鄧晶晶 滿(mǎn)術(shù)千

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)的惡性腫瘤，臨床確診時(shí)多處于中晚期，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[1,2]，早期的篩查和診斷可改善患者預(yù)后。磁共振擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）是新型的磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）手段，可直接觀察水分子布朗運(yùn)動(dòng)情況，還能通過(guò)不同表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）參數(shù)值對(duì)腫瘤進(jìn)行定量分析，反映腫瘤細(xì)胞特征和腫瘤微環(huán)境改變[3～5]。磁共振T2 加權(quán)成像（T2-weighted im?aging，T2WI）可清晰顯示直腸病變，且高分辨T2WI可準(zhǔn)確判斷T 分期[6]，但N 分期診斷依據(jù)主要為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，而T2WI 對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)具有一定局限性。因此，本次研究分析術(shù)前DWI 不同定量參數(shù)值聯(lián)合T2WI 序列對(duì)直腸癌患者T、N 分期診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年2 月至2022 年2 月麗水市人民醫(yī)院收治的112 例直腸癌患者，經(jīng)手術(shù)病理組織學(xué)確診，其中男性67 例、女性45 例；年齡35～78 歲，平均年齡（55.42±7.89）歲；病程1～11 個(gè)月，平均病程（5.67±1.83）個(gè)月。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：①術(shù)前均行直腸MRI T2WI 和DMI 序列系列檢查后，間隔1 周再進(jìn)行手術(shù)治療；②術(shù)前未行放化療治療；排除：①存在手術(shù)禁忌證患者；②存在血液疾病患者；③合并其他重要器官功能障礙患者；④精神障礙或語(yǔ)言功能障礙患者；⑤圖像質(zhì)量不佳患者；⑥臨床資料不完整患者。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患者及家屬對(duì)本次研究目的和方法均了解且同意簽署知情書(shū)。

1.2 方法 所有患者均行MRI 檢查，儀器為GE 3.0 T MR，線圈為8 通道體部相控陣表面線圈。T2WI 序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間4 000 ms，恢復(fù)時(shí)間100 ms，小視野300 mm×300 mm，層厚/層間距6 mm/0.6 mm，矩陣312×400；矢狀位T2WI序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間5 000 ms，恢復(fù)時(shí)間100 ms，小視野250 mm×250 mm，層厚/層間距3 mm/0 mm，矩陣400×400；斜軸位T2WI 序列掃描參數(shù)：重復(fù)時(shí)間5 000 ms，恢復(fù)時(shí)間100 ms，小視野160 mm×160 mm，層厚/層間距3 mm/0 mm，矩陣256×256。之后進(jìn)行DWI 檢查，掃描參數(shù)為：重復(fù)時(shí)間4500 ms，恢復(fù)時(shí)間9.3 ms，b 值分別取800 s/mm2、1000 s/mm2；小視野280 mm×340 mm，層厚/層間距4 mm/1.5 mm，矩陣198×198，DWI掃描時(shí)間為87 s。

1.3 圖像分析 掃描結(jié)束后經(jīng)圖像后處理工作站分析，測(cè)量ADC值。

1.4 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 病理組織學(xué)診斷直腸癌T、N 分期標(biāo)準(zhǔn) 病灶位于黏膜下層即為T(mén)1期；病灶位于固有肌層即為T(mén)2 期；病灶位于漿膜層，或侵犯腸旁組織即為T(mén)3期；病灶入侵腹膜臟層T4期。根據(jù)淋巴轉(zhuǎn)移情況評(píng)定N分期[7]。

1.4.2 MRI 診斷直腸癌T、N 分期標(biāo)準(zhǔn) T 分期標(biāo)準(zhǔn)：病灶信號(hào)僅見(jiàn)黏膜下層即為T(mén)1期；病灶信號(hào)見(jiàn)于固有層即為T(mén)2 期；病灶信號(hào)到達(dá)周?chē)鹃g隙即為T(mén)3 期；病灶周?chē)鞴俳M織出現(xiàn)異常信號(hào)即為T(mén)4 期。N 分期標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為N0 期；＜3 個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為N1 期；4 個(gè)及以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移即為N2期。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示。組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。采用Kappa 一致性檢驗(yàn)T2WI 與金標(biāo)準(zhǔn)診斷一致性，Kappa 值＞0.60 表示一致性良好，Kappa值在0.40～0.60 表示一致性尚可，Kappa 值＜0.40 表示一致性不佳。采用受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）評(píng)估DWI 不同定量參數(shù)、T2WI對(duì)患者術(shù)前T、N分期診斷價(jià)值。設(shè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 T2WI 序列術(shù)前T 分期的診斷結(jié)果與病理組織學(xué)比較見(jiàn)表1

