楊 麗，蔡夢圓，段 彤，郭婷婷，胡陵靜*

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院，重慶 400011；3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都 610075

化療是目前治療惡性腫瘤的常用手段之一，但治療過程中往往出現(xiàn)免疫功能下降、骨髓抑制、炎性反應(yīng)及胃腸道反應(yīng)等，化療相關(guān)性惡心嘔吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting, CINV）是最常見的不良反應(yīng)，其發(fā)生率高達(dá)75%或以上[1]。 不僅會影響患者的生活質(zhì)量、降低患者的依從性，嚴(yán)重嘔吐者還可致水電解質(zhì)失衡、代謝性堿中毒或脫水休克等，導(dǎo)致化療無法順利進行，降低了治療效果，使腫瘤控制不理想。 在我國，惡心、嘔吐的預(yù)防和治療以5-HT3受體拮抗劑聯(lián)合地塞米松作為主流方案，但30%的患者惡心、嘔吐仍未獲得滿意控制[2]，且不良反應(yīng)較多，如便秘及腹脹等。 中醫(yī)通過辨證論治，內(nèi)服中藥聯(lián)合中醫(yī)外治法可明顯改善化療后惡心、嘔吐癥狀，且不良反應(yīng)少，療效滿意，可改善患者生活質(zhì)量，延長生存時間[3]。

胡陵靜教授系重慶市名中醫(yī)，全國第三批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承人，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)、科研34 年，擅用中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)綜合外治法治療惡性腫瘤及其放化療后毒副反應(yīng)。筆者有幸隨師侍診，受益匪淺，茲將胡教授聯(lián)合運用內(nèi)外療法防治化療后惡心嘔吐的經(jīng)驗采擷如下。

1 病因病機分析

中醫(yī)學(xué)中沒有對CINV 的相關(guān)記載，根據(jù)臨床癥狀，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“嘔吐”范疇?；熕幬飳C體毒副作用大且多，中醫(yī)視為“藥毒”“邪毒”等范疇。 《圣濟總錄·嘔吐門》曰：“嘔吐者，胃氣上而不下也。”《諸病源候論·嘔噦諸病》云：“嘔噦之病者，由脾胃有邪，谷氣不治所為也，胃受邪氣，逆則嘔。 ”均表明胃氣上逆是嘔吐發(fā)生的基本病機。胃居中焦，為倉廩之官，主受納和腐熟，其氣下行，以和降為順。 《素問·舉痛論篇》言：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也。 ”胡教授通過長期臨床觀察，認(rèn)為化療藥物多屬苦寒?dāng)∥钢罚弥畡t戕害胃氣，損耗中陽，使脾胃虛寒，失于溫煦，胃之受納腐熟功能失調(diào)，氣機逆亂，則濕濁痰邪停留于胃腑，導(dǎo)致嘔吐不止。《景岳全書·嘔吐》曰：“氣逆作嘔者，多因郁怒，致動肝氣，胃受肝邪，所以作嘔。 ”胡教授認(rèn)為腫瘤患者長期受疾病困擾，多憂思、抑郁、苦惱，致肝失條達(dá)，橫逆犯胃，或氣郁化火，氣機上逆而致嘔吐；或憂思傷脾，脾失健運，食停難化，胃失和降，亦致嘔吐；或化療所致的恐懼心理，引起氣機運行逆亂，胃氣當(dāng)降不降，出現(xiàn)嘔吐。 《丹溪心法·嘔吐》云：“有久病嘔者，胃虛不納谷也?！蹦[瘤疾病病程長，屬消耗性疾病，加之化療藥物毒副作用大，易損耗人體正氣，使脾胃虧虛，或本就先天稟賦薄弱，脾胃素虛，中陽不振，納運失常，胃氣不降則吐；或化療藥物耗傷氣陰，胃失潤降，不能承受水谷，亦可發(fā)生嘔吐。

胡教授將CINV 的病因概括為邪毒客胃、情志失調(diào)、脾胃虛耗3 方面，認(rèn)為其病位在胃，與脾、肝密切相關(guān)，基本病機不外乎胃失和降、胃氣上逆，當(dāng)以降逆和胃止嘔為基本治則。

