薛椋 董淇 邵丹 吳暉

急性非靜脈曲張性上消化道出血(acute non-variceal upper gastrointestinal bleeding)主要是指屈氏韌帶以上消化道非靜脈曲張性疾病引起的出血,其年發(fā)病率為19.4/10 萬～67.0/10 萬［1］,該疾病屬于消化系統(tǒng)急癥,其發(fā)病急驟,且具有較高的死亡率,嚴重威脅著患者的生命。引起上消化道出血的病因較多,其中消化道潰瘍是引起上消化道出血的重要病因之一。并且由于心腦血管疾病患者的基數(shù)增加,服用抗血小板劑及口服抗凝藥物的人數(shù)越來越多,也增加了上消化道出血的風險［2］。目前現(xiàn)代醫(yī)學將內鏡治療視為“金標準”,相關指南建議盡早施行內鏡治療及運用藥物治療、外科及介入治療等手段可大大降低死亡率［3］。但西醫(yī)治療手段存在防治困難且容易復發(fā)的缺點,由于出血而停止使用抗凝藥物導致血栓風險也是臨床中不可忽視的問題。因此中醫(yī)藥在防治非靜脈曲張性消化道出血中取得了一定的療效,具有消除病邪,副作用小,價格低廉等優(yōu)勢。作者查閱近5 年文獻,對急性非靜脈曲張性上消化道出血的中醫(yī)病因病機、治療方法、方藥及外治運用等方面的相關研究成果做出綜述。

1 病因病機

中醫(yī)對上消化道出血的認識已久,歸屬于“血證”范疇,以“吐血”和“便血”為主要病名?！毒霸廊珪ぱC》將其病機歸為“火盛”及“氣虛”兩方面。而現(xiàn)代中醫(yī)則認為上消化道出血多因外邪刺激、飲食不節(jié)、情志不遂、思慮過度等多種原因而出現(xiàn)瘀血阻絡、氣不攝血等導致血不循經,溢出脈外。其病機無外乎熱、瘀、虛、郁。熱為陽邪,易耗傷精液,動氣傷血,從而導致迫血妄行,胃氣上逆則嘔血吐血。血脈瘀滯不通,則更易引起血不循經導致出血?；颊邭馓摬蛔阋詳z血行血,則更易出現(xiàn)血溢于外,氣隨血脫則加劇了患者病情的進展。

從臟腑觀念出發(fā),脾是氣血生化之源,后天之本。脾氣主升,胃氣主降。脾臟的功能為統(tǒng)血攝血,故當脾氣充實,氣的固攝能力強,血隨氣行循于經絡。當脾氣不充時則容易出現(xiàn)血不循經的情況。上消化道出血的總體病機為本虛標實?！疤摗必灤┯诩膊“l(fā)生發(fā)展的各個階段?；颊咂⑽柑撊?、思慮加重、勞累、飲食不節(jié)等多種因素導致氣血虧虛,氣不攝血及血溢等導致脈外出血。

2 治法心得

古代中醫(yī)學者對治療消化道出血有著極為精妙的陳述,唐容川的《血證論》綱領性地提出治血四法,即止血、消瘀、寧血、補血,被后世廣泛沿用。在現(xiàn)代中醫(yī)治療中依然具有指導意義［4］。

2.1 急則治標 消化道出血屬急癥,以“急則治標”為總治則,在急性出血期應予止血治療為重［5］,急診胃鏡止血是最有效的治療手段,配合止血活血的中藥可以起到良好的作用。其中云南白藥是目前治療出血類疾病相關研究最多的中成藥,其為國家保密配方,在臨床中應用十分廣泛,具有止血活血、化瘀生新、消炎止痛等作用。現(xiàn)代藥理學研究表明,云南白藥可以提高血小板通透性,激活血小板活化從而增加血小板的附著和集聚能力,加速傷口愈合［6］,在胃鏡治療下結合中藥噴灑治療也具有良好的治療效果。牟大禮［7］運用生肌止血散(組方：大黃、墨旱蓮、白及、三七、五倍子)胃鏡下噴灑藥物與對照組對比發(fā)現(xiàn)中藥組能迅速有效止血,藥物可以直接作用于胃黏膜,治療效果優(yōu)于西藥組。