表1 T2WI序列對(duì)術(shù)前T分期的診斷結(jié)果與病理組織學(xué)比較/例

由表1 可見(jiàn)，T2WI 序列診斷結(jié)果與病理結(jié)果有較好的一致性（Kappa=0.61）。

2.2 T2WI 序列對(duì)術(shù)前N 分期的診斷結(jié)果與病理組織學(xué)比較見(jiàn)表2

由表2 可見(jiàn)，T2WI 序列診斷結(jié)果與病理結(jié)果一致性尚可（Kappa=0.51）。

表2 T2WI序列對(duì)術(shù)前N分期的診斷結(jié)果與病理組織學(xué)比較/例

2.3 不同b值下術(shù)前T分期ADC值比較見(jiàn)表3

表3 不同b值下術(shù)前T分期ADC值比較/×10-3s/mm2

由表3 可見(jiàn)，b 值為800 s/mm2的T1～T4 分期ADC 值高于1 000 s/mm2T分期ADC 值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=3.83、3.24、6.17、3.48，P均＜0.05）。

2.4 不同b值下術(shù)前N分期ADC值比較見(jiàn)表4

表4 不同b值下術(shù)前N分期ADC值比較/×10-3s/mm2

由表4 可見(jiàn)，b 值為800 s/mm2的N0～N2 分期ADC 值高于1 000 s/mm2的N 分期ADC 值，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t分別=5.08、8.97、6.34，P均＜0.05）。

2.5 不同b 值下ADC 值、T2WI 及聯(lián)合診斷術(shù)前T分期的價(jià)值見(jiàn)表5

由表5 可見(jiàn)，T2WI 分別聯(lián)合ADC -800 s/mm2、ADC-1000 s/mm2進(jìn)行檢測(cè)的AUC 明顯高于T2WI、ADC -800 s/mm2、ADC-1000 s/mm2單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)（Z分別=3.06、3.81、3.24、3.81、3.24、2.98，P均＜0.05）。

表5 不同b值下ADC值、T2WI及聯(lián)合診斷術(shù)前T分期的ROC特征

2.6 不同b 值下ADC 值、T2WI 及聯(lián)合診斷術(shù)前N 分期的價(jià)值見(jiàn)表6

表6 不同b值下ADC值、T2WI及聯(lián)合診斷術(shù)前分期的ROC特征

由表6 可見(jiàn)，b 值800 s/mm2下ADC 聯(lián)合T2WI檢測(cè)的AUC 與T2WI 單獨(dú)檢測(cè)的AUC 無(wú)顯著性差異（Z=0.74，P＞0.05），臨床可優(yōu)先采用T2WI 診斷直腸癌術(shù)前N分期。

3 討論

直腸癌是全球范圍內(nèi)發(fā)病率和死亡均較高的惡性腫瘤之一，患者預(yù)后較差[7]。目前，臨床多主張手術(shù)根治方案治療此類(lèi)患者，但由于個(gè)體差異不同，直腸癌患者能否接受手術(shù)治療主要依據(jù)腫瘤分期。早期明確術(shù)前腫瘤分期對(duì)臨床治療方案的制定和對(duì)患者預(yù)后均具有重大意義。

