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千里流水湯主治病機(jī)衍化的文獻(xiàn)考證

2023-03-10 10:56:24孟慶鴻王雪茜
關(guān)鍵詞:麥門(mén)冬千金流水

孟慶鴻,王雪茜,李 楠,曾 鳳*

1.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院研究生院,北京 100700

在現(xiàn)存中醫(yī)古籍中,千里流水湯首次出現(xiàn)于《千金要方》,主治病癥為“治虛煩不得寐”,是對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》半夏秫米湯的繼承與發(fā)展[1]。 現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),本方的處方思路與配伍頗具特色,如“酸棗仁-茯苓-遠(yuǎn)志”滋陰養(yǎng)血[2]、“人參-茯苓-遠(yuǎn)志”補(bǔ)心安神[3]等藥組具有較高的臨床參考價(jià)值。 顧祥鳳等[4]通過(guò)臨床研究發(fā)現(xiàn),該方用于不寐患者的治愈率為70%,總體有效率為100%;國(guó)醫(yī)大師周仲瑛、裘沛然分別以之治療失眠[5]或心悸[6]患者,亦取得良好療效。 然而,由于本方的古代文獻(xiàn)記載混亂,主治病機(jī)變化復(fù)雜,導(dǎo)致其現(xiàn)代理論研究與臨床應(yīng)用明顯不足。本文通過(guò)對(duì)相關(guān)文獻(xiàn)的梳理分析,考察本方的主治病機(jī)演變脈絡(luò),正本清源,辨章學(xué)術(shù),以期為指導(dǎo)臨床應(yīng)用提供一定的參考。

1 千里流水湯創(chuàng)方之初主治“虛煩不得眠”

《新雕孫真人千金方》是20 世紀(jì)從日本回傳中國(guó)的《千金要方》重要版本,現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn),該版本未經(jīng)后人改動(dòng),在較大程度上保存孫思邈著作原貌[7]。本方見(jiàn)于卷二十一《療虛煩不得眠方第二》,作:“□□□□□虛煩不得眠方□□洗, 麥門(mén)冬去心、 各三兩,茯苓四兩,酸棗二升,甘草炙□□黃芩、遠(yuǎn)志、萆薢、人參□姜各二兩,秫米一升。 □□千里流水一斛煮米,令蟹目沸,揚(yáng)之萬(wàn)過(guò),證清,取一斗□藥,取二升半,分三服?!睆钠陆Y(jié)構(gòu)來(lái)看,新雕本《千金要方》卷十一至卷二十以肝、膽、心、小腸、脾、胃等臟腑虛實(shí)討論疾病的證治,卷二十一則以“虛煩不得眠”與“消渴方”“淋閉方”“尿血方”“水腫方”諸證候?yàn)閷?zhuān)題收錄方治,而未歸類(lèi)于臟腑,顯示出此處之“虛”應(yīng)為證候的“空虛感”,可見(jiàn)千里流水湯創(chuàng)方之初主治“虛煩”與“不眠”的癥狀,尚無(wú)病機(jī)方面的記載。

筆者通過(guò)對(duì)古代相關(guān)文獻(xiàn)的整理與分析, 發(fā)現(xiàn)本方從宋代開(kāi)始出現(xiàn)了多元化的發(fā)展趨勢(shì):(1)在方名上,出現(xiàn)“千里水湯”“半夏湯”“溫膽湯”等。 (2)在證候上,由“虛煩不寐”衍化出“眩厥足痿,指不能搖,躄不能起”等。 (3)在病機(jī)上,分化出“膽虛寒”與“虛勞”兩種不同的認(rèn)識(shí)。 現(xiàn)分述如下。

2 千里流水湯“膽寒”病機(jī)的衍化脈絡(luò)

2.1 千里流水湯在宋校本《千金要方》出現(xiàn)“膽虛寒”病機(jī)

