周仁實(shí) 嚴(yán)小龍 許傳金

慢性骨髓炎患兒較長節(jié)段的骨缺損在臨床上治療比較棘手,由于其涉及骨不連和感染兩個(gè)方面,因此治療難度比較大。膜誘導(dǎo)技術(shù)是近些年來臨床發(fā)展的治療感染性骨缺損可靠的臨床治療方法之一。該技術(shù)在徹底清創(chuàng)的情況下使用抗生素骨水泥填充骨缺損區(qū),除了控制骨感染,還可以在骨缺損區(qū)創(chuàng)造良好的成骨環(huán)境,為二期重建骨缺損提供骨愈合的良好生物學(xué)條件。骨缺損常用的方式之一是骨移植,主要包括血管蒂游離腓骨移植、異體骨復(fù)合移植、自體骨移植等方法,每種方法各有千秋。本研究選取5 例慢性骨髓炎并大段骨缺損患兒作為研究對(duì)象,應(yīng)用誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合帶血管蒂腓骨瓣移植治療,研究其臨床意義,詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年3 月～2021 年7 月于本院接受治療的5 例慢性骨髓炎并大段骨缺損患兒作為研究對(duì)象,其中男3 例,女2 例；年齡8～12 歲,平均年齡(8.5±3.5)歲；骨缺損長度 6.9～10.1 cm,平均骨缺損長度(8.5±0.9)cm；骨髓炎病變部位：股骨慢性骨髓炎1 例,肱骨慢性骨髓炎1 例,脛骨慢性骨髓炎3 例。

1.2 方法 所有患兒均實(shí)施誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合帶血管蒂腓骨瓣治療。

1.2.1 受區(qū)的(病灶區(qū))處理 充分切開顯露病灶,仔細(xì)分離,清除死骨及病變的增生組織,直至部分正常組織。徹底清理干凈手術(shù)區(qū)域,按照手術(shù)之中不同情況,有可能再次植入鋼板或外固定支架,多次反復(fù)清洗手術(shù)區(qū)域。然后將合適比例(每20 g 骨水泥加入萬古霉素3～4 g)的萬古霉素和骨水泥混合成米糊狀,根據(jù)骨缺損形狀制成柱狀,最后置入大段骨缺損區(qū),等待骨水泥硬化,并仔細(xì)檢查確認(rèn)骨水泥附著充分滿意,最后閉合傷口,固定(內(nèi)固定或外固定)患肢。手術(shù)后6～8周(此段時(shí)間誘導(dǎo)膜形成),如果手術(shù)傷口良好愈合,皮瓣完全滿意成活,并且抽血復(fù)查相關(guān)感染指標(biāo)(如抽血化驗(yàn)血常規(guī)、血沉、降鈣素原、C 反應(yīng)蛋白等)均正常之后,才可以進(jìn)行二期手術(shù),即再次切開取出骨水泥,清理骨缺損區(qū)以備帶血管蒂腓骨瓣移植。

1.2.2 供區(qū)腓骨皮瓣的切取技巧 對(duì)腓骨皮瓣的設(shè)計(jì)如下：以術(shù)區(qū)側(cè)小腿腓骨小頭與外踝的連線為軸線,并且在此線偏后一些采用多普勒探查確認(rèn)皮動(dòng)脈的淺出點(diǎn),仔細(xì)尋找并充分保護(hù)皮穿支血管不受損傷,適當(dāng)調(diào)整皮瓣的位置,據(jù)設(shè)計(jì)劃線切開顯露皮瓣,在深筋膜深面仔細(xì)分離皮瓣,分離到比目魚肌和腓骨長、短肌間隙,暴露腓動(dòng)脈與腓靜脈,仔細(xì)保護(hù)腓骨營養(yǎng)支與皮動(dòng)脈穿支小血管,切斷并游離所需要的腓骨長度,必須保留大約1 cm 腓骨內(nèi)側(cè)肌袖,在皮瓣遠(yuǎn)端和皮瓣之蒂部小心切斷并標(biāo)記腓動(dòng)脈與腓靜脈,完整取下腓骨骨皮瓣,必須充分止血并閉合供區(qū),如果創(chuàng)面閉合張力偏大可行創(chuàng)面游離植皮覆蓋創(chuàng)面。一般來說腓骨截取的長度必須比實(shí)際的骨缺失長2～4 cm,這樣可使骨移植接觸更完全,有利于植骨骨性愈合。務(wù)必注意腓骨截骨之后,反復(fù)觀察確定皮瓣和腓骨的血液供應(yīng)滿意,而且一定要預(yù)留出足夠區(qū)域的腓骨后側(cè)肌袖。

