宋梧桐，李星星，吳昭儀，李德杏

1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700； 2.香河縣中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 香河 065402；3.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 301617

《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩疲骸拔迮K為陰”[1]。五臟居內(nèi)，屬陰，附屬的相關(guān)形體官竅表現(xiàn)于外，屬陽?！杜R證指南醫(yī)案》言：“藏蓄為體”[2]。五臟以藏蓄為體，屬性為陰，由所藏“脈、血、營(yíng)、氣、精”舍“神、魂、魄、意、志”五神，附屬六腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌肉、皮表、官竅等形成人的有機(jī)整體。由此說明，五臟所藏及其所舍之神，構(gòu)成五臟之“體”；五臟所附屬腑、經(jīng)絡(luò)、筋骨、肌腠、皮表、官竅及其從事的生命活動(dòng)等，形成五臟之“用”。根據(jù)體、用的陰陽關(guān)系，體居于內(nèi)，屬陰；用達(dá)于外，屬陽。根據(jù)體、用的不同生理作用，在發(fā)病過程中的病因亦不同。臟之用處于外，多受六淫所傷，臟之體居于內(nèi)，多受七情內(nèi)傷?！度驑O一病證方論》指出：“喜傷六淫”[3]者多傷氣血循環(huán)，循經(jīng)絡(luò)而入，即傷臟之用；“喜傷七情”者多傷本臟精氣，即傷臟之體。

肺為“相傅之官”出自《素問·靈蘭秘典論》[4]。相、傅為古代官職名稱，在職能上總領(lǐng)百官，協(xié)助君主管轄國(guó)事，治理國(guó)家政務(wù)，維持國(guó)家正常秩序的運(yùn)轉(zhuǎn)，并使國(guó)家趨于強(qiáng)盛。中醫(yī)學(xué)理論根據(jù)肺在人的生命活動(dòng)中體現(xiàn)出的作用而將其稱為“相傅之官”。筆者通過闡釋肺體、用的陰陽屬性及功能，進(jìn)一步解析“相傅之官”的涵義，為臨床肺陰虛證與肺陽虛證的鑒別與治療提供理論基礎(chǔ)。

1 肺與相傅釋義

肺，會(huì)意字。從肉(月)，其形像塊肉，表示肺是體內(nèi)的呼吸器官；從市，市有遮蔽意，表示肺被肌膚所遮蔽[5]。《說文解字·肉部》釋：“金藏也。從肉巿聲”[6]。肺的右半部分“巿”，指古代一種系于腰間的飾物。《說文解字·巿部》曰：“巿，韠也。上古衣蔽前而已……天子朱巿，諸侯赤巿”[6]。巿，含有遮蔽的意思，屬天子、諸侯遮于官服或禮服下裳前的服飾。

《史記·陳丞相世家》曰：“宰相者……使卿大夫各得任其職焉”[7]。在中國(guó)古代官員的設(shè)置中，相這一職位對(duì)國(guó)家的治理起著重要的作用，可以管理國(guó)家各級(jí)官員，履行職責(zé)。西周時(shí)期“相”為臨時(shí)輔導(dǎo)天子禮儀的職官；春秋時(shí)期又出現(xiàn)了總理政務(wù)的丞相；戰(zhàn)國(guó)時(shí)期國(guó)家以相為最高執(zhí)政官，主一國(guó)之政；西漢在朝會(huì)時(shí)，相國(guó)之位僅次于諸侯王[8]?！跋唷甭犆?，執(zhí)掌朝綱，軍民農(nóng)商皆由其調(diào)配，內(nèi)政外交皆由其協(xié)調(diào)。肺所處位置最高，心居其下，肺對(duì)心而言具有輔佐作用。相傅之官是對(duì)肺功能的高度概括，包含了肺具有佐心治理和協(xié)調(diào)其他臟腑及營(yíng)衛(wèi)氣血的作用。