北宋嘉佑二年(1057 年),朝廷設(shè)立校正醫(yī)書(shū)局先后校訂刊行《千金要方》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》等11 部醫(yī)書(shū)[8],使之定型化流傳至今,成為中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)性文獻(xiàn),是當(dāng)代中醫(yī)教學(xué)、科研、臨床的重要依據(jù)。其中,宋校本《千金要方》是以林億為代表的宋臣所??闭淼摹秱浼鼻Ы鹨健罚ê?jiǎn)稱(chēng)“宋校本《千金要方》”)。

在該版本中,千里流水湯見(jiàn)于卷十二《膽腑·膽虛實(shí)第二》“膽虛寒”條目下,作:“千里流水湯,治虛煩不得眠方:半夏、麥門(mén)冬各三兩,茯苓四兩,酸棗仁二升,甘草、桂心、黃芩、遠(yuǎn)志、萆薢、人參、生姜各二兩,秫米一升。右十二味喏父咀,以千里流水一斛煮米,令蟹目沸,揚(yáng)之萬(wàn)過(guò),澄清,取一斗煮藥,取二升半,分三服。 ”相較于新雕本,宋臣將“虛煩不得眠”全部?jī)?nèi)容,從卷二十一《消渴方、虛煩不得眠、淋閉方、尿血方、水腫方》調(diào)至卷十二《膽腑》,在《膽虛實(shí)第二》后以小字校語(yǔ)標(biāo)注“虛煩不得眠附”,篇中增加“膽虛寒”條目,其下列出千里流水湯,由此導(dǎo)致本方出現(xiàn)了膽虛寒的病機(jī)。

2.2 千里流水湯“膽虛寒”病機(jī)在《圣濟(jì)總錄》得到補(bǔ)充

在宋代三大官修方書(shū)中,唯有《圣濟(jì)總錄》(1111年—1117 年)收錄千里流水湯,見(jiàn)于《膽門(mén)·膽寒不眠》,作:“千里流水湯治膽寒,虛煩不得眠。半夏湯洗七遍、去滑,麥門(mén)冬去心、焙,各三兩,白茯苓去黑皮、各四兩,酸棗仁炒,甘草炙、銼,桂去粗皮,黃芩去黑心,遠(yuǎn)志去心,萆薢銼、炒,人參各二兩。 上一十味粗搗篩,每服五錢(qián)匕,先以千里流水五盞,入秫米半合,煮候沸,揚(yáng)之千遍,澄清取一盞半,入藥并生姜半分切,再煎取一盞,去滓溫服。 ”可以看出,該書(shū)“膽虛寒”觀點(diǎn)與宋校本《千金要方》一脈相承,固化了從膽論治的思想。其《膽門(mén)·虛煩不眠》進(jìn)一步闡述:“膽虛不得眠者,膽為中正之官,足少陽(yáng)其經(jīng)也。 若其經(jīng)不足,復(fù)受風(fēng)邪則膽寒,故虛煩而寢臥不安也”,從病機(jī)到證候補(bǔ)充了從膽虛寒論治不寐的學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí)。

2.3 千里流水湯“膽虛寒”病機(jī)在《三因極一病證方論》得到完善

南宋永嘉醫(yī)派創(chuàng)始人陳無(wú)擇所著《三因極一病證方論》載有兩首溫膽湯。 卷九、卷十所載溫膽湯為同一方,主治心膽氣虛、痰擾心神所致不寐驚悸,此為后世的臨床常用方。 另一方見(jiàn)于卷八,作:“治膽虛寒,眩厥足痿,指不能搖,躄不能起,僵仆,目黃失精,虛勞煩擾,因驚膽懾,奔?xì)庠谛?,喘滿(mǎn)浮腫,不睡。半夏湯洗去滑,麥門(mén)冬去心,各一兩半;茯苓二兩,酸棗仁三兩、炒,炙甘草,桂心,遠(yuǎn)志去心、姜汁合炒,黃芩、萆薢、人參各一兩。上為剉散。每服四大錢(qián),用長(zhǎng)流水一斗,糯米煮,如瀉膽湯法。 ”林元媛等[9]指出,此即宋校本《千金要方》千里流水湯。

