唐茂盛 肖萌萌 陳小兵 劉世博 高海成 羅成華

(北京大學(xué)國(guó)際醫(yī)院腹膜后腫瘤外科，北京 102206)

孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor，SFT)是一種纖維母細(xì)胞性間葉源性梭形細(xì)胞腫瘤，可以起源于全身多處部位，最常見于胸膜，其次為腹盆腔[1]。腹盆腔SFT發(fā)病隱匿，早期不容易被發(fā)現(xiàn)，在臨床診斷和手術(shù)治療方面仍存在較多難點(diǎn)。本文回顧性分析2015年4月～2022年1月35例腹盆腔SFT手術(shù)的臨床資料，總結(jié)該疾病的臨床特點(diǎn)和手術(shù)效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組35例，男20例，女15例。中位年齡54歲(25～77歲)。17例無明顯癥狀，12例腰腹部或骶尾部疼痛，4例下肢腫痛，2例反復(fù)低血糖。22例為初次發(fā)現(xiàn)，13例為腫瘤復(fù)發(fā)再手術(shù)(10例術(shù)后復(fù)發(fā)，3例外院手術(shù)殘留，初次手術(shù)病理均為SFT，其中6例惡性)。

均行增強(qiáng)CT檢查，12例腫瘤主體位于腹腔及腹膜后，23例位于盆腔。腫瘤最大徑中位數(shù)15 cm(3～25 cm)，其中24例(68.6%)最大徑≥10 cm。CT表現(xiàn)(圖1)：腫瘤呈圓形、卵圓形或不規(guī)則狀，富血供，腫瘤周圍或?qū)嵭猿煞謨?nèi)可見迂曲增粗的血管，增強(qiáng)期有不同程度“地圖樣”的強(qiáng)化；2例向骶孔生長(zhǎng)，其中1例向骶管內(nèi)生長(zhǎng)并破壞骶骨；12例有壞死、腫瘤內(nèi)出血等。

4例因腫瘤血運(yùn)豐富行介入造影檢查，其中2例術(shù)前行介入栓塞(圖2)。

術(shù)前穿刺活檢8例，5例病理確診為SFT，另3例僅提示為梭形細(xì)胞腫瘤。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前均經(jīng)由腹膜后腫瘤外科、影像科、病理科、腫瘤內(nèi)科等組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Multiple Disciplinary Team，MDT)討論，判斷腫瘤是否侵犯周圍組織器官，制定聯(lián)合臟器切除的計(jì)劃。根據(jù)血供情況、手術(shù)操作空間是否足夠、術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)、腫瘤與重要血管關(guān)系等情況決定術(shù)前是否介入栓塞預(yù)防出血。根據(jù)是否可能是化療敏感的生殖源性腫瘤或淋巴瘤等，決定是否行術(shù)前穿刺。根據(jù)腫瘤是否侵犯輸尿管，是否伴有腎積水等情況，決定是否術(shù)前放置輸尿管支架。根據(jù)腫瘤位置、腫瘤是否侵犯骶骨等情況，設(shè)計(jì)手術(shù)入路。

手術(shù)由同一手術(shù)組完成。一般選擇腹部正中切口，2例盆腔低位腫瘤位于骶尾部深部經(jīng)骶尾入路切除，2例經(jīng)腹骶聯(lián)合入路切除，3例腫瘤直徑<5 cm且未侵犯周圍組織者嘗試腹腔鏡下切除。應(yīng)用超聲刀沿腫瘤邊界分離，該類腫瘤無權(quán)威規(guī)定需切除距離腫瘤多遠(yuǎn)的距離，一般保證包膜完整切除，腫瘤如侵犯周圍組織則行聯(lián)合臟器切除。行聯(lián)合臟器切除時(shí)，放置雙套管，如發(fā)生尿漏或腸漏，便于沖洗治療。腹膜后腫瘤由于術(shù)中冰凍病理對(duì)手術(shù)范圍指導(dǎo)價(jià)值較小，均未進(jìn)行術(shù)中冰凍檢查。因腹膜后肉瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較少，沒有規(guī)范的淋巴結(jié)清掃范圍。