1.2.3 腓骨瓣(帶血管蒂)的移植和固定 待受區(qū)的準(zhǔn)備工作充分完成后,一定要結(jié)合預(yù)留血管蒂的實(shí)際長度切斷腓骨瓣的血管蒂,最后在骨缺損區(qū)域植入帶血管蒂腓骨瓣。為了使骨面接觸良好,可以將移植腓骨與受區(qū)骨端用骨刀(或用電鉆)改成階梯狀,用全螺紋螺釘予以固定,然后加外固定支架跨整個(gè)受區(qū)完成加強(qiáng)固定,最后在顯微鏡下完成血管的吻合,必須確保血管蒂無張力并不扭曲。

1.2.4 手術(shù)后的處理 手術(shù)后,患兒均需進(jìn)行常規(guī)抗感染、抗凝及抗血管痙攣治療,且定期(術(shù)后第 1、2、3、6 及12 個(gè)月)復(fù)查DR 片(必要時(shí)行CT 檢查),以了解骨折愈合的實(shí)際情況,并每個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行隨訪,實(shí)時(shí)了解患兒病情恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患兒腓骨瓣成活情況和手術(shù)后患肢功能康復(fù)情況。

2 結(jié)果

5 例患兒的腓骨骨瓣均滿意成活,手術(shù)后隨訪1.0～1.5 年,移植骨均臨床骨性愈合。并且腓骨移植后常常增粗,增粗時(shí)間約為1.0～1.3 年。以Enneking 系統(tǒng)上下肢功能等級(jí)計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)(總分為0～30 分)對(duì)患兒肢體功能進(jìn)行評(píng)定,1 例上肢手術(shù)患兒術(shù)后功能評(píng)分為27 分,肢體功能恢復(fù)良好；4 例下肢手術(shù)患兒術(shù)后功能評(píng)分如下：11～20 分0 例,21～25 分1 例,26～30 分3 例,平均26.2 分,肢體功能恢復(fù)88.0%。

3 討論

在修復(fù)不同原因?qū)е碌拇蠊?jié)段骨缺損時(shí),誘導(dǎo)膜技術(shù)的應(yīng)用已取得不錯(cuò)的療效,此技術(shù)也成為骨科學(xué)的研究熱點(diǎn)［1］。誘導(dǎo)膜技術(shù)之所以能夠修復(fù)骨缺損,原因在于骨水泥充滿骨缺損部位后會(huì)誘導(dǎo)產(chǎn)生生物膜,膜上布滿了血管,為骨的再生重建提供了滿意的血運(yùn)。更重要的是誘導(dǎo)膜會(huì)分泌大量多種成骨相關(guān)因子［2］,例如骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2、血管內(nèi)皮生長因子等,這些成骨因子常常加速成骨細(xì)胞分化,刺激和促進(jìn)骨的愈合。誘導(dǎo)膜技術(shù)分為兩個(gè)階段［3］,第一階段是誘導(dǎo)生物膜的形成(即先徹底清理病灶的壞死組織,然后植入抗生素骨水泥)；第二階段是仔細(xì)切開誘導(dǎo)的生物膜,清理干凈其中的抗生素骨水泥之后,再在膜內(nèi)植骨(自體松質(zhì)骨或骨瓣移植)。其原理是每40 g 骨水泥可加入1～8 g 敏感抗生素［4］,從抗生素骨水泥中持續(xù)、緩慢的釋放抗生素,局部抗生素濃度高,低毒安全。同時(shí),骨水泥可以充滿骨缺損的死腔,消除細(xì)菌生長所需的微環(huán)境。另外在修復(fù)骨缺損方面,誘導(dǎo)膜技術(shù)的核心是誘導(dǎo)生物膜的形成,誘導(dǎo)膜內(nèi)含有豐富的微血管系統(tǒng)和大量的成骨因子［5］,包括骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2 和轉(zhuǎn)化生長因子-β1等。微血管系統(tǒng)使骨缺損區(qū)域的血液供應(yīng)非常豐富,成骨因子可刺激成骨細(xì)胞的分化,這對(duì)于骨缺損的快速愈合有非常重要的意義。

