程志群 吳旭 范德墉 劉波 吳煒飛

腹膜透析相關(guān)性腹膜炎（peritoneal dialysis as?sociated peritonitis，PDAP）是腹膜透析最常見的并發(fā)癥，是導(dǎo)致患者退出腹膜透析和死亡的主要原因。PDAP 發(fā)病受到氣候、環(huán)境等因素影響[1]，但由于季節(jié)氣候存在地域性差別，各中心研究結(jié)果有較大差異。結(jié)合好本地區(qū)季節(jié)氣候特點(diǎn)，可能有助于提出針對(duì)性措施用于PDAP 的預(yù)防和治療。湖州地處浙北地區(qū)，為亞熱帶季風(fēng)氣候，四季分明，本研究回顧性分析83 例PDAP 患者臨床資料，并收集對(duì)應(yīng)時(shí)期氣候數(shù)據(jù)，進(jìn)一步分析本地區(qū)季節(jié)氣候因素對(duì)腹膜透析患者發(fā)生PDAP的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015 年1 月至2020 年12 月湖州市中心醫(yī)院收治的PDAP 患者共83 例117 例次的臨床資料，其中男性37 例、女性46 例，平均年齡（56.56±12.35）歲，腹膜透析中位時(shí)間為35.50 個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)為：年齡＞18 歲；所有患者均行持續(xù)性非臥床腹膜透析；PDAP 診斷符合國際腹膜透析協(xié)會(huì)指南。排除標(biāo)準(zhǔn)為：合并有其它部位感染；聯(lián)合血液透析治療；臨床資料不完整。

1.2 方法 按照PDAP發(fā)病時(shí)間將納入患者分為春（3～5 月）、夏（6～8 月）、秋（9～11 月）和冬（12～2 月）4 組。2015年1 月～2020年12 月湖州地區(qū)月平均溫度、相對(duì)濕度及平均降水量等氣象數(shù)據(jù)由湖州市氣象局提供。比較不同季節(jié)腹膜炎發(fā)生率及致病菌，并分析PDAP 發(fā)生率與月平均溫度、相對(duì)濕度及平均降水量的相關(guān)性。PDAP 發(fā)生率定義為一段時(shí)間內(nèi)PDAP發(fā)生的例次除以有感染風(fēng)險(xiǎn)的透析年。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料使用M（P25，P45）表示。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示。多組間計(jì)量資料的比較采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Pearson相關(guān)分析PDAP 發(fā)生率與月平均溫度、相對(duì)濕度及平均降水量的相關(guān)性。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同季節(jié)PDAP 患者一般資料、實(shí)驗(yàn)室檢查比較見表1

表1 不同季節(jié)PDAP患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查比較

由表1 可見，各組患者在性別、透析齡、年齡、體重指數(shù)、血紅蛋白、血白蛋白、血磷、尿素清除指數(shù)、肌酐清除率等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.38，Z=1.15，F(xiàn)分別=0.41、0.18、1.41、0.19、2.90、0.88、0.95，P均＞0.05）。

2.2 不同季節(jié)PDAP致病菌比較見表2

表2 不同季節(jié)PDAP致病菌構(gòu)成比

由表2 可見，117 例次腹膜炎中，培養(yǎng)陽性83 例次（培養(yǎng)陽性率70.94%），其中革蘭陽性細(xì)菌所致腹膜炎54 例次，革蘭陰性細(xì)菌所致腹膜炎26 例次，真菌3 例次。不同季節(jié)PDAP 致病菌有所差異，春、夏季革蘭陽性細(xì)菌腹膜炎占比達(dá)半數(shù)以上，秋、冬季革蘭陰性細(xì)菌腹膜炎占比升高。但不同致病菌在各季節(jié)的分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.77，P＞0.05）。

2.3 PDAP 培養(yǎng)陽性率 春、夏、秋、冬季PDAP 培養(yǎng)陽性率分別為69.57%、79.55%、67.74%、57.89%。PDAP總體培養(yǎng)陽性率為70.94%。

2.4 各年份氣象資料及不同季節(jié)腹膜炎發(fā)生率變化情況見圖1

圖1 2015～2020年本地區(qū)氣象資料及各年份不同季節(jié)總腹膜炎發(fā)生率

由圖1可見，2015～2020年本地區(qū)平均溫度為春季17.03 ℃、夏季27.59 ℃、秋季18.71 ℃、冬季6.01 ℃，相對(duì)濕度為春季72.34%、夏季77.91%、秋季79.79%、冬季76.53%，平均降水量為春季119.53 mm、夏季201.39 mm、秋季116.82 mm、冬季85.13 mm。2015～2020 年本中心總腹膜炎發(fā)生率為0.25 次/風(fēng)險(xiǎn)年。按季節(jié)劃分，夏季腹膜炎發(fā)生率平均為0.34 次/風(fēng)險(xiǎn)年，高于其它季節(jié)（春季0.22 次/風(fēng)險(xiǎn)年、秋季0.26 次/風(fēng)險(xiǎn)年、冬季0.16 次/風(fēng)險(xiǎn)年），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=21.03，P＜0.05）。

