魏一葦，張紫娟，文樂兮*

湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208

中醫(yī)藏象學(xué)說依據(jù)人體形態(tài)結(jié)構(gòu)與生理功能特點，將內(nèi)臟分為“五藏”“六腑”和“奇恒之腑”。 然而，“五藏”“六腑”“奇恒之腑”難以全面概括整個人體的生理現(xiàn)象與病理狀態(tài)。如女性重要的性腺器官卵巢，雖然古代醫(yī)家對于其功能的研究早已開始， 但大多將其生理功能分述于其他臟腑之中。 中醫(yī)如果不深化對“卵巢”形質(zhì)功能的認識，既不利于中醫(yī)理論的創(chuàng)新發(fā)展，更有礙臨床精準治療。 為此，基于卵巢結(jié)構(gòu)功能及其生理病理特點，筆者不僅認為卵巢應(yīng)為“奇恒之臟”，而且她是“奇恒之嬌臟”。 就此，本文將展開論述，冀以更好地完善中醫(yī)理論，更有效指導(dǎo)臨床治療。

1 卵巢為奇恒之臟概念的提出

1.1 奇恒之臟概念

“五藏”是以心、肝、脾、肺、腎為中心的五個生理病理系統(tǒng)。 《素問·五藏別論》云：“所謂五藏者，藏精氣而不瀉也，故滿而不能實。六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也。 ”唐代醫(yī)家王冰注云：“精氣為滿，水谷為實。 五藏但藏精氣，故滿而不實；六腑則不藏精氣，但受水谷，故實而不滿也。 ”在解剖上，五藏內(nèi)部組織相對充實，是實體性器官；六腑中空，為空腔性器官。 在生理特點上，五藏化生和貯藏精氣；六腑受盛和傳化水谷。 “奇恒之腑”則在形態(tài)上中空有腔與六腑相類，而功能上貯藏精氣與五藏相同，所謂似臟非臟、似腑非腑。 正如《素問·五藏別論》言：“腦、髓、骨、脈、膽、女子胞，此六者，地氣之所生也，皆藏于陰而象于地，故藏而不瀉，名曰奇恒之腑。 ”

《周易·系辭》曰：“一陰一陽之謂道。 ”“道”即規(guī)律、法則，揭示了任何事物都是由陰陽對立兩個方面構(gòu)成。 《素問·寶命全形論》更明確指出“人生有形，不離陰陽”。 于此，藏象學(xué)說中既有“奇恒之腑”，“奇恒之臟”的提出便也不足為奇。

由于古代條件的限制，人們對人體組織器官的解剖、生理病理的認識難以全面深入，是以中醫(yī)古籍中并無“奇恒之臟”概念的記載。 不過，對于“奇恒”之意有著充分的闡述。 如《素問·病能論》中言：“奇恒者，言奇病也”，而對于奇病的理解，縱觀《素問·奇病論》，認為奇病為一些疑難、復(fù)雜、遷延性以及退變性疾病[1]；《說文解字》亦提到，“奇者，異也”“恒者，常也”，“奇恒”即異于平常之意。 綜合上文關(guān)于“臟”的論述和“奇恒”含義的古代認識，我們有理由認為，奇恒之臟的概念應(yīng)滿足：形態(tài)結(jié)構(gòu)上應(yīng)具備臟之“內(nèi)部組織相對充實”的特點，生理功能上卻不似平常五臟的藏而不瀉；而在臨床上，“奇恒之臟”所病則應(yīng)具備復(fù)雜、疑難、遷延性或退變性的特點。

1.2 卵巢為實性器官，具有藏泄雙重性

卵巢是產(chǎn)生與排出卵子，并分泌甾體激素的性器官。 中醫(yī)對卵巢的認識論述較晚，清末《沈氏女科輯要箋正·第三十一節(jié)》首先論及卵巢為“子核”，輸卵管為“子管”。 曰：“子宮之底，左右各出子管一支，與小孔通，長二寸半，垂于子核之側(cè)，不即不離。子核者，在子宮左右離一寸，向內(nèi)有蒂，與子宮相連，向外有筋帶，與子管相系，形如雀卵，內(nèi)有精珠十五粒至十八粒不等。 內(nèi)貯清液，是為陰精，女子入月之年，精珠始生，至月信絕，其珠化為烏有”。 “男精入子宮，透子管，子管罩子核，子核感動，精珠迸裂，陰陽交會”。 這兩段論述形象地描述了卵巢排卵功能，以及與女性生理生殖生育的密切關(guān)系。