通過(guò)對(duì)比分析發(fā)現(xiàn):較之宋校本《千金要方》千里流水湯“治虛煩不得寐”,《三因極一病證方論》溫膽湯“治膽虛寒”,將“膽虛寒”病機(jī)補(bǔ)入主治,并將“虛煩悶不得眠”證候改為“不睡”,進(jìn)一步體現(xiàn)重視病機(jī)的思想。由此推測(cè),陳無(wú)擇為了更加契合“膽寒”病機(jī),將千里流水湯更名為溫膽湯。 至此,本方經(jīng)歷了脫胎換骨的變化,從治療“不寐”主證,變?yōu)橹委煛澳懞辈C(jī)的方劑。此外,該書(shū)所增補(bǔ)的“眩厥足痿,指不能搖,躄不能起,僵仆,目黃失精,虛勞煩擾,因驚膽懾,奔?xì)庠谛?,喘滿(mǎn)浮腫”,與《脈經(jīng)·平人迎神門(mén)氣口前后脈第二》“膽虛……病苦眩厥痿,足指不能搖,躄坐不能起,僵仆,目黃,失精”的記載極為相似。結(jié)合陳無(wú)擇自述參考《脈經(jīng)》的說(shuō)明[10],推測(cè)其據(jù)《脈經(jīng)》添補(bǔ)了此段內(nèi)容。

2.4 千里流水湯“膽虛寒”病機(jī)在《千金方衍義》得到拓展

《千金方衍義》為明清時(shí)期名醫(yī)張璐所著,是唯一解讀《千金要方》之作[11]。史常永認(rèn)為“《千金方》是歷代醫(yī)家認(rèn)為最難讀難懂的名著之一,而張璐的《千金方衍義》堪為人們欲窺《千金方》玄奧的照燭門(mén)徑、登堂入室的階梯”[12]。

千里流水湯在《千金方衍義》中被易名為“千金流水湯”,體現(xiàn)了作者對(duì)方劑來(lái)源的重視,其組成為“麥門(mén)冬、半夏各三兩,茯苓四兩,酸棗仁二升,甘草、桂心、黃芩、遠(yuǎn)志、萆薢、人參、生姜各二兩,秫米一升。 以千里水一斛煮米,令蟹目沸揚(yáng)萬(wàn)遍澄清,取一斗煮取二升半,分三服。 ”張璐進(jìn)一步解釋說(shuō):“千金流水湯,治虛煩不得眠方……虛煩乃津液耗散,病在膈上,故于半夏湯中除去生地黃之沉降,棗仁四倍以溫膽腑。加人參、甘草、麥門(mén)冬以滋津液,萆薢入肝搜風(fēng),桂心佐遠(yuǎn)志達(dá)腎以通陰陽(yáng),汗出乃已。 《靈樞》法外法也。 ”提出“虛煩”病機(jī)為“上焦津液不足”,“不寐”病機(jī)為“膽寒、肝風(fēng)、心腎不交”。 因此,在治療上要“溫膽”“生津”“祛肝風(fēng)”,與“通心腎”的治法同用,系統(tǒng)解釋了本方的配伍特色。

3 千里流水湯“虛勞”病機(jī)的衍化脈絡(luò)

3.1 千里流水湯在宋校本《外臺(tái)秘要方》出現(xiàn)“虛勞”病機(jī)