2.5 PDAP 發(fā)生率與月平均溫度、相對(duì)濕度、平均降雨量的相關(guān)性 PDAP 發(fā)生率與月平均溫度呈正相關(guān)（r=0.80，P＜0.05），但與相對(duì)濕度及平均降水量無明顯相關(guān)性（r分別=0.11、0.55，P均＞0.05）。

3 討論

PDAP 仍是腹膜透析患者最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，是導(dǎo)致腹透拔管或患者死亡的一個(gè)重要原因。季節(jié)氣候變化可影響腹膜炎的發(fā)生，但來自不同國家地區(qū)的研究結(jié)果不盡相同。日本Sakurada 等[2]觀察了2009～2018 年隨訪的腹膜透析患者，以冬季為參考，春季、夏季、秋季PDAP 的發(fā)生率分別為1.75%、1.56%、2.42%，而導(dǎo)致PDAP病原菌并無季節(jié)性差異。Nú～nez-Moral 等[3]分析西班牙阿斯圖里亞斯自治區(qū)腹膜透析患者數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)不同季節(jié)PDAP發(fā)生無差別，但春夏季節(jié)革蘭陰性細(xì)菌PDAP 發(fā)生率高，且革蘭陰性細(xì)菌PDAP 發(fā)生時(shí)氣溫更高。Sze?to 等[4]也發(fā)現(xiàn)PDAP 發(fā)生呈季節(jié)性變化，7、8 月份發(fā)生PDAP 更多，12 月份發(fā)生PDAP 少，PDAP 月發(fā)生頻率與平均溫度、平均濕度呈現(xiàn)相關(guān)性。中國幅員遼闊，不同地域之間季節(jié)氣候差異較大。麥美芳等[5]探討南方沿海地區(qū)的季節(jié)變化對(duì)PDAP 的影響，發(fā)現(xiàn)PDAP 發(fā)生率無季節(jié)差異，與月平均氣溫、濕度和降水量無顯著相關(guān)性，PDAP 致病菌也無季節(jié)差異。而Zeng 等[6]分 析9 年667例次PDAP，夏 季PDAP 發(fā)生率高且預(yù)后不佳，革蘭染色陰性PDAP 發(fā)生與月平均氣溫、平均濕度呈正相關(guān)。本中心位于浙北地區(qū)，為亞熱帶季風(fēng)氣候，四季分明，本次研究結(jié)果顯示，與其他季節(jié)相比，夏季總PDAP 發(fā)生率最高，為0.34 次/風(fēng)險(xiǎn)年。另外Pearson相關(guān)性分析顯示PDAP 發(fā)生率與平均氣溫呈正相關(guān)，提示本地區(qū)季節(jié)變化對(duì)PDAP 的發(fā)生存在一定影響，平均氣溫越高，PDAP發(fā)生率越高。

ISPD 關(guān)于PDAP 指南建議每個(gè)腹膜透析中心PDAP 的發(fā)生率不應(yīng)該超過0.5 次/風(fēng)險(xiǎn)年[7]，本中心近年來PDAP 發(fā)生率低于指南標(biāo)準(zhǔn)，但與國內(nèi)先進(jìn)腹透中心[8]仍有明顯差距。83 例次培養(yǎng)陽性PDAP以凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌為主。上述細(xì)菌廣泛存在于皮膚表面及口鼻腔黏膜，該細(xì)菌感染常被認(rèn)為與操作不規(guī)范、腹透換液過程污染有關(guān)，提示加強(qiáng)衛(wèi)生宣教及無菌操作培訓(xùn)對(duì)減少PDAP 發(fā)生仍至關(guān)重要。

本研究存在以下不足，PDAP 培養(yǎng)陽性率為70.94%，培養(yǎng)陽性率偏低一定程度影響研究結(jié)果準(zhǔn)確性。夏季PDAP 發(fā)生率高于其它季節(jié)，但與相對(duì)濕度、平均降雨量無顯著相關(guān)性，且未能詳盡分析各病原菌所致PDAP 的季節(jié)差異。在后續(xù)研究中，將聯(lián)合本地區(qū)多個(gè)腹透中心，擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步分析本地區(qū)季節(jié)氣候變化與PDAP 的關(guān)系，為臨床防治提供更多依據(jù)。

綜上所述，應(yīng)特別關(guān)注夏季高溫月份PDAP 的預(yù)防，加強(qiáng)腹膜透析換液環(huán)境管理，當(dāng)氣溫較高時(shí)適當(dāng)使用降溫設(shè)備以保持環(huán)境衛(wèi)生清爽。在此基礎(chǔ)上，強(qiáng)化患者腹透換液的無菌操作培訓(xùn)，進(jìn)一步降低PDAP的發(fā)生率。