2 辨證論治

胡教授將CINV 分為邪毒客胃證、肝氣犯胃證、脾胃虛寒證、胃陰虧虛證4 個證型。 臨證時首分虛實，邪毒或肝氣等犯胃，胃之和降失司致嘔者屬實；脾胃虛寒或胃陰不足而無力司其潤降之職致嘔者屬虛。 實證多見于初次化療或年輕體壯患者，正氣尚強，藥邪初犯胃腑；虛證多見于多次化療、久病或年老體虛的患者，素體脾胃虛弱，復(fù)加藥邪為害。 虛實可相互轉(zhuǎn)化，臨床上以虛實夾雜者較為多見。

2.1 邪毒客胃證治以疏邪解毒、化濁和中

寒涼敗胃之化療藥物最易損耗中陽，導(dǎo)致脾胃運化失司，濕濁痰邪停留于胃腑，出現(xiàn)嘔吐不止。 癥見：化療期間或化療后突然出現(xiàn)嘔吐，嘔出清水痰涎或未消化飲食，頻頻泛惡，胸脘滿悶，舌淡，苔白膩，脈滑等，對于此證型患者，胡教授常治以疏邪解毒、化濁和中，喜用藿香正氣散加減化裁。 方中藿香、紫蘇梗解表化濁，和胃止嘔；半夏、陳皮、生姜理氣燥濕，和胃降逆止嘔；白術(shù)、茯苓健脾益氣化濕，共助藿香內(nèi)化濕濁而止吐；大腹皮、厚樸、白豆蔻理氣化濕，暢中行滯，寓氣行則濕化；紫蘇、白芷辛溫發(fā)散，助藿香外散邪毒，紫蘇化濕和胃，行氣止嘔，白芷兼能燥濕化濁；加用山慈菇、夏枯草化濕解毒。 若兼氣機阻滯，脘悶腹脹甚者，可酌加木香、枳殼行氣消脹。同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激神闕、公孫、豐隆、涌泉、陰陵泉、內(nèi)關(guān)等穴位增強化濁利濕、降逆止嘔之效。

2.2 肝氣犯胃證治以疏肝和胃、降逆止嘔

腫瘤患者長期情緒抑郁低沉，肝失疏泄，橫逆犯胃，胃失和降致嘔。 此類患者臨床上多表現(xiàn)為嘔吐酸水，或干嘔泛惡，噯氣頻頻，胸脅脹滿，隨情志變化加重或緩解，舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)。 胡教授治以疏肝和胃、降逆止嘔，方用四七湯或柴胡疏肝散加減化裁。 四七湯方中半夏降逆散結(jié)開郁，又可化濕和胃止嘔；厚樸下氣除滿消脹；紫蘇葉芳香辛散、寬中散邪解郁，升降并用，有寬胸暢中、行氣解郁之功；茯苓健脾運濕，助半夏化痰祛濕；可加生姜助半夏降逆和胃止嘔；大棗健脾養(yǎng)血柔肝。 柴胡疏肝散中柴胡、香附理氣疏肝而止痛，川芎活血行氣，三藥相合，加強疏肝解郁理氣之功；陳皮、枳殼理氣寬中行滯；芍藥、甘草養(yǎng)血柔肝；加紫蘇梗、佛手增強理氣解郁、寬中和胃之效。 若遇嘔吐苦水甚或黃綠水者，多為膽熱犯胃所致，加黃連、黃芩、吳茱萸、連翹等辛開苦降、瀉肝清胃。同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激內(nèi)庭、肝俞、胃俞、太沖、期門等穴增強瀉肝清胃、降逆止嘔之效。

2.3 脾胃虛寒證治以溫中健脾、和胃降逆

化療藥物易損耗機體正氣，損傷脾胃，中陽耗損，致納運失常，胃氣不降則吐。胡教授臨證發(fā)現(xiàn)，脾胃虛寒者多表現(xiàn)為嘔吐不消化食物，時發(fā)時止，食入難化，畏寒怕冷，倦怠乏力，舌淡，苔薄白膩，脈細(xì)弱等，常治以溫中健脾、和胃降逆，方用香砂六君子湯加減化裁。方中四君子湯為健脾益氣基礎(chǔ)方，半夏辛溫而燥，燥濕化痰、和胃止嘔，兼消痞滿；陳皮理氣行滯、燥濕化痰；木香辛行苦泄溫通，醒脾和胃，能升降諸氣；砂仁辛散溫通，健脾化濕、溫中止嘔，為醒脾調(diào)胃之要藥；加干姜、吳茱萸溫中和胃；若遇陽虛水飲內(nèi)停，嘔吐清水者，加附子、川椒、桂枝等溫陽化飲、 降逆止嘔。 同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激脾俞、足三里、關(guān)元、中脘、天樞等穴位增強健脾和胃、降逆止吐之效。

