高 陽 綜述 郭昭慶 審校

(北京大學第三醫(yī)院骨科，北京 100191)

非計劃再次手術(unplanned reoperation，UPR)是指患者因前次手術所致嚴重并發(fā)癥或者其他不良結果而再次手術，主要由手術操作問題或感染等導致[1]。UPR 造成患者的病死率、住院時間、住院費用和醫(yī)患糾紛明顯增加[2]。因此，UPR 對脊柱手術質量評價具有重要意義。本文對腰椎退行性疾病UPR 的原因和危險因素進行文獻總結，旨在為提高手術質量和安全性提供理論依據(jù)。

1 脊柱手術UPR的發(fā)生率

脊柱手術后UPR發(fā)生率為9%～19%[3]。腰椎退行性疾病 URP 發(fā)生率為 1.5%～3.0%，主要取決于原發(fā)病類型及手術方式[1]。在一項35 246 例脊柱手術的研究中[4]，297例(0.84%)需要在脊柱手術后30 d內進行UPR，其中胸椎疾病(3.23%)、脊柱腫瘤(1.63%)、脊柱畸形(1.50%)的再手術率高于寰樞椎(0.61%)、頸椎(0.65%)和腰椎(0.82%)退行性疾病。再次手術的常見原因包括硬膜外血腫(0.403%)、切口感染(0.148%)、神經(jīng)功能缺損(0.108%)和椎弓根螺釘錯位(0.077%)。Elsamadicy 等[5]研究30 例與轉移性脊柱腫瘤切除相關的30 d并發(fā)癥和計劃外再入院率，30 d再入院率為9.7%。Michael等[6]回顧性分析6869例連續(xù)脊柱手術記錄，一半以上的再手術發(fā)生在腰椎(67.52%)，25.83%發(fā)生在頸椎，5.78%發(fā)生在胸椎，0.89%沒有報道確切的手術部位。

2 脊柱手術UPR的常見原因

脊柱手術UPR的常見原因包括血腫、切口感染、減壓不充分和椎間盤切除術后復發(fā)等[7～9]。以超急性期(術后0～1 d)為主，主要為血腫所致的運動功能減弱；急性期(術后2～10 d)因定位不當和減壓不充分引起的神經(jīng)源性疼痛發(fā)生率增加；亞急性期(術后11～30 d)切口周圍感染是再次手術的主要原因。Takayoshi等[7]回顧2002～2012年10 680例脊柱手術后30 d內再手術的原因包括：手術部位感染、術后硬膜外血腫、器械故障(脊柱手術后內固定出現(xiàn)松動、脫落或者移位、斷裂)、減壓不足和手術后外傷(脊柱手術后恢復期由于意外造成再次受傷需要再次手術進行探查或者修復治療干預)。在退行性腰椎疾病、創(chuàng)傷或感染性疾病患者中，UPR最常見的原因是切口感染[7]。Durand 等[10]總結2012～2015年22 151 例腰椎手術中753 例再次手術，最常見的原因是切口感染，占再手術21.1%。Tsai等[11]分析10 350 例脊柱手術中116 例翻修手術，將內固定失敗、血腫和減壓不足引起的神經(jīng)功能缺損確定為危險因素。比較少見的原因如因植入止血劑如可吸收明膠海綿和脂肪組織導致神經(jīng)功能缺損。使用氧化纖維素和明膠基質可能會引起神經(jīng)功能缺損或增加脊柱手術后硬膜外血腫的風險[7]。下面重點分析腰椎退變融合手術后的UPR常見原因。

2.1 腰椎退變融合手術后硬膜外血腫

腰椎手術后硬膜外血腫雖然少見，但卻是脊柱手術的典型并發(fā)癥。硬膜外血腫被認為起源于硬膜外空間豐富的靜脈叢。最常見的受累部位是胸椎，那里的硬膜外間隙最突出。硬膜外血腫通常是由于術中止血不徹底、凝血功能異常、引流不暢或患者術后活動過多等因素所致。術后切口內持續(xù)滲血并伴有血凝塊形成，如患者合并凝血功能異?；蛘呓诳诜鼓芩ǖ人幬锔装l(fā)生。血腫形成通常發(fā)生在術后24 h內，并伴有或不伴有神經(jīng)和脊髓受壓癥狀。腰椎退變融合手術后患者出現(xiàn)肢體疼痛或麻木癥狀逐漸加重或伴有肌力減弱等神經(jīng)壓迫癥狀，MR檢查可幫助推斷硬膜外血腫是否形成可能。及時早期進行血腫清除是促進患者快速恢復的行之有效的方法。Aihara等[12]報道腰椎手術后UPR的主要原因為椎間盤突出復發(fā)(7.01%)、術后滑脫和(或)不穩(wěn)定性增加(2.28%)，其他原因為術后硬膜外血腫(0.76%)，減壓不足(0.25%)和殘留節(jié)段性脊柱側彎(7.69%)。經(jīng)MRI證實的腰椎減壓融合術后無癥狀硬膜外血腫發(fā)生率為14.6%～58%，但術后有癥狀需要手術清除的硬膜外血腫發(fā)生率較低，為0.1%～0.7%[13]。