術(shù)后引流<50 ml/d且引流清亮?xí)r拔引流。因放化療效果不明確，多數(shù)未行放化療，僅1例因姑息性切除放療，2例行多柔比星+異環(huán)磷酰胺化療，2例口服安羅替尼。術(shù)后每3～6個(gè)月復(fù)查腹盆腔增強(qiáng)CT，隨訪至2022年4月20日。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況

手術(shù)均順利實(shí)施，無手術(shù)死亡。開腹手術(shù)32例，腹腔鏡手術(shù)3例。R0切除(鏡下病理切緣陰性)或R1切除(肉眼下切除干凈)32例，R2切除(姑息切除有殘留)3例。7例行分塊切除。6例聯(lián)合多臟器切除，包括2例部分直腸，1例左腎及輸尿管，1例左半結(jié)腸，1例部分膀胱，1例部分肝臟切除。術(shù)中中位出血量1200 ml(50～10 000 ml)，其中20例出血量>1000 ml，25例需輸血。4例出血>5000 ml，其中2例骶前靜脈叢大出血，采用紗布條填塞壓迫止血，術(shù)后3～6天分3次取出，1例腫瘤包繞右側(cè)髂血管，創(chuàng)面滲血明顯，放置腹主動(dòng)脈球囊控制出血，1例腫瘤表面大量蔓狀血管叢，滲血明顯。

8例術(shù)后并發(fā)癥：2例盆腔出血，為創(chuàng)面滲血，止血藥物、輸血等保守治療；2例腸梗阻，胃腸減壓、補(bǔ)液、營(yíng)養(yǎng)支持治療；1例盆腔感染，雙套管沖洗治療；1例腸漏合并盆腔感染，術(shù)后1周發(fā)生，雙套管沖洗1個(gè)月愈合；1例尿漏，腫瘤侵犯輸尿管術(shù)中行輸尿管修補(bǔ)，放置輸尿管支架，術(shù)后尿漏，沖洗2周愈合；1例腎功能不全，術(shù)中出血多，大量輸血，術(shù)后腎功能不全，控制輸液量、利尿等處理。

2.2 術(shù)后病理

35例術(shù)后病理均為SFT(圖3)。22例初發(fā)腫瘤中，18例腫瘤周邊清晰，15例被覆纖維性假包膜，切面均呈灰白色，9例伴黏液樣變性。共18例診斷惡性SFT，切面呈魚肉狀，可伴有出血、囊性變和壞死，鏡下細(xì)胞密度增加，核異型性明顯，核分裂象易見，形態(tài)上類似纖維肉瘤或多形性未分化肉瘤，可呈分化較差的上皮細(xì)胞樣、圓細(xì)胞性或梭形細(xì)胞肉瘤，法國(guó)國(guó)家聯(lián)邦癌癥中心(FNCLCC)組織學(xué)分級(jí)Ⅱ級(jí)6例，Ⅲ級(jí)12例。免疫組化：CD34陽性91.4%(32/35)，Bcl-2陽性91.2%(31/34)，STAT6陽性96.9%(31/32)，CD99陽性85.7%(30/35)，68.6%(24/35)的腫瘤組織Ki-67<5%。

2.3 隨訪結(jié)果

失訪3例，隨訪率91.4%(32/35)。隨訪時(shí)間3～68個(gè)月，中位數(shù)18個(gè)月。22例初次手術(shù)者中4例復(fù)發(fā)，其中1例術(shù)后16個(gè)月腫瘤復(fù)發(fā)死亡，1例R2切除者術(shù)后12個(gè)月再次發(fā)作反復(fù)低血糖，發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，給予介入栓塞后癥狀有緩解，另2例術(shù)后12、18個(gè)月復(fù)發(fā)。2例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中1例術(shù)后10個(gè)月肺轉(zhuǎn)移，1例術(shù)后14個(gè)月肝轉(zhuǎn)移。