解剖學(xué)證實，卵巢為一對扁橢圓形的實性器官，其形態(tài)上具備“臟”的特性，但從卵巢形態(tài)和功能的周期性變化，其又異于平常之臟，可謂“奇恒”。

“奇恒”之一在于卵巢形態(tài)的變化。 在女性一生的不同階段，卵巢的形態(tài)有較大的變化。青春期前卵巢表面光滑；青春期開始排卵后，卵巢表面逐漸凹凸不平；育齡期婦女卵巢大小約4 cm×3 cm×1 cm，重5～6 g，灰白色；絕經(jīng)后卵巢逐漸萎縮變小變硬，盆腔檢查時不易觸到。

“奇恒”之二在于卵巢的功能具有藏泄雙重性[2]，并隨著不同年齡而發(fā)生變化。 從青春期開始到絕經(jīng)前， 卵巢的功能發(fā)生周期性變化；“卵泡期” 即中醫(yī)“經(jīng)后期”，卵巢發(fā)揮“藏而不泄”之功能，表現(xiàn)腎陰生長，卵泡發(fā)育；排卵期即中醫(yī)“氤氳期”，卵泡成熟，腎陰盛極，陰盛陽動，重陰轉(zhuǎn)陽，此時卵巢功能“泄而不藏”，排出卵子，卵泡排出后，黃體形成并逐漸發(fā)育成熟；黃體期即中醫(yī)“經(jīng)前期”，此期陰盛陽生漸至重陽，卵巢功能“藏而不泄”；黃體后期，陰陽俱旺，沖任充盛，如果受孕成胎，則可維持胞胎生長，否則，重陽則開，“泄而不藏”，月經(jīng)來潮。

正因為卵巢的周期性變化，藏泄有度，才使月經(jīng)具有周期性、節(jié)律性。 一旦藏泄失其常，則月經(jīng)或提前或延后，或閉經(jīng)，經(jīng)量或多或少，或崩漏不止，甚至不孕等等。

2 卵巢為奇恒之嬌臟的認識

奇恒之嬌臟，是在認定卵巢為“奇恒之臟”的基礎(chǔ)上，對卵巢形質(zhì)、生理病理特征更精準的認識概括。

2.1 卵巢形質(zhì)與嬌臟

《現(xiàn)代漢語詞典》解釋“嬌”為“柔嫩、美麗可愛”，記載的詞組有“嬌小、嬌貴、嬌嫩、嬌氣、嬌柔、嬌養(yǎng)”等。 如前所述，中醫(yī)古籍鮮有涉及卵巢形質(zhì)的描述，直至清末《沈氏女科輯要箋正》提出“子核”：形如雀卵，內(nèi)貯精液?，F(xiàn)代解剖學(xué)表明，卵巢位于盆腔側(cè)壁，深居其中。 因其為腺體組織，具有質(zhì)地柔軟輕靈，且表面無腹膜覆蓋，游離于盆腔的特點，其“嬌小”“嬌嫩”“嬌柔”之形體特質(zhì)顯而易見。

2.2 卵巢生理病理與嬌臟

雖然古代醫(yī)家對卵巢形質(zhì)的認識有所局限，但古籍中并不缺乏卵巢功能的記載。 如古代醫(yī)家論及腎所藏的生殖之“精”、承腎滋胞之“胞脈”、始于父母而后天趨于成熟之“天癸”等，均在一定程度上關(guān)乎卵巢生理功能。有專家指出，腎和天癸的功能是卵巢功能的具體體現(xiàn)[3]。 《素問·上古天真論》所載“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長。 二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”即是最有力的證據(jù)。 現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者將這一環(huán)路概括為“腎-天癸-沖任-胞宮軸”[4]，其中以腎為主導(dǎo)，由天癸調(diào)節(jié)，通過沖任的通盛、相資，督脈、帶脈的調(diào)約，在胞宮主司下由子宮表現(xiàn)出經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)的生理活動。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)[5]26-27認為，因卵巢周期性變化，使女性生殖器發(fā)生一系列相應(yīng)變化，其中尤以子宮內(nèi)膜的周期性變化最為顯著。 一方面，卵巢周期主要受下丘腦、垂體功能調(diào)節(jié)：下丘腦分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin-releasing hormone, GnRH），通過調(diào)節(jié)垂體促性腺激素的分泌，調(diào)控卵巢功能，影響卵泡的自主發(fā)育和排出；另一方面，卵巢分泌性激素對下丘腦-垂體又有反饋調(diào)節(jié)作用。 下丘腦、垂體、卵巢之間的這種相互調(diào)節(jié)、相互影響，形成一個完整而協(xié)調(diào)的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，稱為下丘腦-垂體-卵巢軸（hypothalamic-pituitary-ovarian axis, HPO）。 可見，卵巢具有生殖和內(nèi)分泌雙重功能。 正是這種獨特功能，使她在女性一生中舉足輕重，而恰是因為這種舉足輕重?zé)o可替代的功能特性，體現(xiàn)了卵巢作用“高高在上”，令人不可小視的“嬌貴”一面。

