洪建利 吳堅(jiān)玲 許鑫

2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）患者常并發(fā)代謝相關(guān)脂肪性肝?。╩etabolic associat?ed fatty liver disease，MAFLD），此類患者對(duì)比單獨(dú)患有這兩種疾病的患者誘發(fā)其他并發(fā)癥和死亡的風(fēng)險(xiǎn)都更高[1]。T2DM 患者中有28%～70%會(huì)出現(xiàn)MAFLD，嚴(yán)重影響到了患者的身體健康，同時(shí)也對(duì)社會(huì)造成了極大的影響。因此找尋預(yù)測(cè)T2DM 患者出現(xiàn)MAFLD 的方法成了當(dāng)前的一大研究熱點(diǎn)，預(yù)測(cè)模型具有很高的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取橫店文榮醫(yī)院內(nèi)分泌科2020年6 月至10 月收治的200 例T2DM 合并MAFLD 患者，其中男性66 例、女性134 例；年齡17～84 歲，平均年齡（52.74±12.31）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)為：①符合1999年版世界衛(wèi)生組織擬訂的T2DM 診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)擬訂的MAFLD診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③患者知情且自愿簽署知情同意書。排除：①未滿18 周歲者；②臨床資料不全者；③合并患有其他系統(tǒng)和器官重大疾病者；④患有惡性腫瘤者；⑤患有精神疾病者。本次研究經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。按照患者測(cè)得的肝臟硬度值（liver stiffness measurement，LSM）分為非肝纖維化組（LSM＜8.0 kPa）和肝纖維化組（LSM≥8.0 kPa），各100 例。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)（body mass index，BMI）見(jiàn)表1。兩組比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2 方法 采用CGM法[3]分別對(duì)兩組患者進(jìn)行72 h動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)，測(cè)量間隔為早晨8∶00～9∶00 到第3日8∶00～9∶00，其中6∶00～22∶00為日間，22∶00～6∶00 為夜間。測(cè)量有效率大于90%患者的血糖水平波動(dòng)情況和衡量主要以動(dòng)態(tài)血糖分析系統(tǒng)軟件來(lái)進(jìn)行采集和數(shù)據(jù)整理，收集日間血糖平均絕對(duì)差（mean of daily differences，MODD）、血糖水平標(biāo)準(zhǔn)差（standard deviation of blood glucose，SDBG）、日內(nèi)平均血糖波動(dòng)幅度（mean amplitude of glycemic excur?sions，MAGE）及平均餐后血糖波動(dòng)幅度（mean post?prandial glucose excursion，MPPGE）。計(jì)算非酒精性脂肪肝肝纖維化評(píng)分（non-alcoholic fatty liver dis?ease fibrosis score，NAFLDFs），并檢測(cè)三酰甘油（tri?glyceride，TG）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（alanine amino?transferase，ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（aspartate aminotransferase，AST）、胰島素抵抗指數(shù)（homeosta?sis model assessment of insulin resistance，HOMAIR）、糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin Aic，HbA1c）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，所有計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；服從正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。采用logis?tic回歸模型進(jìn)行血糖波動(dòng)因素與肝纖維化的多因素分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較見(jiàn)表2

表2 兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2 可見(jiàn)，兩組患者TG、ALT、AST、HOMAIR、HbA1c、NAFLDFS、MODD、SDBG、MAGE、MPPGE 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=-2.68、-10.69、-5.21、-3.75、-12.04、486.12、46.32、73.15、32.46、51.30，P均＜0.05）。

2.2 血糖波動(dòng)因素與肝纖維化的多因素分析見(jiàn)表3

表3 血糖波動(dòng)指標(biāo)與肝纖維化的logistic回歸分析

由表3 可見(jiàn)，血糖MODD、SDBG、MAGE、MPP?GE 均為T2DM 合并MAFLD 患者肝纖維化重要的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。除此之外，TG、ALT、HOMA-IR也是T2DM 合并MAFLD 患者肝纖維化的危險(xiǎn)因素，將在其他專題研究中進(jìn)行更詳細(xì)的分析。

