林云剛

中藥飲片是中藥材按中醫(yī)藥理論、中藥炮制方法,經(jīng)過加工炮制后可直接用于中醫(yī)臨床的中藥,將經(jīng)過預(yù)處理的凈藥材實(shí)施進(jìn)一步加工,如切制、炮灸等,最終產(chǎn)出的一種成品,可在臨床上直接應(yīng)用。在中藥使用的過程中,隨著炮制理論和技術(shù)的不斷發(fā)展和優(yōu)化,逐漸發(fā)展為中醫(yī)臨床對疾病進(jìn)行預(yù)防和診治的重要手段［1］。通過中藥飲片合理應(yīng)用可使臨床治療的規(guī)范性得到保障,提升患者的用藥安全,取得更好的治療效果。醫(yī)生在運(yùn)用中醫(yī)藥治療時中藥處方為藥師調(diào)配的依據(jù),且中藥處方的質(zhì)量會對藥物使用的合理性產(chǎn)生影響,進(jìn)而影響患者的疾病治療效果［2］。在醫(yī)生開具的中藥處方內(nèi)包含眾多信息,如患者信息、飲片名稱、用法、用量等,為保障中藥飲片應(yīng)用的合理性,開展中藥處方點(diǎn)評工作顯得尤為必要［3］。目前相關(guān)研究報道中對中藥處方點(diǎn)評在中藥飲片使用中的效果研究并不多。本院于2021 年1 月實(shí)施中藥處方點(diǎn)評,探討中藥處方點(diǎn)評在中藥飲片合理使用中的干預(yù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院于2021 年1 月實(shí)施中藥處方點(diǎn)評,納入實(shí)施前(2020 年1～12 月)中藥處方2150 張,包括內(nèi)科885 張,婦產(chǎn)科315 張,皮膚科300 張,兒科216 張,骨科152 張,其他科室282 張；納入實(shí)施后(2021 年1～12 月)中藥處方2213 張,包括內(nèi)科910 張,婦產(chǎn)科328 張,皮膚科289 張,兒科220 張,骨科144 張,其他科室322 張。實(shí)施前后中藥處方科室分布情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。在選取中藥處方時根據(jù)《處方管理辦法》、《中藥處方格式及書寫規(guī)范》、《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》、《江蘇省中藥炮制規(guī)范》等指導(dǎo)性文件,每月在門診及住院中藥飲片中抽取5%的中藥處方開展點(diǎn)評工作。在中藥飲片處方管理辦法中,處方開具有如下規(guī)定：醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)療、預(yù)防、保健需要,按照診療規(guī)范、藥品說明書中的藥品適應(yīng)證、藥理作用、用法、用量、禁忌、不良反應(yīng)和注意事項(xiàng)等開具處方；處方開具當(dāng)日有效,特殊情況下需延長有效期的,由開具處方的醫(yī)師注明有效期限,但有效期最長不得超過3 d；處方用量一般不得超過7 d。

1.2 方法 中藥點(diǎn)評工作具體如下。

1.2.1 建立中藥處方點(diǎn)評小組 點(diǎn)評小組的組長由藥劑科主任出任,小組成員由組長挑選,須具有主管中藥師以上職稱,且有5 年工作經(jīng)驗(yàn),通過專業(yè)培訓(xùn),考核合格后方可入組。

1.2.2 中藥不合格處方點(diǎn)評分類 不合格處方分為不規(guī)范處方、超常處方、用藥不適宜處方；點(diǎn)評內(nèi)容主要包括中藥飲片處方書寫的規(guī)范性、藥品使用的適宜性(辨證論治、藥品名稱、配伍禁忌、用法用量、適應(yīng)證等)。

1.2.3 具體不合理用藥類型 ①醫(yī)生處方為西醫(yī)診斷,無中醫(yī)診斷,無辨證分型,如診斷為上呼吸道感染,開具中藥飲片；②遺漏處方腳注,如無標(biāo)注先煎、后下、另煎等；③為存在用藥禁忌證的患者使用中藥飲片：如為孕婦使用桃仁、紅花等妊娠禁忌藥物；④中藥飲片的用法用量不合理：如在中藥處方上為患者開具細(xì)辛10 g、山豆根10 g、黑附片30 g 的中藥飲片,《中華人民共和國藥典》明確規(guī)定,細(xì)辛的最大使用劑量為1～3 g,山豆根的最大使用劑量為3～6 g,黑附片的最大使用劑量為3～15 g,該中藥處方出現(xiàn)超劑量給藥的情況,其可能導(dǎo)致患者用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)；⑤生半夏為毒性中藥飲片,只能開2 d 常用量,醫(yī)生處方開3 d用量；⑥大處方用藥：對非特殊疾病及慢性疾病的患者,在開具中藥處方時,藥物的使用時間通常不得超過7 d,醫(yī)生處方開具1 個月用量；⑦重復(fù)用藥處方：在為患者開具的中藥處方內(nèi)同時出現(xiàn)相同的中藥飲片,或同種飲片的不同炮制品(醫(yī)師雙簽名后可以使用)；⑧患者的疾病診斷和應(yīng)用的藥物存在差異：為患者開具中藥飲片處方的功效與患者病證存在差異,可能無法取得明顯的治療效果；⑨中藥處方中的藥物間存在配伍禁忌：中藥處方內(nèi)開具的中藥飲片違反“十八反”、“十九畏”的配伍原則,如在同一張中藥處方內(nèi),為患者開具法半夏和附子、海藻和甘草等。

