陶小燕 鄭葉平 高蘇楠 路建

二氧化碳（carbon dioxide，CO2）人工氣腹為可以為手術創(chuàng)造條件，但也給患者帶來并發(fā)癥，稱之為CO2氣腹后遺效應，表現(xiàn)為嘔吐、惡心、肩痛等。研究顯示，CO2氣腹后肩部疼痛的發(fā)生率為70%[1]。Madsen等[2]結(jié)果表明，深度肌松低氣腹壓可減輕術后肩痛，且提供良好的操作視野。降低氣腹壓力僅僅減輕術中高壓力引起的肩痛，沒有解決術后CO2殘留導致的肩痛等副反應。故本次研究擬探討術中使用深度肌松聯(lián)合術后早期運動療法對婦科腹腔鏡手術CO2氣腹后遺效應的影響，旨在建立一種減輕CO2氣腹后遺效應的圍術期預防方案?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年3 月至2019 年9 月嘉興市第二醫(yī)院診治的擇期全麻下行腹腔鏡婦科手術的患者70 例，年齡34～60 歲，平均年齡（38.83±5.07）歲，平均體重指數(shù)為（23.59±4.93）kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American society of anesthesiolo?gists，ASA）分級Ⅰ級53 例、Ⅱ級17 例。本次研究已獲本院倫理委員會批準，并與患者簽署知情同意書。并剔除：①神經(jīng)肌肉功能不全患者；②對羅庫溴銨過敏患者；③術前7 d 內(nèi)每天服用阿片類藥物，肝腎功能不全患者。依據(jù)隨機數(shù)字表法分為干預組和對照組，各35 例。兩組患者一般資料比較見表1。兩組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料和手術時間的比較

1.2 方法 入室后開放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率和血氧飽和度。采用TOFWatch SX 肌松監(jiān)測儀監(jiān)測肌松程度，在麻醉誘導后，待四個成串刺激（train-of-four stimulation，TOF）值為0 時行氣管插管，連接麻醉機進行機械通氣。術中采用TOF 計數(shù)和比值∕強直刺激后單刺激計數(shù)（post-tetanic count stimulation，PTC）監(jiān)測肌松程度。TOF 電流50 mA，波寬0.2 ms，頻率2 Hz，2 s 內(nèi)進行4 次刺激。記錄有反應的次數(shù)，在4 次全部有反應時計算T4 與T1 的幅度比值。間隔15 s 重復監(jiān)測。PTC 每4 min 進行一次強直刺激，參數(shù)如下：電流強度40～60 mA；50 Hz 刺激5 s，等3 s 后再給予1 Hz 單刺激，共16 次，記錄有反應的次數(shù)。深度肌松TOF 計數(shù)為0，PTC 為1 或2，氣腹壓為8 mmHg。中度肌松TOF 計數(shù)為1 或2，氣腹壓為13 mmHg。

對照組患者實施術中羅庫溴銨中度肌松聯(lián)合術后常規(guī)護理，干預組患者實施術中羅庫溴銨深度肌松聯(lián)合術后早期床上運動。術后早期床上運動如下：①上肢運動：雙手握拳、松拳，連續(xù)10 次；雙肘屈伸，手指觸碰同側(cè)肩部，連續(xù)10 次；下一步手指放在同側(cè)肩部，然后雙側(cè)肩部做環(huán)形運動，連續(xù)10 次，每2 小時進行1 次；在術后6 h，開始改為每4 小時進行1 次。②下肢運動：雙側(cè)膝關節(jié)做屈伸運動各5 次，雙側(cè)下肢做上抬運動各5 次，向左右兩側(cè)翻身各5 次，每2 小時進行1 次；在術后6 h，開始改為每4 小時進行1 次。③深呼吸運動：患者全身放松，閉住嘴唇用鼻進行深吸氣，直至不能再吸氣時，屏氣3～5 s，然后噘嘴慢慢呼氣，8～12 次/min，反復3～5 min，每小時進行1 次。

1.3 觀察指標 ①于術后6 h、24 h、36 h 和48 h，采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）法評估患者靜息時的疼痛程度，0 分為無痛，10 分為最劇烈疼痛。②記錄患者術后48 h 內(nèi)肩痛、腹脹、惡心嘔吐和低氧血癥的發(fā)生情況。③記錄恢復指數(shù)（TOF 的T1 從基礎值的25%恢復至75%的時間）、TOF 比值恢復至0.7 和0.9 的時間。④評價手術醫(yī)生對手術條件的滿意度[3]。優(yōu)：手術操作空間良好及手術視野清晰；良：手術操作空間及手術視野良好；一般：手術操作空間及手術視野一般，有可能發(fā)生體動，可能需要給予肌松劑。差：手術操作空間及手術視野差，操作不方便，需要使用肌松劑。極差：手術操作空間及手術視野極差，有體動反應，操作無法進行，必須給予肌松劑。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以均數(shù)±標準差（）或中位數(shù)（四分位數(shù)）表示。組間計量資料比較采用t檢驗或Z檢驗；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者不同時點的肩痛VAS評分見表2