宋校本《外臺(tái)秘要方·虛勞門(mén)·虛勞虛煩不得眠方》亦載有千里流水湯,作:“《集驗(yàn)》療虛煩悶不得眠,千里流水湯方。 半夏三兩、洗,生姜四兩,麥門(mén)冬三兩、去心,酸棗仁二兩,甘草二兩、炙,桂心三兩,黃芩二兩,萆薢二兩,人參二兩,茯苓四兩,秫米一升。右十一味,切,以千里流水一斛,煮米令蟹目沸,揚(yáng)之萬(wàn)過(guò),澄清一斗,煮諸藥取三升,分三服。 忌海藻、菘菜、羊肉、餳、酢物、生蔥。 ”從本方收入《虛勞門(mén)》來(lái)看, 表明其用于治療虛勞病程中出現(xiàn)的不得眠,其病機(jī)為五臟六腑氣血虛弱。

與《外臺(tái)秘要方》同時(shí)代的日本《醫(yī)心方》,效仿其編纂體例,參考輯錄200 余種中國(guó)隋唐以前中醫(yī)文獻(xiàn),不改原文直接引用,素以“取材宏富”“各題名號(hào)”聞名于世[13]。 其中所載千里流水湯見(jiàn)于卷十三《虛勞·治虛勞不得眠方第七》,作:“《千金方》云千里水湯治虛煩不眠方。半夏三兩,秫米一升,茯苓四兩,酸棗二升,麥門(mén)冬三兩,甘草二兩,桂心二兩,黃芩二兩,萆薢二兩,人參二兩,生姜四兩。 十二味,以千里流水一石,煮米令蟹目沸,揚(yáng)之萬(wàn)過(guò),澄清取一斗,煮諸藥取二升半,分三服。 ”由于該書(shū)卷十三是治療虛勞病的專(zhuān)篇,故本方亦具有“五臟六腑氣血虛損”的病機(jī),與《外臺(tái)秘要方》一致。

3.2 千里流水湯“虛勞”病機(jī)在《圣濟(jì)總錄》得到完善

通過(guò)對(duì)方劑藥物組成的考察,發(fā)現(xiàn)《圣濟(jì)總錄·虛勞門(mén)·虛勞不得眠》半夏湯是千里流水湯的異名方,作:“半夏湯治營(yíng)衛(wèi)俱傷,虛煩不得眠。 半夏湯洗七遍去滑,白茯苓去黑皮,各三分;酸棗仁湯浸去皮、炒二兩,麥門(mén)冬去心、焙,甘草炙、銼,桂去粗皮,黃芩去黑心,遠(yuǎn)志去心,萆薢銼、炒,人參各半兩。 上一十味,粗搗篩,每五錢(qián)匕,先以東流水二盞,煮秫米一合,令蟹目沸,即下藥”??梢钥闯?,除了“膽虛寒”,本方在該書(shū)的病機(jī)還包括“營(yíng)衛(wèi)俱傷”,以半夏湯治療營(yíng)衛(wèi)俱傷導(dǎo)致的虛煩不眠,這不僅與《外臺(tái)秘要方》治療虛勞病不寐證候的觀點(diǎn)相合,而且較之更為完善。 該篇還提出老人“夜不能寐”生理狀態(tài),與虛勞病人“不得眠”病理狀態(tài)的機(jī)制相同,為本方治療虛勞病不寐證候補(bǔ)充了更為明確的病機(jī)。

筆者認(rèn)為,《圣濟(jì)總錄》此處提出的“營(yíng)衛(wèi)俱傷”觀點(diǎn),一方面提示了“營(yíng)衛(wèi)之氣”運(yùn)行失常,這與《黃帝內(nèi)經(jīng)》“不寐”的“衛(wèi)氣不入陰”病機(jī)理論相合;另一方面“傷”提示了“不得眠”并非由單純實(shí)邪所致,而是由“臟腑精氣不足”所致。這種虛實(shí)夾雜病機(jī)闡述,體現(xiàn)了對(duì)“虛勞”病機(jī)的繼承與發(fā)展。