2 肺體用陰陽

明代醫(yī)籍《臟腑性鑒》指出：“肺屬臟陰也……陰體而陽用也”[9]?！夺t(yī)旨緒余》曰：“以體而言，金也；以用而言，氣也”[10]。從體而論，肺體屬金，屬性為陰；從用而論，肺用主氣，屬性為陽。清代《醫(yī)醫(yī)病書》言：“肺為手太陰，主降，本陰也；其用主氣，則陽也”[11]。說明肺生理特性主降屬陰，生理作用主氣屬陽。現(xiàn)代研究中，何流等[12]提出肺體陽而用陰之說，認(rèn)為肺對(duì)應(yīng)天，主呼吸天氣，故肺體為陽，肺金的順降肅殺的特性是為肺用，故肺用為陰。王舒憬等[13]指出，以“肺體陽而用陰”觀點(diǎn)分析，其體用概念與肝的體用概念不相一致[13]，從而否定了“肺體陽而用陰”之說?，F(xiàn)有研究對(duì)于肺臟體用關(guān)系以及陰陽屬性未形成統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，且與中醫(yī)經(jīng)典著作所載存有分歧。分析肺的體用陰陽屬性及其關(guān)系，有助于明確肺體、用的不同病因病機(jī)，對(duì)于相關(guān)病證的鑒別診治具有臨床意義。

2.1 肺體從臟腑屬性來說，肺為五臟之一，具有貯藏精氣而不瀉的特點(diǎn)，與六腑相應(yīng)，屬性為陰。《靈樞·順氣一日分為四時(shí)》指出“肺為牝臟”[1]?！额惤?jīng)·針刺類十七》進(jìn)一步解釋：“肺屬金，為陽中之少陰，故曰牝臟”[14]。雌性的禽獸稱“牝”，雄性的禽獸稱“牡”，延伸為雌性、陰性的事物歸類為“牝”，雄性、陽性的事物歸類為“牡”。五臟之中，牝臟與牡臟相對(duì)，所指是陰性的臟。心肺同居于上焦，從其生理位置而言，居于上則屬陽，心為陽中之陽，肺為陽中之陰，二者在生理上相互協(xié)調(diào)相應(yīng)。心火得肺金清肅之力，可以防范君火過旺，二者從生理功能上聯(lián)系密切，體現(xiàn)出陰陽相用的關(guān)系。左右為陰陽之道路，左為陽，右為陰，根據(jù)“左肝右肺”理論，肝在左，應(yīng)為陽，肺在右，故應(yīng)為陰。

在生理作用上，肺被稱為人身之“橐龠”?！额惤?jīng)圖翼·經(jīng)絡(luò)》言：“司清濁之運(yùn)化，為人身之橐龠”[14]?！兜赖陆?jīng)·第五章》言：“天地之間，其猶橐龠乎”[15]？橐龠是用以產(chǎn)生風(fēng)力的器具，屬風(fēng)箱的前身，可以助火?！兜赖陆?jīng)》指出，天地之間猶如一個(gè)“橐龠”，不斷地產(chǎn)生動(dòng)力來推動(dòng)自然萬物的生長(zhǎng)變化。于人體而言，肺體有如“橐龠”，為一身氣機(jī)升降提供動(dòng)力來源。根據(jù)陰陽互生規(guī)律，陽用的動(dòng)勢(shì)產(chǎn)生源于陰體所化，即陰化陽用，由此可說明肺本體屬陰。

在生理特性上，肺應(yīng)秋，秋季在一年四季的陰陽屬性劃分中，屬“少陰”，是自然界陽氣收斂沉降而陰氣生發(fā)的季節(jié)?！端貑枴ご探摗分赋觥胺尾赜谟摇盵4]。王冰注：“肺為少陰，陰藏之初，故曰藏”[16]。肺臟的少陰之性與秋季之少陰相應(yīng)。由此，也進(jìn)一步佐證肺臟在屬性上為陰。根據(jù)以上臟腑屬性、生理位置、生理特性及作用等進(jìn)行分析，可以說明肺體屬性為陰。