3 討論

已有研究表明T2DM 與MAFLD 的是互相促進(jìn)的關(guān)系，且在近年來(lái)發(fā)病率逐年增加，這樣的鏈狀惡性循環(huán)中導(dǎo)致了患者的預(yù)后不佳，甚至?xí)l(fā)肝的進(jìn)一步功能受損，甚至出現(xiàn)肝纖維化。有研究表明血糖的波動(dòng)是糖尿病慢性并發(fā)癥的獨(dú)立影響因素[4]。且對(duì)于T2DM 合并MAFLD 患者來(lái)說(shuō)，高強(qiáng)度的血糖波動(dòng)的危害甚至遠(yuǎn)高于血糖持續(xù)較高的狀態(tài)[5～7]，引發(fā)更多的并發(fā)癥現(xiàn)象[8]。

糖尿病患者會(huì)在日常生活中出現(xiàn)血糖波動(dòng)，即血糖在低值和高值之間變化不穩(wěn)定的現(xiàn)象。血糖波動(dòng)改變了氧化應(yīng)激的過(guò)程，使其在這種特異狀態(tài)下被觸發(fā)，從而使得血糖波動(dòng)相對(duì)于單純持續(xù)的血糖升高，對(duì)肝臟的損傷更大。采用NAFLDFS評(píng)估肝纖維化程度的相關(guān)研究也表明血糖波動(dòng)是肝纖維化發(fā)展的獨(dú)立預(yù)測(cè)危險(xiǎn)因素，這與本研究的結(jié)果也是相吻合的。

本次研究為了驗(yàn)證有關(guān)血糖波動(dòng)與肝纖維化的發(fā)生及程度的相關(guān)性，收集了120 例T2DM 合并MAFLD患者，利用LSM值將患者分成肝纖維化組和非肝纖維化組，結(jié)果顯示兩組TG、ALT、AST、HOMA-IR、MODD、SDBG、MAGE、MPPGE 均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），這可能與多種因素相關(guān)。T2DM合并MAFLD 患者進(jìn)食后內(nèi)環(huán)境紊亂和胃腸肽類激素異常，導(dǎo)致餐后血糖升高；其次，T2DM 合并MAFLD 患者胰島β 細(xì)胞破壞，胰島素分泌進(jìn)行性損害，口服糖或食物后，胰島素不能快速適應(yīng)性分泌，因此對(duì)餐后血糖調(diào)節(jié)能力下降；另外口服糖類可直接進(jìn)入體循環(huán)，肝對(duì)葡萄糖的攝取率降低，出現(xiàn)葡萄糖“逃逸”現(xiàn)象，發(fā)生餐后高血糖；最后，胰高糖素、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等胰島素拮抗激素在肝臟滅活減少，糖異生增加，導(dǎo)致餐后高血糖更為顯著，日內(nèi)、日間血糖波動(dòng)幅度均增大[9]，也表明肝纖維化組的血糖控制較差，血糖波動(dòng)大，提示其與肝纖維化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。為進(jìn)一步探討血糖波動(dòng)指標(biāo)與肝纖維化出現(xiàn)的關(guān)系，本研究進(jìn)行了logistic模型回歸分析，結(jié)果顯示MODD、SDBG、MAGE、MPP?GE 均為肝纖維化重要的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。研究指出，糖尿病患者合并肝纖維化的發(fā)病率是常人的多倍，糖代謝異常也與肝纖維化相關(guān)，肝纖維化后患者肝細(xì)胞損傷葡萄糖激酶和糖原合成酶的活性下降，影響葡萄糖的利用和糖原的合成，會(huì)出現(xiàn)血糖增高，并且肝纖維化患者也可以出現(xiàn)外周組織胰島素受體數(shù)量減少，胰島素和受體的結(jié)合力下降，甚至出現(xiàn)受體后的缺陷，造成胰島素抵抗[10]。

綜上所述，血糖波動(dòng)與T2DM 合并MAFLD 患者出現(xiàn)肝纖維化相關(guān)。血糖波動(dòng)與肝纖維化互為因果。但本次研究仍然存在一些不足之處，樣本數(shù)量有限，且未對(duì)患者指標(biāo)波動(dòng)的情況結(jié)合病理原因進(jìn)行分析。