3 討論

腹盆腔SFT患病率低，因腹盆腔空間大，往往腫瘤壓迫出現(xiàn)腹部不適、排便障礙等癥狀時(shí)才被發(fā)現(xiàn)。2013年WHO將血管外皮細(xì)胞瘤整合到SFT，將SFT歸類為成纖維細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞腫瘤，該病最常見于深部軀體軟組織和體腔部位(尤其是胸膜、骨盆和腹膜后)[2]。少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)副腫瘤綜合征，最常見的是非胰島細(xì)胞腫瘤性低血糖癥(non-islet cell tumor hypoglycemia，NICTH)，這是由于腫瘤產(chǎn)生高分子量胰島素樣生長(zhǎng)因子(IGF)，特別是IGF-Ⅱ，此類腫瘤中有70%會(huì)表現(xiàn)出惡性行為且預(yù)后不良[3]。本組2例NICTH，1例術(shù)后20個(gè)月無低血糖癥狀，1例術(shù)后12個(gè)月低血糖癥狀復(fù)發(fā)，腫瘤復(fù)發(fā)。

SFT主要依賴病理形態(tài)及免疫組化確診。典型SFT由橢圓形至梭形細(xì)胞核的細(xì)胞組成，核異型性少，有絲分裂數(shù)量少，具有分支的、薄壁的鹿角形血管和突出的基質(zhì)膠原蛋白，可伴有脂肪生成、局部或廣泛的黏液樣改變或多核巨細(xì)胞；惡性SFT具有多形性和更多有絲分裂，可見血管外皮細(xì)胞瘤樣結(jié)構(gòu)[4]。CD34、BCL-2和CD99通常為高表達(dá)，其中CD34被認(rèn)為是SFT中最常見的免疫組化標(biāo)志[5]，但其缺乏特異性，且在最具侵襲性的SFT中可能會(huì)缺失，一些低級(jí)別的成纖維細(xì)胞和肌成纖維細(xì)胞腫瘤、腹膜后間質(zhì)瘤等均可表達(dá)CD34陽性。SFT具有特征性的NAB2-STAT6融合，該融合產(chǎn)物是由12q13基因倒位引起的，是SFT高度敏感和特異的標(biāo)志物，被認(rèn)為是SFT的分子標(biāo)志[6]。

SFT大多數(shù)為良性，但其生物學(xué)行為難以預(yù)測(cè)，即使被認(rèn)為是組織學(xué)良性的腫瘤也可能復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移到肺、肝和骨，惡性SFT轉(zhuǎn)移率為20%～30%[7]。2020年WHO分類避開了“典型”或“惡性”的描述，因?yàn)榈湫蚐FT并不代表為良性腫瘤[8]，將風(fēng)險(xiǎn)分層模型推薦為確定SFT預(yù)后的更好工具。Demicco等[9]提出風(fēng)險(xiǎn)分層模型，根據(jù)年齡、腫瘤大小、有絲分裂數(shù)、壞死程度，將患者分為低、中和高風(fēng)險(xiǎn)，低風(fēng)險(xiǎn)占66%，10年無轉(zhuǎn)移，中等風(fēng)險(xiǎn)占24%，10年轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為10%，高風(fēng)險(xiǎn)占10%，5年轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)為73%。法國(guó)肉瘤小組(French Sarcoma Group，F(xiàn)SG)的風(fēng)險(xiǎn)模型[10]，使用年齡、腫瘤部位、有絲分裂數(shù)和放療史預(yù)測(cè)局部和轉(zhuǎn)移性復(fù)發(fā)，證實(shí)初次切除后10～20年延遲復(fù)發(fā)的情況并不少見，強(qiáng)調(diào)對(duì)SFT進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪的必要性。