眾所周知,腓骨的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)使其被很多臨床骨科醫(yī)師用于修復(fù)不同的患兒骨缺損,并得到不錯(cuò)的療效［6］。腓骨是肌肉附著點(diǎn),具有非常豐富的血供,包括各種血管［例如固有血管、供應(yīng)骨膜血運(yùn)的血管以及(兒童)骨骺血管］。腓骨橫切面是三角形,這種特殊的結(jié)構(gòu)使其抗彎力量良好,因此臨床將其應(yīng)用于治療修復(fù)長段骨缺損骨中。腓骨瓣中存在具有充滿活性的成骨細(xì)胞,在骨缺損修復(fù)時(shí)能夠加速骨的愈合,治愈率高,預(yù)后良好；同時(shí)腓骨瓣血供豐富抗感染力強(qiáng),被吸收的可能性小,為快速恢復(fù)患肢功能創(chuàng)造必要的環(huán)境。腓骨在移植后可以充分發(fā)揮其三角支撐作用,誘導(dǎo)骨的形成［7］。臨床對(duì)于腓骨瓣的移植是否帶蒂以及切取腓骨的長度一直有爭議。Chew 等［8］報(bào)道移植骨(不吻合血管的骨移植)長度>7.5 cm 時(shí),植骨骨不愈合的發(fā)生率很高,高達(dá)32%。另有學(xué)者桑尚等［9］報(bào)道9 例患兒骨缺損>7 cm 而進(jìn)行不帶蒂腓骨移植手術(shù),手術(shù)之后隨訪骨不愈合率為22.22%,其建議骨缺損長度如果>7 cm 時(shí)應(yīng)用帶蒂腓骨移植效果可能會(huì)更好。吻合血管的腓骨瓣移植手術(shù)是具有活性的活骨移植,植骨融合時(shí)間短,同時(shí)也降低了移植骨的吸收以及骨不連的可能。周益等［10］應(yīng)用腓骨骨皮瓣修復(fù)治療慢性骨髓炎24 例報(bào)道取得不錯(cuò)的臨床療效,其研究表明帶蒂的腓骨瓣充滿了豐富的血供及較強(qiáng)的活力,是臨床修復(fù)長段骨缺損的有效治療方法之一。另外還有研究表明,腓骨移植可發(fā)揮其良好的支撐作用,起到等同于支架固定的能力,誘導(dǎo)骨的形成［11］。還有文獻(xiàn)［12］報(bào)道良好的腓骨血運(yùn)使其在反復(fù)的機(jī)械刺激以及應(yīng)力載荷下促進(jìn)腓骨漸漸增粗,這一現(xiàn)象在較低齡的兒童中改變尤為明顯。本研究5 例患兒術(shù)后隨訪1.0～1.5 年,移植骨均骨性愈合,腓骨移植后增粗時(shí)間為1.0～1.3 年,平均1.2 年,與文獻(xiàn)報(bào)告一致。帶血管蒂腓骨瓣的移植能否獲得成功,關(guān)鍵在于是否能夠和受區(qū)血管成功吻合。帶蒂腓骨瓣的切取一定要保留0.5～1.0 cm 的肌袖,仔細(xì)游離解剖并保護(hù)滋養(yǎng)動(dòng)脈,腓骨瓣移植時(shí)血管要無張力吻合,吻合之后必須確保血液供應(yīng)良好,以保證腓骨瓣良好供血成活；一般主張?jiān)陲@微鏡下血管精準(zhǔn)吻合；術(shù)后確保引流通暢,密切關(guān)注血管危象,如有發(fā)生一定要及時(shí)探查。