2.4 胃陰虧虛證治以滋養(yǎng)胃陰、降逆止嘔

某些化療藥物耗氣傷陰，胃失濡潤難以腐熟水谷則吐，此類患者多表現(xiàn)為嘔吐反復(fù)發(fā)作，多為干嘔，嘔吐物較少，知饑不食，胃脘嘈雜，口干舌燥，舌紅，少苔，脈細(xì)等，胡教授治以滋養(yǎng)胃陰、降逆止嘔，用麥門冬湯加減化裁。方中人參健脾益氣生津為臣，佐以麥冬、粳米、甘草、大棗益氣養(yǎng)胃，胃津充足，加北沙參、石斛、烏梅增強養(yǎng)陰生津之功；若嘔吐較甚者，可酌加竹茹、橘皮和降胃氣；同時配合穴位敷貼及隔姜灸刺激內(nèi)關(guān)、胃俞、三陰交、中脘、內(nèi)庭等穴位增強養(yǎng)陰和胃、降逆止吐之效。

3 中醫(yī)綜合外治法

中醫(yī)外治法是在辨證論治指導(dǎo)下使用藥物或物理手段作用于體表相應(yīng)部位，通過肌膚滲透、刺激、吸收等發(fā)生作用，對人體臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血進行整體調(diào)節(jié)，對于化療所致嚴(yán)重惡心嘔吐患者尤為適合，臨床整體療效較好[4]。 胡教授總結(jié)多年臨床經(jīng)驗，采用自擬止吐貼穴位敷貼聯(lián)合隔姜灸治療化療后惡心、嘔吐，臨床療效明顯，形成了特色鮮明的中醫(yī)外治二聯(lián)療法防治惡性腫瘤及其放化療后副反應(yīng)的診療方案。

3.1 止吐貼穴位敷貼

中藥穴位敷貼以經(jīng)絡(luò)和穴位為載體及通道，使藥物直接作用于相關(guān)臟腑，由于經(jīng)絡(luò)和穴位對藥物的外敏性，中藥滲透至經(jīng)絡(luò)和穴位，達(dá)到疊加放大的效果[5]。 現(xiàn)代研究證明，某些中藥能刺激穴位，使局部的溫度增高，毛細(xì)血管擴張，有利于中藥成分進入淋巴液、血液從而發(fā)揮其藥理作用[6-7]。

胡教授自制止吐貼（由重慶市中醫(yī)院藥劑科制作）由《金匱要略》小半夏湯合《證因脈治》丁香柿蒂湯加減組方，以姜半夏、丁香、柿蒂、吳茱萸、白術(shù)等藥為主要成分，其中姜半夏為君藥，具有溫中降逆止吐之效；丁香溫中止呃，柿蒂專止呃逆，同為臣藥；佐以白術(shù)健脾益氣；以吳茱萸為使，增強溫中散寒止嘔之力。研究發(fā)現(xiàn)半夏為中樞性止嘔中藥，其鎮(zhèn)吐有效成分為生物堿、水溶性的葡萄糖醛酸衍生物和水溶性苷，其機制在于對嘔吐中樞的抑制作用及對迷走神經(jīng)傳出活動的激活作用[8]。 生姜具有溫肺止咳、溫中止嘔、解表散寒等作用，研究發(fā)現(xiàn)生姜中的姜辣素成分能通過降低中樞和外周的5-HT、多巴胺、P 物質(zhì)等神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)相關(guān)受體的表達(dá)減輕順鉑導(dǎo)致的嘔吐[9]。吳茱萸具有散寒止痛、降逆止嘔、助陽止瀉等作用。現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)吳茱萸能降低胃液酸度、緩解胃痙攣、抑制胃腸蠕動、保護胃黏膜[10]；丁香主要成分含丁香揮發(fā)油，具有芳香揮發(fā)的療效，可促進藥物的透皮吸收效果，使中藥發(fā)揮相應(yīng)的治療作用，對惡心、嘔吐起到了很好的作用[11]。