SFT的治療應(yīng)參考軟組織肉瘤的診治原則，通過經(jīng)驗(yàn)豐富的MDT團(tuán)隊(duì)進(jìn)行診治[11]，手術(shù)是腹盆腔SFT最重要的治療方法[12]，手術(shù)目標(biāo)是徹底切除腫瘤邊緣并保留重要的周圍器官，足夠的切緣可降低局部復(fù)發(fā)率并提高生存率[13]。R0或R1切除是無復(fù)發(fā)和良好預(yù)后的前提。本組資料顯示，位于盆腔的SFT手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更高，腫瘤血運(yùn)豐富，部分可向骶尾骨侵入，本組2例術(shù)中發(fā)生骶前靜脈叢大出血，采用紗布條壓迫止血。對(duì)于較小的腫瘤(<5 cm)，腹腔鏡手術(shù)是可試行的，本組2例盆腔腫瘤長(zhǎng)徑3、4 cm，1例腹腔腫瘤長(zhǎng)徑4 cm，順利實(shí)施腹腔鏡腫瘤R0切除。但部分腫瘤血運(yùn)豐富，靠近重要血管和臟器，腔鏡手術(shù)仍有一定風(fēng)險(xiǎn)。穿刺活檢目前仍有爭(zhēng)議，其優(yōu)勢(shì)是可以術(shù)前明確腫瘤的惡性潛能，確定是否需要廣泛切除，以獲得安全的手術(shù)邊緣；其劣勢(shì)是腫瘤血運(yùn)豐富，容易穿刺出血，可導(dǎo)致腫瘤破裂或針道轉(zhuǎn)移。盆腔SFT由于空間狹小，腫瘤容易緊貼骶前靜脈叢，部分腫瘤不得已需行分塊切除。本組3例外院放棄手術(shù)，我們采用分塊切除。Wang等[14]報(bào)道盆腔SFT整體切除4例和分塊切除9例，5年總生存率83.3%，5年無進(jìn)展生存率63.5%，整體切除組和分塊切除組的無進(jìn)展生存率無顯著性差異(P=0.97)。

復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移是導(dǎo)致腫瘤相關(guān)性死亡的最主要原因。SFT術(shù)后復(fù)發(fā)率8%～13%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率10%～20%[7]。本組初次手術(shù)的復(fù)發(fā)率18.2%(4/22)。目前晚期SFT的化療方案并不明確，多數(shù)療效不明顯，有證據(jù)顯示去分化SFT對(duì)多柔比星/達(dá)卡巴嗪的化療較敏感[15]，對(duì)于較少侵襲性的SFT(典型和惡性SFT)療效具有爭(zhēng)議。蒽環(huán)類藥物聯(lián)合異環(huán)磷酰胺治療復(fù)發(fā)SFT可使部分患者獲得緩解。近年抗血管生成藥展現(xiàn)了較好的療效，包括帕唑帕尼、索拉非尼、舒尼替尼、瑞戈非尼和阿西替尼，舒尼替尼顯示出對(duì)SFT有較好的活性[16]。目前缺乏放療對(duì)腹盆腔SFT的療效證據(jù)，不推薦對(duì)切緣陰性的患者行放療。Kawamura等[17]報(bào)道1例骨盆轉(zhuǎn)移性SFT放療(50 Gy)，腫瘤4個(gè)月后顯著縮小(未報(bào)道具體數(shù)據(jù))，并在12個(gè)月的隨訪中保持穩(wěn)定，顯示了放療對(duì)SFT的潛在前景，并支持將其作為MDT的討論范圍。

綜上所述，SFT是一種罕見的生長(zhǎng)緩慢的間充質(zhì)腫瘤，組織學(xué)和分子遺傳學(xué)的進(jìn)步提高了SFT的確診率。在MDT協(xié)同診治下，完整的手術(shù)切除是治療的主要手段，放療和化療具有潛在的作用。該類腫瘤具有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后需要長(zhǎng)期密切隨訪。