大節(jié)段的骨缺損在骨科臨床上常常遇到,對(duì)大節(jié)段骨缺損的治療非常棘手［13］。Masquelet 誘導(dǎo)膜技術(shù)、Ilizarov 骨搬運(yùn)技術(shù)、骨移瓣植等技術(shù)是可選擇的有效手段。采用經(jīng)皮多個(gè)平面交叉穿針,并且結(jié)合外固定環(huán)架加壓固定骨折端是Ilizarov 骨搬運(yùn)技術(shù)的特點(diǎn),它的技術(shù)核心在于穩(wěn)定固定下的牽引［14］,不足在于金屬部件太多太繁瑣、帶架時(shí)間太長,很難進(jìn)行早期康復(fù)功能鍛煉,并存在神經(jīng)損傷以及針道感染等不良并發(fā)癥。長段骨缺損有不同的治療方法,各種方法各有特點(diǎn)。其中的Ilizarov 骨搬運(yùn)技術(shù)具有非常廣泛的適應(yīng)證,但常常有支架拆除之后再次發(fā)生骨折及骨不連等不良風(fēng)險(xiǎn)。帶血管蒂骨移植技術(shù)具有使骨折愈合速度加快的優(yōu)點(diǎn),但此技術(shù)對(duì)醫(yī)院術(shù)者操作要求非常高,即要手術(shù)者熟練掌握顯微外科技術(shù),另外要防范受區(qū)出現(xiàn)應(yīng)力骨折。當(dāng)今臨床常常應(yīng)用的帶血管蒂的骨瓣有腓骨瓣、髂骨瓣以及肋骨瓣等。研究表明應(yīng)用腓骨瓣的復(fù)合皮瓣修復(fù)創(chuàng)面可以達(dá)到骨與軟組織同時(shí)缺損的一次性重建修復(fù),大大縮短了臨床治療時(shí)間,使得患兒早日康復(fù)。對(duì)于骨腫瘤切除而造成的大段骨缺損的患兒也可以考慮實(shí)施腓骨瓣移植治療。針對(duì)感染性骨髓炎患兒必須在相關(guān)炎性指標(biāo)正常及確保創(chuàng)面清洗干凈后實(shí)施腓骨瓣游離移植。

在為患兒選擇患肢內(nèi)固定或外固定時(shí)一定要保證骨瓣血液供應(yīng),并確保骨折端穩(wěn)定良好。目前,外或內(nèi)固定方法主要是外固定支架和鎖定鋼板,二者均可為骨瓣愈合提供穩(wěn)定的保障,對(duì)患兒患肢盡早的功能康復(fù)訓(xùn)練幫助很大。因?yàn)橥夤潭艿淖畲髢?yōu)勢(shì)在于其周圍軟組織的不良干擾小,因此骨折區(qū)域軟組織條件不好時(shí)選用外固定支架是公認(rèn)合適的方法。本課題研究中5 例患兒的腓骨骨瓣均滿意成活,1 例上肢功能恢復(fù)良好,4 例下肢功能恢復(fù)88.0%。說明誘導(dǎo)膜技術(shù)聯(lián)合帶血管蒂腓骨瓣治療兒童慢性骨髓炎并大段骨缺損的療效十分滿意,具有植骨融合的時(shí)間短、并發(fā)癥少、患肢功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn),有非常積極的臨床價(jià)值。

綜上所述,兒童慢性骨髓炎并大段骨缺損在誘導(dǎo)膜技術(shù)及帶血管蒂腓骨瓣移植的聯(lián)合治療下,臨床治療效果滿意,此治療方法有積極的臨床意義。