3.2 隔姜灸

隔姜灸可借助艾灸產(chǎn)生的熱力將生姜與艾葉中的藥力透過皮膚，作用于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)，起到活絡(luò)、促進人體的神經(jīng)、體液調(diào)節(jié)的作用，使胃腸道蠕動減慢，從而起到鎮(zhèn)吐功效[12]。 生姜與艾葉，均為辛溫藥物。 生姜歸脾、肺、胃經(jīng)，能溫中和胃止嘔，有“嘔家圣藥”之稱。 現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)生姜中的姜酚類及姜酚類化合物通過減少刺激嘔吐中樞相關(guān)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放起到止嘔的作用，可以用于治療化療、手術(shù)、妊娠等造成的惡心嘔吐[10，13]。 艾葉“通十二經(jīng)、走三陰、理氣血、除寒濕、透諸經(jīng)而除百病”，性味苦，微溫，有通經(jīng)活絡(luò)、理氣驅(qū)寒的功效。 研究表明艾葉中艾草多糖的抗腫瘤活性很強，對人體有很好的免疫增強作用[14]。 臨床和實驗研究證實隔姜灸具有改善血液循環(huán)，調(diào)整代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能及臟腑功能等作用，臨床治療惡心、嘔吐療效較為滿意。 此法操作簡便、經(jīng)濟、安全、無副作用、易被患者接受，能在臨床推廣[15]。

胡教授將中醫(yī)外治二聯(lián)療法用于治療CINV時，認(rèn)為應(yīng)先使用隔姜灸，再用止吐貼穴位敷貼臨床治療效果更佳，隔姜灸治療時間短，可利用隔姜灸溫?zé)岫仁咕植科つw毛孔打開、毛細(xì)血管通透性增大，便于止吐貼藥效吸收，可有效提高臨床療效。 胡教授主張局部辨證與整體辨證、內(nèi)服法與外治法、中西醫(yī)有機地結(jié)合起來，充分利用各種給藥方法，采用多途徑、多手段、多靶點改善患者癥狀。 根據(jù)化療引起惡心、嘔吐的臨床特點，以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上辨證論治施以個體化中醫(yī)綜合治療，一方面運用中藥內(nèi)服進行機體的全面調(diào)養(yǎng)，另一方面配合止吐貼穴位敷貼、隔姜灸等外治療法調(diào)節(jié)臟腑功能，可有效改善惡心、嘔吐癥狀。

4 病案舉隅

林某，女，63 歲。因“確診左肺癌5 個月余，伴復(fù)發(fā)進展19 天”于2022 年4 月26 日收入住院。 患者于2021 年10 月發(fā)現(xiàn)左側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，遂于外院完善PET/CT：考慮左肺下葉周圍型肺癌，伴多處轉(zhuǎn)移。 2021 年11 月26 日于外院行經(jīng)皮肺穿刺，病理活檢提示（左肺）送檢組織見小細(xì)胞癌伴壞死，結(jié)合免疫組化結(jié)果，診斷為“小細(xì)胞肺癌（廣泛期）”。后行6 個療程的“卡鉑0.45 g d1（化療第1 天）+依托泊苷0.14 g d1～3（化療第1～3 天）+度伐麗尤單抗1000 mg d1（化療第1 天）”方案化療。 2022年4 月7日外院復(fù)查胸部CT 提示病灶較前增大，考慮腫瘤進展，遂于我院就診。 經(jīng)復(fù)查評估患者腫瘤進展，予更換化療方案，于2022 年4 月29 日行“紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）200 mg d1，d8（化療第1 天，第8 天）+度伐麗尤單抗1000 mg d8（化療第8 天）”方案化療，化療前予以鹽酸格拉司瓊注射液3 mg靜脈推注預(yù)防嘔吐。 化療第1 天，患者精神狀態(tài)欠佳，疲倦乏力，惡心，嘔吐，嘔吐痰涎2～3 次，食欲減退，脘部痞悶冷痛，咳嗽聲低息微，咳白色黏痰，小便正常，大便稀，日2 次，夜寐差，舌淡胖，苔薄白膩，脈濡。西醫(yī)診斷：左肺小細(xì)胞肺癌伴多發(fā)轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：肺積。辨證：脾胃虛寒，痰阻氣逆證。 治法：溫中和胃，化痰降逆。方選香砂六君子湯加減化裁。 藥物組成：黨參30 g，黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，姜半夏10 g，橘皮15 g，木香10 g，砂仁（后下）10 g，炒酸棗仁15 g，焦六神曲15 g，白首烏15 g，桔梗15 g，浙貝母15 g，柿蒂15 g，甘草片6 g。 水煎服，每日l 服，共7 服，化療第2 天開始服用。同時配合中醫(yī)外治法：先予隔姜灸，取神闕穴、中脘穴及雙側(cè)足三里穴，每日1 次，10～15 min，共7 d；再予止吐貼穴位敷貼于雙側(cè)足三里穴、內(nèi)關(guān)穴、涌泉穴及神闕穴，每日1 次，每次6 h，共7 d。 化療第3 天，患者訴惡心程度明顯減輕，未再嘔吐痰涎，脘部痞滿等癥逐漸緩解，食欲好轉(zhuǎn)，正常進食，大便成形，繼服原方。化療第4 天，患者未訴惡心、嘔吐等癥，精神狀態(tài)明顯改善，直至化療順利完成。