2.2 隨證治之 當未見明顯活動性出血或完全停止出血后,中醫(yī)藥的優(yōu)勢更為突出,盡早結合使用中藥往往可以起到良好的效果,根據(jù)患者的舌脈及臨床表現(xiàn),隨證治之。

2.2.1 通腑瀉熱法 朱丹溪認為“火為氣之余”,火邪客胃至迫血妄行。且“血證氣盛火旺者,十居八、九”,火熱之邪所致的血不循經,以瀉熱通腑為重。患者以胃脘灼痛、口苦便秘、舌紅苔黃脈滑為主要表現(xiàn),方予瀉心湯、十灰散加減。譚其佳［8］運用中藥復合方治療消化道出血控制后繼發(fā)出現(xiàn)胃腸功能障礙患者取得了顯著的效果,患者的胃腸功能得到明顯恢復,為患者的預后改善及降低復發(fā)率都起到了一定作用。

2.2.2 止血活血法 止血不忘活血。待止血寧血后離經之血則易化為瘀血,阻塞氣機；趙文霞教授認為消化道出血常常合并血瘀的表現(xiàn),治療中需平衡止血與活血。出血為離經之血,常常會瘀滯堵塞氣機,加重出血［9］。故在臨床治療中應使用活血止血藥物如三七粉、大黃炭、茜草炭等,采用這類活血止血的藥物通?？扇〉茂熜А?/p>

2.2.3 益氣養(yǎng)血法 氣為血之帥,血為氣之母。在出現(xiàn)消化道出血后,由于血液減少從而導致氣隨血脫,后致氣血雙虛的出現(xiàn)。故補血兼補氣,做到“表則和其肺氣,里則和其肝氣,而尤照顧脾腎之氣”使氣機調達,血自安寧。通過補養(yǎng)氣血的方式治療消化道出血則能有效改善患者病情。王浩等［10］通過在口服埃索奧美拉唑的基礎上加之止血益血方,結果發(fā)現(xiàn)運用益血止血方后患者疾病治療恢復時間明顯縮短,有助于患者的康復。

2.2.4 清胃降逆法 火熱熏灼、氣虛不攝為血溢脈外的主要原因,唐容川認為“止血之法雖多,而總莫先于降氣”,治法在于降氣瀉火,獨取陽明。故運用清胃降逆法可有效治療病證。肖勇等［11］通過觀察清熱降逆止血方(組方：白茅根、側柏葉、代赭石、白芍、黃芩、大黃、法半夏、甘草、黃連)聯(lián)合奧美拉唑鈉治療上消化道出血的研究中得出運用方藥治療可以有效地降低患者的機體炎癥反應,降低再次出血率,改善患者病情,在止血時間、住院時間、再出血率上都優(yōu)于對照組。

2.3 單味藥物的運用 在消化道出血的中醫(yī)治療中并沒有明確的提出單味中藥的使用。但通過對前人遣方用藥的總結可以發(fā)現(xiàn)3 種單藥最為常見：大黃、白及、三七。

2.3.1 大黃 大黃苦寒入脾胃經,具有瀉火涼血、活血祛瘀的功效,唐容川概括為“大黃一味氣藥,又血藥,止血不留瘀,尤為妙藥”。有研究得出大黃含有蒽醌化合物成分,可以推動和清除胃腸道中瘀積的血液,促進血液流動,從而避免直接或間接引發(fā)出血［12］。現(xiàn)代藥理研究證實,大黃成分中含有沒食子酸和α-兒茶素,可保護胃黏膜,抑制胃蛋白酶活性減少上消化道活動,作用于血小板以促進凝血,改善胃腸黏膜毛細血管通透性,減少毛細血管脆性,有助于胃腸道黏膜屏障的修復與重建,同時還能提高血漿膠體滲透壓,增加血容量,改善微循環(huán)［13］。

2.3.2 白及 白及質粘膩,苦澀微寒,可清熱收斂止血,活血生血,消腫生肌?！侗静菥V目》指出“白及,斂氣,滲痰,止血,消癰之藥也”。通過現(xiàn)代藥理學的研究發(fā)現(xiàn),白及多糖可與胃酸進行反應后形成膠體附著于胃壁上,從而達到一定程度的胃黏膜保護作用,同時能抑制纖維蛋白酶的溶解,加快胃黏膜的修復［14］。

