郎景和

(中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院婦產科，北京 100730)

腫瘤業(yè)已成為常見病、多發(fā)病，嚴重地威脅人類的健康和生命，是醫(yī)學領域的頑疾，是醫(yī)療面對的橋頭堡。

腫瘤的診斷治療有了很大的發(fā)展，實體腫瘤的治療包括手術、化療、放療、生物治療、中醫(yī)及其他等，越來越多的治療方法，表明還沒有最有效、最安全的方法。早預防、早診斷、早治療，仍然是腫瘤診治的基本要點。

1 腫瘤的治療應是多元化、協(xié)同性

這里主要講實體瘤。腫瘤的治療方法很多，但選擇應該是多元化、協(xié)同化、個體化。手術當然是最主要的治療方法，良性腫瘤，比如婦科的子宮肌瘤、良性卵巢囊腫，經(jīng)過剔除腫瘤或者子宮、附件切除，就可以解決問題。但實際上，有時依然會有并發(fā)問題出現(xiàn)，比如子宮肌瘤病，可能在盆腹腔種植復發(fā)，或者腫瘤惡變。

對于惡性腫瘤，更非單一治療可以奏效的。比如卵巢癌，我們要做一個理想的腫瘤細胞減滅術，又要接續(xù)有效的，甚至持續(xù)性的化療，并且根據(jù)情況做放射治療或者生物治療。單一的治療，比如滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療敏感，有非常好的治療作用，甚至認為“可以靠單純化療解決問題”，但某些部位的轉移，如肺轉移、腦轉移、腎轉移，有時還是需要手術處理。近年發(fā)展的生物治療，包括靶向治療被認為是腫瘤治療的曙光，但是它依然可能是一個聯(lián)合中的輔助辦法，單純的靶向治療大概也不可能帶來天空大亮。

現(xiàn)在主張多學科合作治療，所謂MTD，是合理的、有益的。一個腫瘤醫(yī)生，或者一個專科醫(yī)生，要有更廣博的知識和技術以及協(xié)作精神。況且在治療過程中，病人的精神心理的愛護也非常重要，甚至是絕對性的人文關懷。這些都是在治療過程中多元化、規(guī)范化、個體化的表達，正如我們常說的，沒有最好，只有更好。我們也可以說，單一的治療可能達不到最好，而協(xié)同和多元的治療可能會更好。

2 手術不應該是越做越多，越做越大

手術當然應該根據(jù)病情和病人而決定，但追求大、追求多，或者說手術做得越來越多，越來越大是一種傾向，但我認為這并不是一個正確的傾向。

外科的名言是醫(yī)圣希波克拉底所說，“首先，請不要損傷”(無損于病人為先)。外科的最高境界是不做手術，或少做手術，或做小手術。

現(xiàn)今，一個手術可以有很多類型、途徑、方式、方法，也出現(xiàn)一些創(chuàng)新的手術，當然是值得稱道的。但是并不是做得越多越大越好。在婦科腫瘤，有一般的腫瘤切除手術，也有根治性手術，甚至超根治手術，在相當多數(shù)的病例并非必要，因為完全可以與其他的方法綜合治療。即使對于像卵巢癌的所謂腫瘤細胞減滅術，要求把腫瘤切除到1 cm以下，那也是一種對手術范圍的要求。

手術可以有破壞性手術，即消除與減滅；修復性手術，即恢復解剖與功能；創(chuàng)造性手術，即重建與修補。其目的都是去除腫瘤，恢復解剖，保護功能。這就提出一個重要的腫瘤手術中的保護意識，即提倡施行保護性手術：保護組織、保護器官、保護功能、保護心理，也就是真正的保護生命健康和保護生活質量的統(tǒng)一論。

無論在哪個學科與專業(yè)，我們的外科總是面對畸形、創(chuàng)傷、炎癥、腫瘤和功能障礙，采取的各種方法，比如上述的各種手術，都涉及到修復、重建或者材料替代等，這其中的人性化考慮是根本，它包括手術的決策(占成功手術的75%)與技巧(占25%)；涉及手術選擇的倫理觀念，價值觀念，婚育和家庭，社會觀念，甚至美學觀念。保護是根本、保護是周全、保護是人文、保護是智慧。在婦科手術中，我們還特別強調生殖生育的保護，保護生殖器官、保護組織、保護生殖能力、保護生殖健康，簡言之，全生命周期的保護。

手術做得越來越少，手術做得越來越小，手術做得越來越精，應該是一種發(fā)展趨勢，和我們所期望的未來。一位著名的神經(jīng)外科專家對我說，未來神經(jīng)外科可能主要應付的是外傷，其他可能都會用其他方法加以解決。但愿這是一個可以實現(xiàn)的，普遍的發(fā)展規(guī)律。

3 微創(chuàng)是一種觀念，是一項原則

當今，在外科領域已全面推行微創(chuàng)手術，這當然是非常合理的、有益的，是外科的方向。所謂微創(chuàng)，一般而論，是指創(chuàng)傷小、出血少、手術時間短、痛苦小、恢復快，還應包括費用低，這是外科的基本理念，也是手術恪守的原則。從手術設計、手術方式、手術途徑及術后處理，都應以微創(chuàng)為目的，達到微創(chuàng)的效果。其實，微創(chuàng)的手術或術式是難以嚴格界定的，是相對的、有條件的。內鏡手術符合微創(chuàng)觀念，但不能以內鏡手術為界，也并不應該將內鏡與微創(chuàng)完全等同，其他的手術都應貫穿微創(chuàng)原則，體現(xiàn)微創(chuàng)要素。

以內鏡為代表的微創(chuàng)手術，得到了長足進步，各種內鏡技術廣泛應用，或者利用自然腔道施行或者從自然腔道取出手術標本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)，或者開展機器人(達芬奇)手術。但應該強調幾點：①任何手術方式，都有其適應證、不適應證和禁忌證，不可“一刀切”，不必建立“內鏡俱樂部”，非內鏡不做；②內鏡有其長處，也有其短處，應取長補短，靈活應用，或者聯(lián)合應用，比如宮腔鏡和腹腔鏡，腹腔鏡和經(jīng)陰道手術共同或接續(xù)完成；③內鏡由于手術空間、照明、視野、器械、操作及能量使用等問題，會有一定的局促與限制，因此并發(fā)癥的發(fā)生尤應關注。內鏡的應用增加了并發(fā)癥的發(fā)生，包括出血、損傷、腫瘤播散種植，甚至栓塞等。所謂“微創(chuàng)可以變成巨創(chuàng)！”或者“成也內鏡，敗也內鏡”。

近年，非外科的介入性治療方興未艾，超聲介入(如HIFU)、放射介入(如動脈栓塞)，得到比較廣泛的開展，所謂微無創(chuàng)治療，也是外科的一個進步。

綜上所述，腫瘤的治療得益于手術，手術得益于微創(chuàng)。治療效果固然重要，治療安全更為重要。所謂平安是福，對患者、對醫(yī)者。醫(yī)者的哲學理念與人文思想是本源、是基礎。我們的醫(yī)學智慧包括知識、技術和思維，又可以分成3個層次：第1層次是知識，認知與領悟；第2層次是運用，實踐與經(jīng)驗；第3層次是心靈，心領神會、探跡索引、創(chuàng)新發(fā)明。亦所謂“得意—得氣—得道”矣。