按：本例患者為中老年女性，肺癌化療后復(fù)發(fā)進展，伴全身多發(fā)轉(zhuǎn)移，屬肺癌Ⅳ期。患者中老年女性，病程久，腫瘤消耗人體正氣，日久脾胃虧耗，臟腑功能失調(diào)，氣無力推動水液運行，痰濕蘊肺，肺氣上逆，故見咳嗽、咳白色黏痰；加之化療藥物毒副作用大，易損耗脾胃，使脾胃虧虛，故見疲倦乏力；中陽不振，納運失常，胃氣上逆，則見惡心、嘔吐、納差、胃脘部痞滿冷痛等；舌淡，苔薄白，脈濡均為脾胃氣虛之舌脈，苔膩為痰濁之舌象。 故處方中以黨參益氣健脾為君藥。白術(shù)健脾燥濕，黃芪健脾補肺益氣，姜半夏、柿蒂降逆止嘔，茯苓滲濕健脾，共為臣藥。 橘皮、木香健脾和胃、理氣寬中，與浙貝母同用，加強燥濕化痰之功，砂仁溫脾開胃、止嘔止瀉，焦六神曲消食和胃，桔梗宣肺降逆化痰，酸棗仁、白首烏寧心養(yǎng)血安神，共為佐藥。使以甘草調(diào)和諸藥。全方共奏健脾和胃，化痰降逆之效，標(biāo)本兼顧。 再配合止吐貼穴位貼敷、隔姜灸刺激穴位，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)脾胃之效。 足三里穴是足陽明胃經(jīng)之合穴，可生發(fā)胃氣，燥化脾濕，主治胃腸病癥；中脘穴為足陽明經(jīng)經(jīng)氣匯聚之募穴，具有調(diào)理脾胃、升清降濁之效；涌泉穴為足少陰腎經(jīng)之井穴，位于足心，具有開竅蘇厥、降逆止嘔之效；神闕穴為任脈之穴，位于肚臍中，能溫補脾腎而止惡心嘔吐；內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，八脈交會之一，為止嘔要穴；諸穴配合共奏健脾和胃、降逆止嘔之效。

5 結(jié)語

目前抗嘔吐的西醫(yī)藥物種類繁多，但并不能完全緩解癥狀，且不良反應(yīng)多，因此，探求一種高效、經(jīng)濟、便捷的治療方法對臨床意義重大。 胡教授采用內(nèi)治法聯(lián)合外治法治療化療相關(guān)性嘔吐，既可提高止吐效果，又能夠減少或避免止吐西醫(yī)藥物的常見不良反應(yīng)，改善患者生活質(zhì)量，提高化療依從性。 本技術(shù)實用性強、中醫(yī)特色突出，操作簡便、療效更優(yōu)、易于臨床推廣應(yīng)用。