孫相如，熊 輝*，何清湖，謝雪姣，陳楚淘，余 煉

1.湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208，2.湖南醫(yī)藥學院，湖南 懷化 418000

國醫(yī)大師熊繼柏教授是學界公認的臨床大家，具有較高學術研究與教育教學水平[1]。 迄今為止，他從教40 余年，培養(yǎng)了大批中醫(yī)人才，其人才培養(yǎng)能力得到了學界認可[2]。 因此，研究與繼承其教育教學思想具有重要意義，能為中醫(yī)人才培養(yǎng)提供有價值的思路與方法。

1 以學識鑄信念，堅定專業(yè)思想

中醫(yī)學曾因歷史原因而受到沖擊，長達一世紀之久的中醫(yī)存廢之爭至今仍甚囂塵上[3]。 近年來，中醫(yī)藥事業(yè)迎來了前所未有的發(fā)展時機，但不容忽視的是，因近現代中醫(yī)院校教育存在的一些問題，致使中醫(yī)專業(yè)學生在一定程度上缺乏專業(yè)信念，由此，難以堅定地傳承中醫(yī)理論、實踐中醫(yī)技術，進而造成中醫(yī)人才臨床水平、學術水平堪憂[4]。 “信念”是堅定專業(yè)思想的核心要素，熊教授在教育教學中，注重并善于用深厚的學識激發(fā)專業(yè)信念。

一是以扎實的理論功底展現理論自信。 熊教授在講課中善于引經據典、旁征博引的辨析醫(yī)理和答疑解惑，從中醫(yī)四大經典到歷代各家學說，他引用起來如數家珍、纖毫不失，解讀起來鞭辟入里、絲絲入扣，他大段成誦、信手拈來的理論功底讓教學引人入勝，令聽者沉浸其中而深受啟發(fā)[2]。 無疑，熊教授以扎實的理論功底展現出強大的理論自信。

二是以豐富的臨床經驗彰顯技術自信。 熊教授不論是學術研究還是教育教學，始終強調臨床實踐的重要性。 因此，其對理論的闡發(fā)均以臨床實例作依據，其治學研究均以臨床實際為依托，其教育教學均以臨床實踐相參證[5]。 他把60 余年臨證生涯之中屢起沉疴的真實疑難案例編撰出版為系列臨證實錄；在教學中開創(chuàng)“中醫(yī)臨床現場教學”，以現場診病的模式進行講學，用一個個鮮活的臨床驗案詮釋中醫(yī)如何攻克疑難，用實證彰顯技術自信。

三是以高超的教學水平呈現文化自信。 熊教授在教學中一貫強調知識性、邏輯性和趣味性相結合[6]，不僅能條理清晰、邏輯嚴謹的傳授知識，且善用比喻、善引案例、善合時事，使其教學趣味橫生而效果突出，讓晦澀難懂的理論知識與不易掌握的臨床技術均能得到較好傳授，用高水平的教學反復呈現出具有獨特魅力的中醫(yī)文化自信。

總之，熊教授對中醫(yī)事業(yè)有著信仰般的熱愛與追求，他以廣博的學識、突出的療效、優(yōu)秀的教學，激發(fā)學習者的中醫(yī)信念。由此，不論是其帶教學生、跟師學徒還是聽課學員，均能在熊教授的感染下堅定專業(yè)思想[7]。

2 以醫(yī)理彰思維，啟發(fā)專業(yè)悟性

學習中醫(yī)強調“悟性”，而所謂“悟性”就體現在思維上，因而學界歷來重視研究“中醫(yī)思維”[8]。 中醫(yī)思維，既有取象比類、術數推演的古代哲學思維，又有中醫(yī)臨證所強調的整體觀念、辨證論治之醫(yī)學思維。 當然，細究其中，治法、方藥、研經、治學也各有思維[9]。 而在熊教授看來，古代醫(yī)家闡發(fā)理論雖借鑒自然、哲學、軍事等思維，但究其本質，仍要落腳到臨床，因此，中醫(yī)要善于化繁為簡的圍繞臨床來塑造中醫(yī)思維[1]。