卵巢不僅“嬌貴”，而且“嬌氣”“嬌縱”。 比如，突然或長期精神壓抑、緊張、憂慮、環(huán)境改變、過度勞累、情感變化、寒冷等，或減肥致體質(zhì)量下降、神經(jīng)性厭食，或長期劇烈運動或芭蕾舞、現(xiàn)代舞等訓(xùn)練，均可能引起下丘腦、垂體功能低下，進而卵巢功能失調(diào)而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕等。 除遺傳因素、自身免疫性疾病外，醫(yī)源性損傷，如放療、化療對卵巢的破壞亦是卵巢早衰臨床常見病因。 有報道，卵巢是射線敏感器官，低劑量照射即可導(dǎo)致其功能不可逆損傷[6]，CHAMBERS 等發(fā)現(xiàn)若照射劑量超過300 cGy，卵巢功能降低的比例明顯增加[7]，放射單次劑量達到400 cGy 或10 d 內(nèi)分級方案總劑量達1500 cGy均可導(dǎo)致卵巢功能衰竭[8]。 其他如手術(shù)所致的卵巢血供影響，甚至長期熬夜、精神壓力，或制鞋賣鞋、銷售服裝、美容美發(fā)等接觸化學(xué)藥品，亦均可損傷卵巢功能，導(dǎo)致早發(fā)性卵巢功能不全，甚至最后發(fā)展為卵巢早衰。 有學(xué)者將月經(jīng)過少的150 例患者按熬夜頻次劃分為“極少”“經(jīng)常”“偶爾”“總是”4 個方面，結(jié)果顯示，熬夜頻率與卵巢儲備功能具有明顯相關(guān)性[9]。卵巢這種“敏感易損”的特質(zhì)，與有關(guān)“嬌臟”的中醫(yī)古籍記載高度契合。 “嬌臟”一詞最早見于宋元時期方書《雞峰普濟方·論咳嗽》，該書指出：“古人言肺病難愈，而喜卒死者，肺為嬌臟，怕寒而惡熱，故邪氣易傷而難治”。 在“邪氣易傷而難治”的“嬌臟”特點上，卵巢與肺有著高度相似性。

3 奇恒之嬌臟的臨床意義

“卵巢為奇恒之嬌臟”的提出，不僅豐富了中醫(yī)藏象學(xué)說理論，而且更重要的是可以指導(dǎo)臨床遣方用藥與卵巢保健。

3.1 指導(dǎo)遣方用藥

3.1.1 分階段論治 在女性一生的不同階段，卵巢的形態(tài)和功能有較大的變化，這也是她“奇恒”的一個緣由。 因此，臨床只有基于卵巢的“奇恒”特性，依據(jù)女性不同年齡階段的生理病理特點予以調(diào)治，方能收到預(yù)期效果。如金代劉河間在其所撰《素問病機氣宜保命集·婦人胎產(chǎn)論》中將女性一生分為3 個階段，提出了3 個階段相應(yīng)的治療大法“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已竭，乃屬太陰經(jīng)也”。 女性8 歲之前，HPO 的功能處于抑制狀態(tài)。 約8 歲之后，GnRH 抑制狀態(tài)解除，卵巢內(nèi)的卵泡受垂體促性腺激素的影響開始有一定的發(fā)育并分泌性激素[5]16，生殖器官、內(nèi)分泌、體格逐漸發(fā)育至成熟，屬于腎氣漸盛的階段，故重在治腎。所謂“天癸既行”，這一階段生活重擔(dān)、學(xué)習(xí)壓力、工作繁忙等，可不同程度影響HPO 而導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)、不孕等病癥。鑒于其發(fā)病多與情志有關(guān)，故臨證每宜“從肝論治”。“天癸已竭”，指月經(jīng)終止。由于卵巢內(nèi)卵泡自然耗絕或剩余的卵泡對垂體促性腺激素喪失反應(yīng)，導(dǎo)致卵巢功能衰竭，即所謂腎氣衰、任脈虛、太沖脈衰少、天癸竭。 這一階段，自當順時而為，頤養(yǎng)天年，治療以培補氣血為主，重在調(diào)理作為氣血生化之源的脾胃。 劉河間的這一觀點影響著歷代婦科專家，對臨床立法組方遣藥具有重要的指導(dǎo)意義[10]。