表2 兩組患者不同時點的肩痛VAS評分比較/分

由表2 可見，干預組患者在術后6 h、24 h、36 h的肩痛VAS 評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（Z分別=-3.43、-2.98、-2.44，P均＜0.05）。

2.2 兩組患者術后CO2氣腹后遺效應比較見表3

表3 兩組患者術后CO2氣腹后遺效應發(fā)生率比較/例（%）

由表3 可見，干預組患者術后48 h 內(nèi)肩部疼痛、腹脹和惡心嘔吐發(fā)生率均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（χ2分別=4.79、4.77、4.16，P均＜0.05）。

2.3 兩組患者肌松恢復指標和術后48 h 內(nèi)低氧血癥比較見表4

表4 兩組患者肌松恢復指標和術后48 h內(nèi)低氧血癥比較

由表4 可見，干預組患者恢復指數(shù)、TOF 比值恢復至0.7 和0.9 的時間均明顯長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=13.06、17.28、19.51，P均＜0.05）；兩組患者術后48 h 內(nèi)低氧血癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.39，P＞0.05）。

2.4 兩組手術醫(yī)生對手術條件的滿意度比較見表5

表5 兩組手術醫(yī)生對手術條件的滿意度比較/例（%）

由表5 可見，兩組患者手術醫(yī)生對手術條件的滿意度比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.09，P＞0.05）。

3 討論

婦科患者由于手術部位在盆腔，在進行腹腔鏡手術時為了使手術視野寬闊，術中需采取頭低腳高的體位。在麻醉誘導期使用插管劑量的肌松劑后一般不再追加，這樣容易導致后期手術視野不佳。為了使手術視野寬闊，術中手術醫(yī)生通常會使用高氣腹壓。但是，婦科腹腔鏡手術中采用頭低足高體位和CO2高氣腹壓易造成內(nèi)臟的牽拉，增加術后內(nèi)臟疼痛程度，此現(xiàn)象被稱之為CO2氣腹后遺效應。另外，腹腔鏡手術后肩痛的發(fā)生比例會升高，主要原因是CO2氣腹導致膈神經(jīng)受到刺激所致[4]。研究顯示，腹腔鏡手術CO2氣腹壓維持在12 mmHg，可以獲得良好的操作空間和手術視野，但會引起血CO2分壓升高[5]。中高CO2氣腹壓也會引起膈肌上抬和膈神經(jīng)的牽拉，最終導致術后肩部疼痛。當采用低CO2氣腹壓可降低對腹壁和膈肌的牽拉，明顯減輕術后肩痛程度[6]。使用深度肌松條件下的低氣腹壓既可以滿足手術視野又可以降低術后肩痛程度[7]。上述研究提示，CO2氣腹是引起腹腔鏡手術術后肩部疼痛的主要原因。術中盡量降低采用低氣腹壓和術后盡早排出體內(nèi)多余的CO2。本次研究顯示，深度肌松聯(lián)合術后早期運動療法可以減輕術后發(fā)生肩部疼痛及腹脹的程度，提示與中度肌松高氣腹壓聯(lián)合常規(guī)護理相比，深度肌松低氣腹壓聯(lián)合早期運動療法可以改善婦科患者腹腔鏡手術CO2氣腹后遺效應。與Madsen 等[2]和Hosseinzadeh 等[8]研究結(jié)果一致。

運用深度肌松時，應充分考慮術后肌松藥殘余的不良反應，如影響患者肌力的恢復導致呼吸抑制及誤吸等[9]。因此，深度肌松低氣腹壓組的患者在肌松恢復期均給予肌松藥物的拮抗，可以減少術后肺部相關并發(fā)癥。本次研究結(jié)果，深度肌松的患者手術結(jié)束后的恢復指數(shù)、TOF 值恢復至0.7 和0.9 的時間明顯比中度肌松患者的恢復時間長（P均＜0.05），但是兩組患者之間術后低氧血癥發(fā)生率的比較無差異，提示術中雖然在深度肌松條件下，會延長患者的肌松恢復時間，但通過肌松拮抗劑的合理使用，嚴格掌握氣管導管拔管指征，有效地避免術后低氧血癥和誤吸的發(fā)生。本次研究也考慮到低氣腹壓對腹腔鏡手術視野和操作空間的影響，研究結(jié)果顯示，手術醫(yī)生對兩組患者手術條件的滿意度無差異（P均＞0.05），提示深肌松條件下，采用低氣腹壓也可以提供滿意的腹腔鏡手術條件。

綜上所述，羅庫溴銨深度肌松低氣腹壓聯(lián)合早期運動療法可以降低婦科腹腔鏡手術患者CO2氣腹后遺效應的發(fā)病率。本次研究存在局限性，僅是單中心研究，沒有進行設盲，并且僅選擇婦科腹腔鏡手術的患者，未來的研究需要多中心及探討應用其他類型腹腔鏡手術的可行性和益處。