2.2 腰椎退變融合手術后切口感染、裂開

近年來，人口的快速老齡化以及手術技術和麻醉的進步，老年患者脊柱手術數(shù)量增加。腰椎融合術后手術部位感染是一種嚴重的不良事件，很難處理。后路脊柱融合術和內固定術后感染發(fā)生率為2%～10%[14～16]，標準的治療方法是手術清創(chuàng)和延長適當抗生素的使用時間。許多因素可導致脊柱術后切口感染，包括高齡、高血壓、糖尿病、肥胖、吸煙史和醫(yī)療因素等。Puvanesarajah等[17]報道對脊柱硬膜損傷術中進行修復，硬膜損傷組比非硬膜損傷組切口感染發(fā)生率(2.4% vs. 1.3%)及創(chuàng)面裂開發(fā)生率(0.9% vs. 0.4%)明顯更高。多數(shù)患者早期可能會有發(fā)熱、寒顫、切口紅腫、滲出等表現(xiàn)，可以通過加強或更換抗生素來有效控制早期切口感染。當感染較嚴重時，患者需要及時進行二次手術徹底清創(chuàng)治療。Camacho等[18]對一級城市創(chuàng)傷中心接受開放或微創(chuàng)手術的腰椎手術患者進行回顧性圖表審查，結果顯示脊柱外傷 30 d再入院率為 5.1%，切口并發(fā)癥是再次入院的最常見原因。Kobayashi等[19]報道切口感染發(fā)生率為1.2%(206/16 707)，發(fā)生在術后平均3周，認為早期切口感染應包括在“早期再手術”的原因中，將術后30 d定義為關注期，建議在診斷切口感染后立即進行手術清創(chuàng)，并迅速使用具有廣譜經(jīng)驗性覆蓋的抗生素，直到病原體被識別出來，在確定培養(yǎng)敏感性后，可以逐步降低到窄譜抗生素。

2.3 腰椎退變融合手術后神經(jīng)功能障礙

患者因新的神經(jīng)功能障礙或者神經(jīng)刺激癥狀而接受再次手術，歸因于術中減壓不足或神經(jīng)根的損傷。神經(jīng)功能障礙通常表現(xiàn)為術后出現(xiàn)肢體放射性疼痛或麻木癥狀較前加重，通過保守治療脫水、激素沖擊、營養(yǎng)神經(jīng)等方法并未得到明顯緩解或逐漸加重。究其原因主要與術前減壓范圍規(guī)劃錯誤有關[20]。患者保守治療效果較差，嚴重影響術后恢復，需要UPR。神經(jīng)功能障礙是脊柱手術中僅次于感染的第二常見并發(fā)癥，可能與圍手術期的多種因素有關，包括現(xiàn)有的合并癥和血腫形成等因素[21]。Thomas等[22]報道 178 例腰椎退變手術，3 例因減壓手術效果不佳引起新的神經(jīng)根性疼痛癥狀需再次進行手術。