3.1.2 順藏泄規(guī)律 如前所述，卵巢功能“奇恒”的最大特點是具有藏泄雙重性。因此，調(diào)治卵巢功能就應(yīng)該順其“藏泄”規(guī)律，把握各個階段不同的生理病理特點。

“卵泡期”（經(jīng)后期），卵巢“藏而不泄”，腎陰生長，卵泡發(fā)育。臨證宜滋腎養(yǎng)血，充養(yǎng)沖任。待陰血漸復(fù)，則在滋陰之中佐以溫陽益氣，以促進陰陽的轉(zhuǎn)化。 此期總的原則宜予調(diào)補，勿濫攻；排卵期卵巢功能“泄而不藏”，排出卵子。此時腎陰盛極，重陰轉(zhuǎn)陽，陽動則推動卵泡排出，故宜益氣助陽、活血通絡(luò)，以促進卵泡排出；黃體期（經(jīng)前期）卵巢功能“藏而不泄”，此期陰盛陽生漸至重陽。 因此，陽氣易于偏盛，肝氣易于郁結(jié)，血海滿盈，陰血易于瘀滯。 治當行氣疏肝、活血調(diào)經(jīng)為主，即宜于疏導(dǎo)，勿濫補。

目前臨床廣泛運用的中藥人工周期療法，即依據(jù)卵巢、子宮藏泄的周期變化來立法組方遣藥[11]。雖然各中藥人工周期療法的應(yīng)用與藥物選擇不盡相同，但基本遵循滋腎養(yǎng)血-活血化瘀-補腎助陽-活血化瘀的序貫立法原則[12]。 如婦科名家韓冰教授常運用補腎調(diào)沖之法顧護卵巢，即是順應(yīng)卵巢“藏亦泄之”的生理特性[13]。

3.1.3 忌峻補強攻 前已論述，卵巢作為“嬌臟”表現(xiàn)有“嬌貴”“嬌氣”的一面，故在臨床遣方選藥時，應(yīng)慎用或忌用峻補強攻之品，時時顧護卵巢。 如婦科名家尤昭玲教授，認為女人似水如花，需要細心呵護，切忌過燥、過熱、過寒、破瘀峻猛之品傷及卵巢卵泡。 為此，尤教授臨床除很少使用附子、鹿茸等大溫峻補之品外，對于三棱、莪術(shù)、水蛭等尤其慎用。 尤教授臨證擅長選用花類藥物，認為“花雖不如原蒂系枝蔓、根莖氣味之厚，但多本性未改，藥力緩薄，輕飄柔和，芬香宣散，此天地造化，為如花似花千金之體不適而備。 ”[14]如卵泡排出障礙之不孕，常常使用三七花或月季花，或配伍胎菊花、玳玳花、玫瑰花、綠梅花、百合花等，借其宣散之力，通達胞宮脈絡(luò)，以促卵泡順利依時排出[15]。

3.2 重視養(yǎng)巢護卵

《素問·八正神明論》云：“上工救其萌芽……下工救其已成，救其已敗。 ”《素問·四氣調(diào)神大論》亦言：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。 夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎？ ”對于疾病，中醫(yī)古古代醫(yī)家指出必須以防為主，強調(diào)了“治未病”，亦即預(yù)防為主的醫(yī)療觀點。 卵巢作為奇恒之嬌臟，“敏感易損”，更應(yīng)時時呵護。 如婦科名家吳克明教授即強調(diào)卵巢之病，防重于治，應(yīng)注重卵巢的保養(yǎng)[16]。

關(guān)于養(yǎng)巢護卵，筆者認為主要從以下方面著手：一是防患于未然。 既要盡可能避免醫(yī)源性的卵巢損傷，如手術(shù)、放療、化療、中西藥物的不當運用等，更要保持健康的生活方式、適量的運動、良好的情緒和心態(tài)，以免“病已成而后藥之，亂已成而后治之”，出現(xiàn)“渴而穿井，斗而鑄錐”的窘境；二是防微杜漸。 如果出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào)、周期改變、經(jīng)量變少、白帶變化、不孕等，應(yīng)該及早診治調(diào)理，以絕后患。

4 結(jié)語

卵巢作為女性的性腺，其重要性不言而喻。 “卵巢為奇恒之嬌臟”的提出，有助于促進卵巢形態(tài)質(zhì)地、生理功能、病理變化、臨證診療等方面的研究，于臨床意義深遠。