2.3.3 三七 三七味甘,微苦,性溫,歸肝、胃、心、肺、大腸經,屬于五加科人參屬植物,別名峨七、田七、參三七、滇三七等,云南、廣西為主要種植區(qū),四川、江西等地有野生。三七是我國傳統(tǒng)的名貴中藥材,其以在夏、秋采集為佳,稱為“春七”,距今已有600 多年的歷史。三七以根部入藥,具有化瘀止血、活血止痛的功能,《玉楸藥解》記載“三七行瘀血而斂新血”有一切瘀血皆破,一切新血皆止,血產之上藥之功,主治咳血、吐血、跌打外傷出血等?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)其有效成分有三七素、三七總皂苷、黃酮、氨基酸、糖類等,其中三七總皂苷具有抑制血小板聚集,抗血栓的作用,從而改善微循環(huán)。三七中的三七素是主要的止血成分,三七素可以縮短凝血時間、凝血酶時間及凝血酶原時間,提高血小板數(shù)和粘附率,從而引起血小板發(fā)生伸展偽足、變形、聚集等粘性變形運動,破壞和溶解血小板細胞的結構,使其產生脫顆粒分泌反應,從而誘導血小板釋放二磷酸腺苷、血小板因子和鈣離子等活性物質,達到止血效果［15］。

2.3.4 其他活血止血藥物 在消化道出血的中醫(yī)治療中,活血止血藥的運用十分廣泛,其中側柏炭、地榆炭等炭劑中藥常常發(fā)揮良好的作用?！段迨》健泛汀饵S帝內經》中就有對炭劑使用的記載,現(xiàn)代藥理研究通過對凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)等多方面的影響得出中藥炭劑有著更強的止血作用,可為治療提供幫助［16］。

2.4 中醫(yī)護理與醫(yī)藥相結合 隨著現(xiàn)代中醫(yī)藥事業(yè)的進一步發(fā)展,越來越多的醫(yī)家運用不同的中醫(yī)治療方法來治療上消化道出血并取得了良好的效果。其中不僅僅是藥物的運用,中醫(yī)護理療法也起到了一定的療效。俞娣等［17］在予以常規(guī)止血治療的基礎上給予觀察組中藥治療、穴位按壓、按摩、心理疏導等多種中醫(yī)外治療法進行觀察發(fā)現(xiàn)不但利于患者的病情康復,預防并發(fā)癥,更有著提高患者依從性,改善患者情志從而防治疾病的優(yōu)勢。王曉英等［18］通過中醫(yī)情志護理干預消化道出血患者療效觀察發(fā)現(xiàn)通過情勝情法、順意療法等中醫(yī)情志療法可以改善患者情緒,達到一定的治療效果,進而改善其生活質量。張玲［19］在西醫(yī)常規(guī)護理的基礎上根據(jù)患者病情予以天樞、中脘、梁門、足三里等穴位針灸治療,得出中醫(yī)外治的運用對提高止血效果、改善病情、減輕患者負擔及改善醫(yī)患關系有著重要作用,可見中醫(yī)治療不僅在于方藥的使用,中醫(yī)外治等手段也可以得到明顯的效果。

3 討論

在現(xiàn)代臨床應用研究中,單獨的西醫(yī)治療具有一定的局限性,目前,中醫(yī)藥以其獨特的優(yōu)勢在治療消化道出血和預防復發(fā)中發(fā)揮著不可或缺的作用。在診療上,不同的醫(yī)生有不同的辨證思想,不同的治療方法,百家爭鳴,極大地豐富了中醫(yī)治療上消化道出血的理論［20］。

中醫(yī)藥防治上消化道出血不能脫離和忽視脾胃的重要性,要發(fā)揮中醫(yī)學未病先防,已病防變的“治未病”優(yōu)勢［21］。把握住疾病的整體病因病機,明確消化道出血本虛標實的基本,將活血與止血靈活運用,以補氣養(yǎng)血,健脾止血作為總體治法,往往可以有著良好的治療作用。

目前對于中醫(yī)藥防治上消化道出血的臨床研究仍顯不足,在臨床的運用中仍不夠廣泛,醫(yī)務工作者應在臨床中發(fā)揮出中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢,進一步弘揚和發(fā)展中醫(yī)事業(yè),讓中醫(yī)藥在上消化道出血的治療中起到更大的作用。