3.3 千里流水湯“虛勞”病機(jī)在《奇效良方》得到擴(kuò)充

《奇效良方》(全稱(chēng)《太醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)奇效良方大全》)集明代及明以前效方7000 余首,是“綜合了中醫(yī)內(nèi)外婦兒及雜病的醫(yī)療經(jīng)驗(yàn),匯集了自宋至明初醫(yī)方的精華”的代表性方書(shū)[14]。

《奇效良方》將本方收錄于《癆瘵門(mén)》,作:“千里水湯,治虛勞,悶不得眠。 麥門(mén)冬去心、半夏湯泡、桂心,以上各三兩;酸棗仁、人參、甘草炙、萆薢、黃芩,以上各二兩;茯苓、生姜各四兩,秫米一升。 上銼,以千里流水一斛煮米,令蟹目沸揚(yáng)萬(wàn)過(guò),澄清一斗,煮諸藥,取三升,分三服,忌海藻、菘菜、羊肉、生蔥、餳、酢物?!笔状卧谥髦沃忻鞔_提出了“虛勞”。該書(shū)還認(rèn)為“虛勞病”進(jìn)一步加重即發(fā)展為“癆病”,故將本方置于“癆病”門(mén)下,極大擴(kuò)展了其應(yīng)用范圍。

4 千里流水湯衍化原因分析

4.1 宋臣整理醫(yī)書(shū)直接導(dǎo)致本方主治病機(jī)的分化

通過(guò)以上溯源發(fā)現(xiàn),千里流水湯最早見(jiàn)于《千金要方》,當(dāng)是孫思邈輯錄于北周姚僧垣《集驗(yàn)方》,主治“虛煩不得眠”。 宋臣整理《千金要方》時(shí)參考“《素問(wèn)》《九墟》《靈樞》《甲乙》《太素》《巢源》 ……”[15],對(duì)該書(shū)進(jìn)行全面地調(diào)整改動(dòng)。 由于《諸病源候論》是主要參考書(shū)目之一,可以推論宋臣依據(jù)其中“若但虛煩而不得眠者,膽冷”的觀點(diǎn),將千里流水湯調(diào)至膽腑卷,確立了從“膽”論治不寐的思想,并提出了關(guān)鍵性的病機(jī)——“膽虛寒”。此外,宋校本《外臺(tái)秘要方·虛勞門(mén)》收錄本方,與《諸病源候論·虛勞不得眠候》的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)一脈相承,提示其病機(jī)為“五臟六腑氣血虛損”。由此可以看出,在宋校兩書(shū)中,本方病機(jī)分化為“膽虛寒”“虛勞”兩條脈絡(luò),說(shuō)明宋臣參考大量文獻(xiàn)資料對(duì)其所校之醫(yī)書(shū)進(jìn)行調(diào)整改動(dòng)[16],顯示出“重輯事類(lèi)”“重新編次”[17]的校書(shū)理念。

4.2 宋代“求理”思想進(jìn)一步推動(dòng)本方主治病機(jī)理論的延展

宋代《圣濟(jì)總錄》分別對(duì)兩種病機(jī)進(jìn)行了補(bǔ)充:在“膽寒”理論中,將“膽虛寒”病機(jī)補(bǔ)入主治中;在“虛勞”理論中,將“營(yíng)衛(wèi)俱傷”補(bǔ)入主治。這些增補(bǔ)的內(nèi)容,一方面體現(xiàn)了對(duì)宋校本《千金要方》《外臺(tái)秘要方》處方用藥思想的繼承,另一方面使《黃帝內(nèi)經(jīng)》的營(yíng)衛(wèi)理論與經(jīng)脈理論在本方中得到了體現(xiàn), 豐富了主治病機(jī)的學(xué)術(shù)認(rèn)識(shí),凸顯了宋代醫(yī)學(xué)“重理”“求理”的特色。與之相類(lèi),陳無(wú)擇以儒入醫(yī),追求理論的嚴(yán)謹(jǐn)性和文本的完整性,不僅將方名改為溫膽湯,而且補(bǔ)入大量證候,極大豐富了理論內(nèi)涵,但另一方面使本方偏離了原始的治療意義。