2.2 肺用臟腑體用關(guān)系遵循陰陽轉(zhuǎn)化原理，以陰為體者，則以陽為用，以陽為體者，則以陰為用。在臟腑功能活動(dòng)中，體、用二者以協(xié)調(diào)配合而共同參與生理活動(dòng)，二者既起到了互相轉(zhuǎn)化的作用，又形成了互相制約的力量。因此，肺臟之體屬陰，其所轉(zhuǎn)化之功用則屬陽。肺臟的生理功能可以進(jìn)一步佐證肺臟功用屬陽的具體內(nèi)涵。肺用主氣，具有生氣、行氣的生理功能，在元?dú)?、宗氣以及營(yíng)衛(wèi)之氣的生成、運(yùn)行過程中都依賴于肺主氣的功能。肺通過宣發(fā)肅降作用，協(xié)調(diào)一身氣機(jī)升降運(yùn)轉(zhuǎn)，為周身臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行提供動(dòng)力。在宣發(fā)作用下，將脾胃運(yùn)化的精微輸布全身，布散衛(wèi)氣以溫養(yǎng)肌膚腠理；在肅降作用下，調(diào)節(jié)水液代謝，將津液下輸于腎臟與膀胱。肺臟肅降的功能雖表現(xiàn)為陰，然肺主氣機(jī)升降，于肅降中蘊(yùn)含宣發(fā)，若宣發(fā)無力，則肅降無能，因此宣降協(xié)調(diào)，相輔相成。若僅以肅降之用而將其歸屬于陰，則缺少對(duì)一臟整體功能的考慮。因此，對(duì)陰陽屬性的判定需要整體考慮臟腑所發(fā)揮的功能，不可以由肺臟單一方面的功能而判定陰陽屬性?！堆C論》曰：“肺之所以制節(jié)五臟者”[17]。人體生命活動(dòng)的進(jìn)行主要依靠氣機(jī)的升降出入?yún)f(xié)調(diào)有序。諸臟腑經(jīng)絡(luò)之氣皆受到肺的治節(jié)作用，從而循行有度，有條不紊。根據(jù)上述生理功能特點(diǎn)分析，可見肺整體功能作用體現(xiàn)為陽。

3 生理功能

肺的體用具有相互協(xié)調(diào)、轉(zhuǎn)化以及制約的關(guān)系。在二者協(xié)調(diào)平衡的基礎(chǔ)上，肺臟作為“相傅之官”，在化血奉心、主氣之本以及生命節(jié)律方面發(fā)揮生理功能，為調(diào)節(jié)、維護(hù)周身臟腑生命活動(dòng)安定有序起到重要作用。

3.1 化血奉心《黃帝內(nèi)經(jīng)素問注證發(fā)微》曰：“上天之氣至清者也”[18]。天氣至清，人體內(nèi)肺臟與天氣相通，將吸入的至清天氣作為血生成的重要物質(zhì)來源。肺為華蓋，生理位置居于心之上，可以輔助心以行血。肺通天氣，肺系通于自然，自然清氣在呼吸運(yùn)動(dòng)下進(jìn)入肺中，經(jīng)肺體的清濁轉(zhuǎn)化作用下，富含清氣的血得以奉心?！端貑柦?jīng)注節(jié)解》釋曰：“言血之精華，既化而為脈……總上歸于肺”[19]。血的生成不僅需要水谷之氣的營(yíng)養(yǎng)滋生，同時(shí)需要天地自然清氣的資助。水谷之氣來源于中焦之脾胃，而天地自然清氣則來源于肺的吸清呼濁。中焦所生成的營(yíng)血只有經(jīng)過肺脈，完成清濁交換，得到天地自然清氣的資助，才徹底完成血的轉(zhuǎn)化過程，從而可以貫注于心脈，周行于全身血脈，營(yíng)養(yǎng)臟腑百骸。

3.2 主氣之本“相傅”統(tǒng)領(lǐng)百官，在地位上作為諸官之首。肺主宣發(fā)肅降，調(diào)節(jié)一身氣機(jī)升降，為一身臟腑功能活動(dòng)的動(dòng)力之源，“以行諸臟之氣，為臟之長(zhǎng)”[20]，即所有臟腑經(jīng)絡(luò)的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)，都需要經(jīng)肺臟的主氣功能才可以達(dá)成。

《讀醫(yī)隨筆》指出：“升降者，里氣與里氣相回旋之道也；出入者，里氣與外氣相交接之道也”[21]。肺通過吸清呼濁運(yùn)動(dòng)主持人體升降出入的氣機(jī)。里氣即體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)運(yùn)行之氣，外氣即天地自然之清氣。升降為人體內(nèi)臟腑經(jīng)絡(luò)氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)活動(dòng)，出入則指人體內(nèi)之氣與外界自然清氣的溝通活動(dòng)。升降以出入為動(dòng)力來源，在體內(nèi)之氣與自然清氣溝通交接正常的條件下，人體內(nèi)臟腑氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)才得以協(xié)調(diào)。因此，升降出入是人體生機(jī)的體現(xiàn)，關(guān)乎人的壽命短長(zhǎng)。