1.2.4 設(shè)立中藥飲片使用管理部門 進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)督力度,規(guī)范醫(yī)生工作,建立獎懲制度,將點(diǎn)評結(jié)果與醫(yī)生的績效掛鉤,對點(diǎn)評結(jié)果優(yōu)秀的醫(yī)生進(jìn)行獎勵,對點(diǎn)評結(jié)果較差的醫(yī)生進(jìn)行處罰,使中藥飲片應(yīng)用的合理性提高。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較中藥處方點(diǎn)評實(shí)施前后中藥處方不合理用藥發(fā)生率,包括用藥禁忌、大處方用藥、用法用量異常、重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、配伍禁忌、處方腳注問題；②比較中藥處方點(diǎn)評實(shí)施前后醫(yī)患糾紛發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 中藥處方點(diǎn)評實(shí)施前后不合理用藥發(fā)生率比較 中藥處方點(diǎn)評實(shí)施后不合理用藥發(fā)生率低于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 中藥處方點(diǎn)評實(shí)施前后不合理用藥發(fā)生率比較［張(%)］

2.2 中藥處方點(diǎn)評實(shí)施前后醫(yī)患糾紛發(fā)生率比較中藥處方點(diǎn)評實(shí)施后醫(yī)患糾紛發(fā)生率為0.09%(2/2213),低于實(shí)施前的0.47%(10/2150),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.583,P=0.018<0.05)。

3 討論

處方屬于醫(yī)療信息的承載體,是醫(yī)生對患者用藥的書面文件,是藥劑人員調(diào)配藥品的依據(jù),具有法律、技術(shù)、經(jīng)濟(jì)責(zé)任。通過處方的質(zhì)量管理,可以使醫(yī)療質(zhì)量得到一定程度的提高,且在出現(xiàn)醫(yī)療糾紛時處方也是有效的法律依據(jù)。在促進(jìn)中醫(yī)藥發(fā)展的過程中,不僅需增加中醫(yī)藥的使用量,更需要將中藥飲片處方的管理工作加強(qiáng)。本研究中處方書寫不規(guī)范、大處方用藥、用法用量異常、重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、配伍禁忌等中藥處方存在主要問題。對存在使用禁忌的患者,要避免為其使用禁忌中藥飲片,防止造成嚴(yán)重不良反應(yīng)［4］。臨床上醫(yī)師開具處方時容易出現(xiàn)臨床診斷和用藥存在不符的情況,其也使得中藥處方規(guī)范應(yīng)用及中藥合理應(yīng)用受到影響,醫(yī)師在對藥物進(jìn)行選擇時未充分考慮藥物自身可能導(dǎo)致的不良反應(yīng)、患者的個體情況,為患者應(yīng)用不合適的中藥飲片進(jìn)行治療。如在分析處方的過程中,某女性患者出現(xiàn)咳血癥狀,經(jīng)辨證分型后發(fā)現(xiàn)其屬于痰熱蘊(yùn)肺,醫(yī)師為其開具方劑：桑白皮15 g、黃芩10 g、白芨10 g 及淡附片6 g,共3 劑,其中白芨和附子存在配伍禁忌的情況,且與病情不符,予以退回,且屬于“十八反”藥物。

《處方管理辦法》中規(guī)定,對某些老年病、慢性病或特殊疾病患者,可將處方用藥量進(jìn)行適當(dāng)延長,但需要醫(yī)師將延長用藥的理由注明。部分醫(yī)師在對電子處方開具的過程中,在為患者開展超量處方時,由于信息系統(tǒng)的限制,導(dǎo)致無法說明理由,其也是導(dǎo)致超劑量用藥的重要原因,需將信息系統(tǒng)進(jìn)一步完善,使超劑量處方得到準(zhǔn)確說明,減少處方評估中超劑量處方的出現(xiàn)?！吨腥A人民共和國藥典》規(guī)定每味中醫(yī)藥物的使用劑量,通過在規(guī)定范圍內(nèi)合理用藥可取得較好的療效,同時可降低藥物導(dǎo)致的毒副反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險。若超劑量用藥,則可能導(dǎo)致毒副反應(yīng)加重,對患者的健康造成損害。在對處方進(jìn)行分析時,有中藥處方對制川烏開具的劑量為12 g/劑,而《中華人民共和國藥典》規(guī)定制川烏的使用劑量范圍為1.5～3.0 g/劑,雖然通過開展炮制工藝處理后,制川烏的毒性作用被降低,但若大劑量用藥仍可導(dǎo)致毒副作用出現(xiàn)［5］。在《中華人民共和國藥典》內(nèi)對法半夏的劑量范圍規(guī)定為3～9 g,但在實(shí)際的中藥處方內(nèi)達(dá)到15 g,其實(shí)際使用劑量已經(jīng)接近規(guī)定劑量的2 倍,半夏自身具備毒性,若應(yīng)用劑量過大會導(dǎo)致明顯的毒副反應(yīng)。肉桂應(yīng)用不合理可能引發(fā)血尿癥狀,在《中華人民共和國藥典》內(nèi)對肉桂的使用劑量規(guī)定為1～5 g,但在實(shí)際的中藥處方內(nèi),肉桂的使用劑量為10～15 g。中藥飲片的成分較為復(fù)雜,部分藥物應(yīng)用后可能導(dǎo)致的毒副反應(yīng)仍舊無法確定,若超劑量用藥可能導(dǎo)致潛在的安全問題［6］。

