán)，促進(jìn)炎癥吸收、利于消腫，從而使疼痛緩解，最終達(dá)到治療足跟痛的目的[18-19]，熏洗局部亦能刺激局部經(jīng)穴，激發(fā)經(jīng)氣，使之更好地發(fā)揮經(jīng)脈調(diào)和氣血、平衡陰陽之功效[20]，其藥渣加伸筋草60 g，珍珠透骨草60 g，五加皮60 g，艾葉20 g，皂角刺30 g，加水煎浸泡患足，每次熏洗20 min，每日1次。可以達(dá)到補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨、行氣活血、除痹止痛的功效。

郭師此經(jīng)驗(yàn)方功效有二：滋補(bǔ)肝腎、益腎氣、補(bǔ)精壯骨為其效一；活血行氣、舒經(jīng)通絡(luò)、化瘀止痛為其效二。不僅顧標(biāo)，亦治其本，標(biāo)本兼治，臨床療效顯著。郭師善于辨證加減，肝腎陰虛者加熟地黃、玄參、枸杞、知母；脾腎陽虛加補(bǔ)骨脂、肉桂；氣血虧虛者加黃芪、西洋參、白芍；寒濕痹阻者加黃芪、蒼術(shù)、防風(fēng)、薏苡仁；氣滯血瘀者加紅花、乳香、土鱉蟲；骨刺或勞損外傷者加透骨草、姜黃；跟腱炎或滑膜炎者加虎杖、威靈仙。

4 病案舉例

患者，女，52歲。初診：2020年9月19日，雙足跟部間斷疼痛5年余，加重1周。患者5年前勞累后出現(xiàn)雙足跟部酸痛，經(jīng)休息后緩解，期間外敷膏藥稍緩解，癥狀時(shí)好時(shí)壞，未予重視，1周前爬山后加重，雙足跟部腫脹疼痛，穿鞋自覺足部擠壓發(fā)脹，步行或站立時(shí)疼痛加重，熱水泡腳無緩解，遂來我院就診，現(xiàn)癥見：舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦細(xì)，納眠一般，二便可。查體：膚色紅，溫稍高，雙踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度尚可，未見畸形。輔助檢查：血常規(guī)、肝腎功能未見明顯異常，左側(cè)踝關(guān)節(jié)X線示：輕度骨質(zhì)增生。初步診斷為骨痹，中醫(yī)診斷：足跟痛，屬肝腎虧虛證，治則補(bǔ)腎益精、活血止痛。方用：足跟痛合劑。熟地黃18 g，燙骨碎補(bǔ)6 g，川牛膝9 g，當(dāng)歸18 g，丹參20 g，雞血藤20 g，醋乳香9 g，醋沒藥9 g，醋延胡索12 g，白芍20 g，川芎15 g，木瓜12 g，威靈仙30 g，甘草6 g。10劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。針刺取穴：太溪、大鐘、照海、昆侖、丘墟、局部阿是穴。操作：患者俯臥位，充分暴露針刺穴位皮膚，常規(guī)消毒皮膚，用1寸28號(hào)毫針進(jìn)針后適當(dāng)調(diào)整進(jìn)針的角度與深度，平補(bǔ)平瀉，上述操作得氣后，留針30 min，期間行針 2～3次，聯(lián)合TDP燈局部照射，每日1次，6次為1個(gè)療程。

2020年9月28二診，患者自訴足跟疼痛明顯減輕，但行走過多仍有痛感，胃部偶有脹感，原方加雞內(nèi)金、陳皮順氣導(dǎo)滯，繼服10劑，針灸1個(gè)療程。

2020年10月8日三診，患者訴疼痛基本緩解，可正常行走及爬樓梯，偶有疼痛，稍加休息即可緩解。郭師囑咐患者仍需繼續(xù)服用6劑中藥，以期進(jìn)一步鞏固療效。囑患者平日要注意保暖休息，忌勞累，晚上宜用熱水泡腳，如再發(fā)病，需立即來門診治療。3個(gè)月后隨訪，病人痊愈。

按語：患者肝氣衰、天癸竭，患足跟痛5年有余，初次就診時(shí)，根據(jù)病史體征及舌苔脈象，辨證為肝腎虧虛，治療上采用足跟痛合劑補(bǔ)腎益精、活血止痛，配合針灸外治，內(nèi)外兼顧；二診時(shí)患者癥狀明顯改善，為防止滋膩過度，原方加雞內(nèi)金、陳皮順氣導(dǎo)滯；三診時(shí)患者病情基本痊愈，繼服中藥鞏固療效，同時(shí)囑咐患者日常注意事項(xiàng)，防止復(fù)發(fā)。

5 結(jié)語

PHP作為骨科常見病，病因復(fù)雜，易反復(fù)發(fā)作，西醫(yī)治療本病以內(nèi)服非甾體類消炎藥、痛點(diǎn)封閉類固醇激素及手術(shù)為主[21-22]，常規(guī)藥物在改善癥狀、控制病情方面，療效不佳且易復(fù)發(fā)。郭師結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為PHP的病因病機(jī)為腎精虧虛、筋骨失養(yǎng)，筋脈痹阻，為本虛標(biāo)實(shí)之證，腎精虧虛、筋骨失養(yǎng)為本；外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)脈為標(biāo)。張介賓《類經(jīng)》云：“骨痹者……至虛之處，乃是留邪之所?！敝委熒线\(yùn)用臟腑經(jīng)絡(luò)整體辨證，從腎論治，治以補(bǔ)腎益精、活血止痛，方用標(biāo)本兼治之足跟痛合劑，中藥多采用補(bǔ)腎精、壯筋骨、通經(jīng)活血止痛之品，如熟地黃、牛膝、當(dāng)歸、丹參等，即可滋補(bǔ)肝腎顧其本，又可活血行氣治其標(biāo)，標(biāo)本兼顧。同時(shí)結(jié)合經(jīng)脈循行理論，辨證配穴，取太溪、大鐘、昆侖等穴位，精準(zhǔn)施治，最大限度發(fā)揮針灸的治療效果。針?biāo)幭囗?，隨癥加減，臨床療效顯著。同時(shí)囑托患者選擇適用的鞋類，減輕對足跟部的刺激；避免長期、過度、劇烈運(yùn)動(dòng)，減少上下樓梯、避免爬山；建議選擇游泳、騎自行車等足關(guān)節(jié)負(fù)重較少的運(yùn)動(dòng)，避免瘥后復(fù)發(fā)。針?biāo)幭囗?，從腎論治足跟痛，是郭師在多年臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上辨治本病的思想精髓，其臟腑經(jīng)絡(luò)整體觀念的應(yīng)用、遣方配穴思想的精妙、針?biāo)幗Y(jié)合的治法選擇，都值得進(jìn)一步探討體會(huì)。