一身之內(nèi)的氣主要包括元?dú)?、宗氣、營(yíng)氣、衛(wèi)氣等，皆需在肺的生理功能下生成與運(yùn)行?！夺t(yī)宗金鑒》指出：“先天之氣得后天之氣，始化化而不窮也”[22]。元?dú)鉃橐簧硐忍熘畾?，由腎所主，但元?dú)庥匈囉诤筇焖戎畾馀c自然清氣的充養(yǎng)資生，從而生成并運(yùn)行于臟腑經(jīng)絡(luò)。宗氣由水谷之氣經(jīng)胃絡(luò)上注于胸中，完成與胸中清氣的會(huì)合，在肺的化合作用下得以生成。營(yíng)氣與衛(wèi)氣的生成亦在水谷之氣與自然清氣的結(jié)合下完成，水谷之氣上傳于肺，經(jīng)肺的作用與吸入的自然清氣匯合，由清、濁不同者而生營(yíng)氣與衛(wèi)氣。營(yíng)氣行于脈中，營(yíng)養(yǎng)全身，化生血液。衛(wèi)氣在脈外與營(yíng)氣相諧運(yùn)行，護(hù)衛(wèi)肌表，防御外邪，溫養(yǎng)臟腑肌肉皮表。因此，一身之內(nèi)元?dú)狻⒆跉?、衛(wèi)氣、營(yíng)氣的生成與運(yùn)行，都在肺臟的主持、調(diào)節(jié)下進(jìn)行，故稱肺臟為“生氣之源”。

3.3 生命節(jié)律“肺主治節(jié)”，即治理事物井然有序之義。節(jié)有節(jié)度與節(jié)律的含義。人體生命節(jié)律包括心搏節(jié)律、呼吸節(jié)律、睡眠節(jié)律、月經(jīng)節(jié)律等，且人體十二經(jīng)絡(luò)對(duì)應(yīng)十二時(shí)辰，有序流注，氣血貫行，循環(huán)不止。在肺主治節(jié)的功能下，機(jī)體呈現(xiàn)出和諧有序的生命節(jié)律狀態(tài)，臟腑氣血津液運(yùn)行呈現(xiàn)出一定的周期變化。當(dāng)人體處于運(yùn)動(dòng)狀態(tài)或者激烈情緒狀態(tài)時(shí)，肺通過呼吸節(jié)律調(diào)節(jié)以適應(yīng)人體生理活動(dòng)所需。肺體主沉降，肺用主推動(dòng)，治節(jié)的功能在肺體與肺用的協(xié)調(diào)平衡下進(jìn)行。因此，肺體與肺用達(dá)到平衡協(xié)調(diào)方可以保持節(jié)律有序。若肺之體陰耗傷而虧，相應(yīng)虛火內(nèi)生，則陽用過亢，導(dǎo)致治節(jié)過度，氣機(jī)妄行。如肺之陽用失調(diào)，相應(yīng)陰寒凝滯，則導(dǎo)致治節(jié)不足，氣機(jī)郁滯。二者均會(huì)導(dǎo)致肺主治節(jié)的生理功能失常，進(jìn)而影響一身生命節(jié)律的進(jìn)行。

4 發(fā)病機(jī)理

從病因形成來說，情志內(nèi)傷者多傷于臟之體，外淫侵犯者多傷于臟之用。根據(jù)臟之體、用所傷，臨床發(fā)生的病機(jī)不同，所需采取的治法則不同。六淫中，肺與燥氣相應(yīng)，易受燥邪所傷而損傷肺用；七情中，肺應(yīng)憂悲，憂悲過度則使肺氣郁滯，甚至損傷肺體，形成肺陰虛證。