2.4 腰椎退變融合手術后內固定植入物相關并發(fā)癥

內固定相關的并發(fā)癥，如螺釘深度、臨床節(jié)段不穩(wěn)、螺釘位置不正，可能是導致延長住院時間的最重要的并發(fā)癥[23]。與內固定及植入物脫位相關的并發(fā)癥通常會導致脊髓或神經(jīng)根受壓或者損傷。腰椎減壓過程中椎弓根內壁破損螺釘穿出、錯位、松動引起神經(jīng)擠壓造成術后下肢疼痛加劇，融合器移位、脫出等也可能出現(xiàn)，主要與手術醫(yī)生技術水平、骨質疏松嚴重程度、術后康復鍛煉不當、外傷等因素有關。骨質疏松或骨質減少患者行腰椎手術后并發(fā)癥的風險增加，包括椎弓根螺釘松動、骨不連、近端連接后凸，以及相鄰節(jié)段骨折[24]。Khalid等[25]將2007～2017年5169例單節(jié)段腰椎融合術分為3組：骨質減少組(n=1723)、骨質疏松組(n=1723)和骨密度正常組(n=1723)，隨訪期間597例并發(fā)癥，其中假關節(jié)形成(n=321，6.2%)，翻修手術(n=276，5.3%)。骨質疏癥組假關節(jié)形成(n=132，7.7%)明顯高于骨質減少組(n=118，6.8%)和骨密度正常組(n=71，4.1%)，翻修手術在骨質疏松組更常見(n=127，7.4%)，高于骨質減少組(n=108，6.3%)和骨密度正常組(n=41，2.4%)，骨質疏松組比骨密度正常組分別高出約2、3倍。Zhao等[26]報道781例胸腰椎經(jīng)皮椎弓根螺釘固定術后并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%，并發(fā)癥包括血管損傷、椎體復位及內固定不良、導絲斷裂、螺釘斷裂、螺釘位置松動等：術中并發(fā)癥包括導絲斷裂3例，腹主動脈損傷1例，3例攻絲后螺釘管增大導致腦脊液漏；術后早期并發(fā)癥包括9例椎弓根單側內側壁骨折，6例椎弓根單側外側壁骨折，2例椎弓根內側壁聯(lián)合骨折，2例出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，接受翻修手術調整螺釘位置；術后晚期并發(fā)癥包括8例螺釘斷裂(行翻修手術加固固定螺釘)，3例連桿松動，均發(fā)生在術后6個月以上。

2.5 腰椎退變融合手術后腦脊液漏

硬膜損傷常發(fā)生于頭部和脊柱外傷、手術、腰椎穿刺和腦膜疾病等。硬膜撕裂造成的損傷會導致腦脊液滲漏。一項來自美國2009年全國 190 021例住院患者的研究顯示，腰椎手術中硬膜撕裂發(fā)生率為0.45%[27]。腦脊液漏可引起顱內低血壓，臨床上可表現(xiàn)為一系列癥狀，如體位性頭痛等。同時，腦脊液漏存在可能形成硬膜外假性囊腫產(chǎn)生局部壓迫，最終需要再次手術清理、修補治療。硬膜撕裂的保守治療包括避免直立姿勢，要求患者保持靜止(如臥床休息)，并增加液體攝入，直到癥狀消失。側臥位能夠減少硬膜穿刺后頭痛的發(fā)生[28]。對疑似硬膜撕裂的患者應根據(jù)國際頭痛學會制定的標準、影像學檢查結果和鑒別診斷來評估，可考慮硬膜外補丁、硬膜外輸注、硬膜外纖維蛋白膠或手術修復[29，30]。Durand等[31]研究顯示每1000例腰椎手術中有2.0例發(fā)生晚期硬膜撕裂，大多數(shù)再手術或再入院發(fā)生在術后2周內，腰椎雙節(jié)段手術、單純減壓手術和持續(xù)時間≥250 min與腦脊液漏獨立相關。此外，腦脊液漏患者更容易發(fā)生感染相關并發(fā)癥，包括切口感染、敗血癥、肺炎、切口裂開、血栓栓塞和急性腎損傷等。在一項對2052例擬行腰椎手術的回顧性研究中，Khazim等[32]報道17例脊柱術后表現(xiàn)出腦脊液漏，其中15例接受手術治療，其余接受蛛網(wǎng)膜下腔引流或保守治療。Cammisa等[33]回顧2114例脊柱手術，其中1646例行腰椎后路退變融合手術，6例發(fā)生腦脊液漏，其中5例需要再次手術修復假性脊膜膨出或清除感染組織。