由于《三因極一病證方論》記載兩首主治相似的溫膽湯,造成后世醫(yī)家對(duì)千里流水湯與溫膽湯的關(guān)系認(rèn)識(shí)不清。丹波元簡(jiǎn)云:“《千金方》治虛煩不眠,千里流水湯;《三因方》治膽寒,溫膽湯?!盵18]指出二者之間具有“源”與“流”的關(guān)系。

5 結(jié)語(yǔ)

從上述考證可以看出,千里流水湯主治病機(jī)的衍化,在一定程度上反應(yīng)了中醫(yī)不寐診療觀的演變?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》以晝夜“陰陽(yáng)”之象比喻人體“寤寐”之象,調(diào)和陰陽(yáng)是當(dāng)時(shí)治療不寐之大法;晉唐時(shí)期,隨著臟熱腑寒理論興起[19],以“膽虛”“膽寒”為病機(jī),“溫膽”成為治療的主流觀點(diǎn);至宋金元時(shí)期,以五臟為核心的治療觀占據(jù)統(tǒng)治地位,圍繞“補(bǔ)虛”“瀉實(shí)”等基本原則展開(kāi)[20];明清時(shí)期更為重視臟腑之間的關(guān)系。 本方的主治病機(jī)衍化雖然符合疾病診療的發(fā)展規(guī)律,但其中“千里流水”作為核心藥物顯然使用不便,這可能是明清以后醫(yī)家少用此方的主要原因。中醫(yī)學(xué)經(jīng)歷兩千余年的發(fā)展,遵循由經(jīng)驗(yàn)到理論,由理論回歸臨床的無(wú)端循環(huán)發(fā)展模式。在這個(gè)過(guò)程中,中醫(yī)理論受到政治、經(jīng)濟(jì)、文化等各個(gè)方面的影響?!吨袊?guó)醫(yī)學(xué)源流論》云:“自宋以后之醫(yī)學(xué),實(shí)由醫(yī)家以意推闡得之。 其人多本治儒學(xué),即非儒家,亦不能無(wú)囿于風(fēng)氣,遂移儒者治經(jīng)談道之說(shuō),以施之于醫(yī),而其紛紜不可究詰矣?!盵21]指出宋以后中醫(yī)學(xué)發(fā)展變化的思想史根源。本文通過(guò)梳理“紛紜”的文獻(xiàn)記載,“究詰”發(fā)現(xiàn)千里流水湯主治病機(jī)的衍化、分化、日趨理論化,以及應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)充,源自宋臣對(duì)中醫(yī)古籍的整理和宋以后醫(yī)家的改動(dòng)增補(bǔ)。 此類(lèi)現(xiàn)象在宋及宋以后方書(shū)中較為常見(jiàn),如劉福貴等研究發(fā)現(xiàn),《千金要方》治瘰疬白僵蠶單味丸方,歷經(jīng)宋、元、明、清方書(shū)的發(fā)揮創(chuàng)造,藥味不斷增加,治證范圍不斷擴(kuò)大,最終變?yōu)橹委熞磺斜砝锶勾鬅岬纳瞪22]。有鑒于此,筆者認(rèn)為宋學(xué)對(duì)中醫(yī)理論內(nèi)涵變化產(chǎn)生的影響值得進(jìn)一步深入探討。 就方劑而言,梳理其演變發(fā)展脈絡(luò),明其源,知其流,可以為中醫(yī)臨床遣方用藥提供參考;通過(guò)分析外在復(fù)雜因素對(duì)方劑內(nèi)涵的影響,有利于客觀認(rèn)識(shí)方劑學(xué)的學(xué)科屬性。 總之,此類(lèi)研究有益于學(xué)術(shù)爭(zhēng)鳴,對(duì)當(dāng)今中醫(yī)文獻(xiàn)及中醫(yī)理論研究具有一定的促進(jìn)作用。

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