4.1 病在肺用六淫侵犯者，以燥邪為主。六氣之中，自秋分至立冬，為燥金主氣，燥屬?zèng)?，乃寒之漸也，即燥之本氣，燥之正化也[23]。涼燥侵犯，客于皮毛、肌腠，引起頭痛、惡寒、無汗、咳嗽痰稀、鼻塞、舌苔薄白、脈浮等表證。用藥以辛溫為主，紫蘇葉、杏仁、前胡辛溫以助肺用，紫菀、款冬花、百部等溫潤(rùn)則不傷肺體。涼燥深入，則影響肺陽功能，肺陽失調(diào)，溫煦皮毛、調(diào)暢氣機(jī)、行臟腑經(jīng)絡(luò)之氣的功能減退，臨床可見咳嗽纏綿，痰涎清稀，氣短喘急，胸悶，畏寒肢冷等，治療以溫補(bǔ)肺陽，方用溫肺湯。方中干姜、細(xì)辛以溫肺行氣，五味子斂肺氣，共助肺用，肉桂助陽以溫通肺脈，使肺氣暢達(dá)。

肺生理功能失常，則資生腎氣不足，臨床常發(fā)生肺腎兩虛證，可見喘促、短氣、自汗、咳嗽痰多、水腫等癥。臨床治療，以補(bǔ)益肺金而資生腎水，即金水相生法肺腎同治，常用經(jīng)典方劑如百合固金湯。方中百合、麥門冬滋養(yǎng)肺體，熟地黃、玄參益腎陰，桔梗宣發(fā)肺氣，貝母化痰，諸藥合用，使肺金固而愈。

臨床上依據(jù)母子相生的臟腑關(guān)系，采取肺腎同治，可以防范臟腑之間的病邪傳變，起到上工而治的效果。而對(duì)于以腎氣虧虛為主要癥狀的病證，亦可佐以運(yùn)用補(bǔ)益肺臟的藥物，令金氣肅降則水自生。如麥味地黃丸以六味地黃丸佐以麥冬潤(rùn)肺體，五味子斂肺用。

4.2 病在肺體情志內(nèi)傷者，憂則氣機(jī)不暢，令肺氣郁滯，日久則損傷肺體，導(dǎo)致肺陰不足，影響肺的生理功能活動(dòng)，肺主氣、行氣以及化血過程失常，進(jìn)而影響周身臟腑功能。肺陰虧虛，失于滋潤(rùn)則虛熱內(nèi)生，癥見干咳無痰，或痰少而黏，甚或痰中帶血，聲音嘶啞，形體消瘦，口干咽燥，五心煩熱，潮熱盜汗，兩顴潮紅，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。

根據(jù)五行相生規(guī)律，肺金由脾土所生，肺體強(qiáng)弱有賴脾臟所運(yùn)化的水谷精微以濡養(yǎng)。肺脾功能協(xié)調(diào)，是保證津液輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。脾生“思”志，所思不愿則憂悲之情產(chǎn)生，過度思慮會(huì)導(dǎo)致氣機(jī)郁滯，精微無以上承，濡養(yǎng)肺體不足。且憂悲過度，會(huì)耗損肺體，引發(fā)肺陰虛內(nèi)熱之證。在治療上，不僅需要滋養(yǎng)肺陰，同時(shí)需要注重補(bǔ)益脾氣，以使脾土充實(shí)，母健則化生有源，肺臟可以得到脾臟運(yùn)化的精微津液所養(yǎng)，而達(dá)到培土生金的效果。即欲補(bǔ)肺體則需使脾氣充實(shí)，如麥門冬湯中用于補(bǔ)益脾氣的藥物有人參、甘草、粳米等，脾氣健旺，運(yùn)化充足，則精微自然上承于肺，可以滋養(yǎng)肺體。

5 結(jié)語

肺臟作為一身的“相傅之官”，生理特點(diǎn)為“體陰而用陽”，體陰化陽用，陽用資體陰，相互協(xié)調(diào)，共同參與生理活動(dòng)，在化血奉心、主氣之本以及生命節(jié)律方面發(fā)揮生理功能作用。根據(jù)肺體、用的陰陽屬性及作用不同，可知內(nèi)、外病因所受不同。外因責(zé)之燥邪犯肺，如秋季涼燥侵犯肺系，逐漸深入，損傷肺臟陽用，引發(fā)肺陽虛證。內(nèi)因責(zé)之憂悲傷肺，由氣機(jī)郁滯乃至損傷肺體，導(dǎo)致肺陰虛證。根據(jù)肺體、用的生理作用不同，所受病因內(nèi)外不同而形成的病機(jī)，確立臨床治法，治療可本于五臟五行相生規(guī)律，運(yùn)用培土生金、金水相生之法，有利于臟腑功能的整體恢復(fù)。