本次研究中，與病理檢查結(jié)果比較，T2WI 序列對(duì)術(shù)前T 分期診斷準(zhǔn)確率為72.32%，具有較好的一致性（Kappa=0.61）。T2WI 序列診斷T1 期準(zhǔn)確率為73.33%，其中有4 例T1 期誤診為T(mén)2 期，可能是T1期和T2期患者病灶所在位置類(lèi)似，導(dǎo)致黏膜下層高信號(hào)消失造成誤診。T2WI 序列診斷T2 期確率61.90%，其中有7 例T2 期直腸癌患者被誤診為T(mén)3期，有研究顯示，MRI 檢查尚無(wú)法確保100%診斷直腸癌T2 期病灶，與本次研究基本吻合[8]。T2WI 序列診斷直腸癌術(shù)前T3 期準(zhǔn)確率為69.44%，其中有7 例T3 期直腸癌患者被誤診為T(mén)2 期，分析其原因可能是病灶僅發(fā)生在固有肌層，其病灶邊緣受侵襲較淺；有4 例T3 期患者被誤診為T(mén)4 期，可能是這2 例患者病灶已侵入直腸周?chē)?，甚至侵犯到周?chē)Y(jié)構(gòu)，從而被過(guò)分診斷為T(mén)4 期。本次研究中，與病理檢查結(jié)果比較，T2WI序列對(duì)術(shù)前N分期診斷準(zhǔn)確率為70.54%，T2WI 序列與病理結(jié)果一致性尚可（Kappa=0.51）。研究結(jié)果說(shuō)明MRI T2WI 在直腸癌臨床N 分期中診斷價(jià)值一般，且低于T 分期診斷價(jià)值。

DWI 技術(shù)可以在分子運(yùn)動(dòng)水平基礎(chǔ)上，可將細(xì)胞中微管水分子運(yùn)動(dòng)與大體解剖結(jié)合，分析病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)及組織的病理生理情況[4，9]。本次研究中，b值為800 s/mm2的T1～T4 分期ADC值高于1 000 s/mm2T分期ADC 值。分析原因可能是惡性程度不同腫瘤組織存在間質(zhì)、排列方式及細(xì)胞密度等差異，導(dǎo)致經(jīng)DWI 掃描可能存在信號(hào)強(qiáng)度與ADC 值的差異[10，11]。本次研究結(jié)果顯示，在相同b 值下，T 分期越高，患者ADC 值越低；而在相同T 分期下，b 值越大，ADC 值越小，說(shuō)明T 分期越高，患者浸潤(rùn)程度越嚴(yán)重，高b 值DWI 能在一定程度提高病灶檢出率。術(shù)前測(cè)量ADC 值可預(yù)測(cè)腫瘤浸潤(rùn)程度，為術(shù)前制定合適方案提供有利支持。同時(shí)，本次研究還發(fā)現(xiàn)在同一b值下，N0期、N1期和N2期ADC值比較無(wú)差異；b值為800 s/mm2N分期ADC值高于1 000 s/mm2N 分期ADC 值，說(shuō)明腫瘤分化程度和侵襲程度不能決定淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，即使提高b 值也不能完全診斷淋巴結(jié)個(gè)數(shù)。ROC 結(jié)果顯示T2WI 診斷術(shù)前T 分期價(jià)值A(chǔ)UC 高于不同b 值A(chǔ)DC，但兩者聯(lián)合檢測(cè)具有最高的AUC，且b 值越大，AUC 也越大，說(shuō)明聯(lián)合檢查可通過(guò)發(fā)揮互補(bǔ)作用提高直腸癌術(shù)前T 分期診斷效能，且能在不降低特異度的前提下，提高靈敏度。T2WI 診斷直腸癌術(shù)前N 分期價(jià)值A(chǔ)UC 高于不同b值A(chǔ)DC，但b 值800 s/mm2下ADC 聯(lián)合T2WI 檢測(cè)的AUC 與T2WI 單獨(dú)檢測(cè)的AUC 無(wú)顯著性差異，臨床可優(yōu)先采用T2WI 診斷直腸癌術(shù)前N 分期。以上結(jié)果證實(shí)不同b 值A(chǔ)DC、T2WI 診斷直腸癌術(shù)前T、N 分期具有一定補(bǔ)充作用，有利于術(shù)前制定合理方案，提高診治效果。

綜上所述，在直腸癌術(shù)前T、N 分期中，不同b 值下ADC 和T2WI 聯(lián)合診斷具有較好的價(jià)值，可作為術(shù)前手術(shù)方案制定提供理論依據(jù)。本次研究樣本數(shù)量較為有限，且為單中心研究，后續(xù)仍需加大樣本量開(kāi)展多中心研究。