中藥飲片處方具備的特殊性在于部分藥物需接受特殊的煎煮或調(diào)配處理。根據(jù)《處方管理辦法》的內(nèi)容,在開具特殊處理需求中藥飲片時需要在飲片名稱后上方將其具體用法予以明確標(biāo)注,如先煎、后下、包煎等［7］。根據(jù)《中華人民共和國藥典》內(nèi)規(guī)定,黑順片需要先煎>40 min,可以減輕藥物毒性,水牛角需要先煎>3 h 才能發(fā)揮應(yīng)有的效果。中藥處方腳注對中藥使用十分重要［8］。醫(yī)院可對信息系統(tǒng)予以升級,在醫(yī)師開具中藥處方時,信息系統(tǒng)可對中藥飲片的特殊使用方法予以自動標(biāo)注,減少醫(yī)師的標(biāo)注遺漏問題,同時也提供給醫(yī)師自主修改標(biāo)注的權(quán)限,如大黃既可同時煎,也可后下,通過優(yōu)化系統(tǒng)可使中藥處方合格率得以提高［9］。

最早提出并記錄配伍禁忌問題的文獻(xiàn)為張從正的《儒門事親》,其指出若未能掌握中藥飲片的配伍禁忌,則可能導(dǎo)致中藥處方無法取得預(yù)期的效果,或增加不良反應(yīng),使患者疾病治療受到影響。但隨著對中藥飲片配伍禁忌的研究不斷深入,部分藥理實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)［10］,部分“十八反”、“十九畏”中的藥物進(jìn)行配伍應(yīng)用也可取得較為理想的效果。研究報道稱［11］,將附子和法半夏聯(lián)合應(yīng)用在寒飲伏肺咳喘治療中可取得較好的效果,也未明顯增加毒副反應(yīng)。將附子與半夏聯(lián)合應(yīng)用煎煮后,相較于單味藥物單獨(dú)煎煮,并未增加心臟和腎臟毒性,但可能會加重肝臟毒性［12］。海藻與甘草同用古代也有記載,通過上述研究不難發(fā)現(xiàn),“十八反”是相對存在的,對中藥飲片的配伍禁忌還需要進(jìn)一步研究。但在臨床中藥處方開具的過程中,需盡可能避免配伍禁忌的情況出現(xiàn),以保障中藥飲片使用的安全性。

本次研究結(jié)果顯示,中藥處方點(diǎn)評實(shí)施后的不合理用藥發(fā)生率與醫(yī)患糾紛發(fā)生率均低于實(shí)施前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),提示中藥處方點(diǎn)評的開展可有效減少中藥飲片不合理用藥與醫(yī)患糾紛的發(fā)生,使醫(yī)患關(guān)系變得更為和諧,提高患者使用中藥飲片的配合度,有利于取得更好的治療效果。自從國家規(guī)定開展藥物點(diǎn)評工作開始,各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)均積極實(shí)施藥物點(diǎn)評工作,但大多將重心放在西醫(yī)藥物的點(diǎn)評上,對中藥處方點(diǎn)評投入的資源不足,加之醫(yī)師專業(yè)水平存在差異,中藥成分復(fù)雜,點(diǎn)評結(jié)果受主觀性影響較大,導(dǎo)致中藥處方點(diǎn)評發(fā)展的速度較慢。通過將中藥處方點(diǎn)評分析工作做好,可有效監(jiān)管中藥飲片的使用,不但可使中藥處方管理更為規(guī)范,減少不合格處方數(shù)量,同時可使中藥飲片的應(yīng)用更為合理,使醫(yī)療安全得到保障,有效提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量。

綜上所述,中藥處方存在處方前記書寫不規(guī)范、大處方用藥、用法用量異常、重復(fù)用藥、診斷與用藥不符、配伍禁忌、處方腳注等問題,處方醫(yī)生要認(rèn)清書寫的重要性,掌握方劑的配伍應(yīng)用與藥物的藥性,藥師應(yīng)認(rèn)真審方,加強(qiáng)專業(yè)知識的學(xué)習(xí),提高業(yè)務(wù)技能,并要與臨床醫(yī)生及時溝通。中藥處方點(diǎn)評工作今后會定期開展,有效干預(yù),保證患者用藥合理、安全、有效。