一是理驗合參，解析醫(yī)理。 熊教授教學善于引經據典，通過這種明辨學術、解析醫(yī)理說明醫(yī)學實際問題。如熊教授解析《素問·至真要大論》“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論[10]，他說：《素問·陰陽應象大論》提出“在天為濕，在地為土，在臟為脾”，指出濕氣通于脾而外受濕邪則傷脾，脾虛失運則生內濕，故認為濕與脾相關；《素問·六元正紀大論》提出“濕勝則濡泄，甚則水閉胕腫”說明臨床發(fā)現因濕而致水腫、脹滿病癥連屬于脾，故有“諸濕腫滿，皆屬于脾”之論；進一步結合臨床所見，脾濕腫滿的確為常見病，如脾陽虛衰，不能運化水濕導致腫脹而兼食少便溏、面色萎黃、舌淡脈沉緩等癥，仲景以理中湯溫運脾陽治太陰虛寒腹?jié)M；《傷寒論·辨太陽病脈證并治法》載“發(fā)汗后，腹脹滿者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”，亦為溫運脾陽治脹滿之法，后世醫(yī)家又用胃苓湯之類以除濕利水，治療水濕浸漬發(fā)為腫脹之病，亦是治濕不離脾的貫徹。 綜觀，熊教授從濕與脾、脾濕致病、溫脾治法方藥層層遞進論述醫(yī)理，展現了一個理論解析的邏輯思維過程，引導學生從“知其然”到“知其所以然”，示范了綜合分析古代醫(yī)理的思維方法。

二是舉一反三，示范活學活用。熊教授認為古人所傳承的理論與方藥，固然經典實用，但其行文往往取材于臨床有限的觀察與運用，不能囊括全部病情，故應將之視為范例，以之為基礎而舉一反三的創(chuàng)新運用。熊教授在教學中常引一案以示范活學活用，如以五苓散加丹參治療“忍小便則手掌脹痛”一案，治療該案，熊教授首先辨析病位，由《靈樞·經脈》“心手少陰之脈……是主心所生病者……掌中熱痛” 鎖定病位在于心經，而進一步分析小便為腎與膀胱所主，由腎主水聯想到水氣上泛可凌侮心火致“水氣凌心”諸癥， 再進一步排除患者陽虛水泛的真武湯證或苓桂術甘湯證之后，以五苓散通心陽、利小便，加丹參強化通脈止痛與引藥入心之效，很快使患者獲得治愈[11]。 可見，熊教授依據古人理論與方證而舉一反三、活學活用，呈現了一個從理論到臨床的邏輯思辨過程，以之示范了古為今用的思維方法。

概而言之，熊教授以中醫(yī)思維為中醫(yī)教育之本，通過在醫(yī)學理論與臨床實例的剖析中展示思維辨析過程，實現了思路與方法的傳授，啟迪學生掌握融貫理、法、方、藥的中醫(yī)思維模式。

3 以經典為根本，夯實專業(yè)基礎

熊教授認為不讀經典、不用經典，就成不了真中醫(yī)。 但如何讀、讀到什么程度，結合熊教授的教學認識則有了更為明晰的路徑。從20 世紀80 年代開始，在大學主講中醫(yī)經典的熊教授便提出了一系列經典研究與教學的觀點[12-14]，如提出讀書要逐步達到“讀懂、讀熟、融會貫通”3 個層次；學習研究有“辨釋文理，明確醫(yī)理”“審察異同、綜合分析”“把握理論、聯系實際”“參閱注本，融貫領會”4 個步驟；教學上要做到“把握關鍵、突出重點”“推敲文理、澄清疑點”“分析原文、突破難點”“聯系臨床、加深理解”4 個方面。 而對于研讀經典與臨床實踐的關系，他又提出“必須以臨床為依據‘理解經文’和‘闡發(fā)經義’”，并認為注重理論與實踐的相互結合，是鉆研中醫(yī)古典著作，學習中醫(yī)基本理論的重要方法之一。由此觀之，熊教授對于經典學習的要求主要強調兩個要點，一是必須融會貫通，二是必須依據實踐。

熊教授詮解“痿證”可視為體現這兩個要點的示范[15]。 “治痿獨取陽明”是不少人臨床治療痿證的認識，因此誤以為治療痿證即單獨治療陽明，熊教授認為不妥。 他指出：有關痿證，通觀《素問·痿論》可見不同因機，既有云“五藏因肺熱葉焦，發(fā)為痿躄”的肺熱致痿，也有“心氣熱……虛則生脈痿；肝氣熱……發(fā)為筋痿；脾氣熱……發(fā)為肉痿；腎氣熱……發(fā)為骨痿”的五臟病熱致痿以及“陽明虛則宗筋縱……故足痿不用”的陽明經氣血虧虛致痿，還有《素問·生氣通天論》“濕熱不攘，大筋軟短，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”的濕熱致痿；綜觀可知，五痿的發(fā)生多因氣血津液乏源、筋脈失養(yǎng)，而氣血津液生化于胃、布散周身賴肺，故《內經》提出治痿證突出肺與胃；但實際臨床中要辨證分析，有基于“肺熱葉焦”而用喻昌之清燥救肺湯、《溫病條辨》之沙參麥冬湯及近代醫(yī)家的布津起痿湯；有基于“肝氣熱、腎氣熱”辨為肝腎陰虛而用《丹溪心法》之虎潛丸或《張氏醫(yī)通》之加味虎潛丸；也有基于“濕熱致痿”而用《醫(yī)宗金鑒》之加味二妙散；還有與“治痿獨取陽明”相關的基于“脾氣熱”而用《醫(yī)學心悟》之五痿湯來補脾胃、清濕熱。 通過考據醫(yī)理、諸經互參、理驗合參，熊教授示范了如何融貫經典而由博返約，只有這樣才能真正剖清醫(yī)理內涵并加以運用。