3 腰椎退變融合手術UPR的常見危險因素

腰椎退變融合手術后UPR的獨立危險因素有高齡、肥胖、糖尿病、腎衰竭、腫瘤病史、肌酐異常等[34，35]。貧血、骨質疏松癥、強直性脊柱炎、術前足下垂、深靜脈血栓形成和既往手術史導致脊柱手術后 30 d內再次手術的風險增加[35]。如術前已發(fā)生嚴重神經(jīng)損害表現(xiàn)如足下垂患者，通常有嚴重的腰椎退變因素，脊髓或神經(jīng)根受壓嚴重，炎性刺激嚴重，容易造成分離暴露困難，甚至出現(xiàn)硬膜損傷或腦脊液漏，椎管狹窄及硬膜脊髓受壓嚴重，常伴有靜脈叢怒張。術中減壓時出血相對較多，手術時間更長，止血困難。因此，此類患者術后出現(xiàn)血腫或減壓不徹底的概率較高，術后導致劇烈疼痛、麻木、進行性肌肉無力，更有可能進行UPR。

多數(shù)情況下，腰椎退變患者年齡偏高，尤其合并其他風險因素包括以前的脊柱手術、內科合并癥、住院時間長、潛在的神經(jīng)系統(tǒng)疾病、藥物或酒精濫用、高血壓以外的潛在心臟疾病、糖尿病和肥胖等均有可能成為潛在的UPR風險因素[36]。慢性阻塞性肺疾病與骨密度降低和椎體畸形/骨折增加相關[37]。此外，同時使用類固醇治療肺部疾病可能會增加再入院/再手術風險，因為已知類固醇與較低的骨密度和切口愈合不良相關[38]。

Diebo等[37]對紐約州數(shù)據(jù)庫中接受至少4節(jié)段腰椎融合術并至少隨訪2年的62 00例成人患者進行回顧性分析，結果顯示有精神健康障礙包括抑郁癥(59.0%)、睡眠障礙(28.0%)、焦慮(24.0%)和壓力障礙(2.3%)患者有更高的再入院率和翻修手術率。Nathan等[39]研究顯示手術時間>7 h使UPR風險增加近6倍，手術時延長也同時增加切口感染的發(fā)生，肺部疾病和抑郁增加90 d再入院的風險。下肢靜脈血栓及肺栓塞史也是UPR的重要危險因素，長期使用抗凝藥物的患者術后創(chuàng)面并發(fā)癥的風險可能更高，因為較差的止血可能導致術后更嚴重的血腫和血清腫。Kevin等[40]回顧性分析2005～2013年12 641例因腰椎退行性病變行腰椎融合術，30、90 d再手術率分別為1.8%、4.2%，與90 d再手術相關的變量有長節(jié)段融合、住院時間> 7 d、藥物濫用、骨質疏松和抑郁。手術時間延長是30 d內再次手術的唯一獨立因素[41]，其他因素如術前診斷、BMI、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級、糖尿病。靜脈血栓形成是腰椎手術后再入院、再手術和死亡的公認的和可預防的原因之一，術后30 d靜脈血栓形成發(fā)生率為2.47%(170/6882)[6]。圍手術期輸血和再次入院之間的關系仍然存在爭議，Elsamadicy等[42]對160例擇期腰椎退變融合手術進行回顧性研究，結果顯示術中或圍術期輸血是術后30 d再入院的獨立預測因素，風險增加3倍，在接受輸血的患者隊列中，30 d非計劃再入院率較高(不輸血隊列5% vs.輸血隊列16.67%，P=0.01)。

4 小結

腰椎退變融合手術UPR主要常見原因是術后硬膜外血腫、切口感染、神經(jīng)功能缺損和內固定植入物相關并發(fā)癥、腦脊液漏等，其中超急性期的硬膜外血腫形成為主要的常見原因，其次是亞急性期，切口周圍感染是再次手術的主要原因。其他原因如術中定位不當和減壓不充分引起的神經(jīng)源性疼痛、功能缺損，內固定植入并發(fā)癥如螺釘深度、位置改變而引起的神經(jīng)功能損傷，最終需要再次手術調整、清理、修補等治療。腦脊液漏形成硬膜外假性囊腫產(chǎn)生局部壓迫，假性囊腫保守治療無效，出現(xiàn)壓迫脊髓或神經(jīng)癥狀，需采取手術治療[43]。再次手術最常發(fā)生在術后24 h內，一般早期發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)明顯的神經(jīng)、脊髓刺激壓迫癥狀，早期進行清創(chuàng)減壓處理。獨立危險因素是貧血、骨質疏松癥、強直性脊柱炎、術前足下垂、深靜脈血栓形成和既往手術史。一半患者再次入院是由于切口并發(fā)癥和硬膜撕裂。強調對既往存在肺部疾病、抑郁和血栓栓塞史的患者進行醫(yī)學優(yōu)化，可能對預后產(chǎn)生有利影響。