可見，熊教授對經典理論的詮解，既能從一篇之中審察異同、貫穿理解，又能在一著之中的不同篇章縱橫對舉、融貫領會，還能進一步結合臨床實踐，以歷代醫(yī)家治驗結合個人臨床經驗而真正實現理論與臨床的結合。以經解證、用典詮方，熊教授在教學中，通過臨床案例與古籍經文的互參互正，而系統(tǒng)詮釋了深邃難懂的中醫(yī)經典理論，可謂“傳承精華，守正創(chuàng)新”。

4 以臨床為指規(guī)，提升實踐水平

總的來看，熊教授所貫徹的核心思想就是“中醫(yī)的生命力在于臨床”，他明確指出：中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展振興的關鍵在于人才培養(yǎng)，而中醫(yī)人才培養(yǎng)質量的重點又在于臨床能力[16]。 為進一步提升中醫(yī)人才的理論水平、臨床水平，熊教授于2014 年開創(chuàng)“中醫(yī)臨床現場教學”這一融合中醫(yī)師承教育與院校教育的教學新模式，將中醫(yī)傳統(tǒng)臨床診治過程搬上講臺，以講學形式進行授課[17]。

2014 年至今，該模式已面向本科生、研究生、大學教師及社會一線臨床醫(yī)生開展79 期教學培訓。教學中，熊教授現場診治由聽課學員中的臨床醫(yī)生選送久治不愈或病癥復雜的疑難病患者10 余例，把醫(yī)患溝通、四診合參、辨析醫(yī)理、辨證選方、藥物加減等診治過程進行了完整呈現。 并通過現代教育的形式、手段與渠道實現了帶教人數規(guī)模的最大化和教學效果最優(yōu)化[17]。在這一教學模式的實施中，為展現中醫(yī)真本領，熊教授始終堅持幾個原則：一是病例典型，選取病例必須源于學員選送的復雜疑難病患，由此能以學員為中心針對性教學而具有教學說服力；二是案例真實，多數患者“上臺即首診”，禁止弄虛作假的病案演繹，通過即時性體現真實性，強化教學效果；三是辨析醫(yī)理，始終貫徹用經典理論與方證來指導臨床實踐的教學原則，詮解病理與答疑解惑體現理驗互參、方證合拍，引導學員真正弄懂、悟透醫(yī)理與病案；四是療效為證，為進一步強化教學說服力，對來診患者堅持隨訪與復診，由此讓學員有目共睹的看到很多疑難病在診治過程中逐步康復。 如臨床現場教學第15 期之“神經纖維瘤案”患者楊某，經前后4 次診治而腫塊減小、諸癥平復；第25 期之“肺癌案”患者龍某，經前后3 次診治即將其咳嗽咯血治愈、胸腔積液減少；第36 期之“小兒五遲案”患者何某，歷經6 次診治而語言復常、四肢有力、動作流利、發(fā)長齒生等[18]。 總之，理論與實踐結合是院校教育與師承教育結合的核心要旨，臨床現場教學正是這兩種教學模式融合的完美呈現，是理論如何指導臨床最好的展示。

綜合觀之，中醫(yī)的生命力在于臨床，臨床的核心在于療效，精確地辨證、準確地選方是療效的保證。熊教授讓我們感受到了什么是“活態(tài)傳承”，他通過以效為準、以證為規(guī)、以方為法、方證對應、條理規(guī)范的教學特色與方式，不僅實現了中醫(yī)實踐本領的傳授，亦為我們指明了中醫(yī)教學與研習之道。

5 結語

除此之外，熊教授在教育教學中還有很多觀點具有啟示意義，如他倡導學醫(yī)不應囿于門派之見，而必須博采眾長，才能執(zhí)全糾偏；如他指出中醫(yī)在臨床中不能僅憑檢驗結果而隨意處方，但主張借鑒西醫(yī)診斷作為參考，同時尊重西醫(yī)治療手段；并且他倡導學醫(yī)雖以歷代醫(yī)家典籍為基礎，但同樣要注重現代中醫(yī)教材的學習而與時俱進等，這些認識同樣給予我們正確的認識和積極地影響。 總之，熊教授在教育教學中所呈現出堅定的專業(yè)思想與信念、啟發(fā)思維的方法、融貫經典的思路以及突出臨證、強調臨床的主張與做法，均體現出他教育教學的特色與優(yōu)勢，值得我們進一步深入研究與實踐。