江摩　肖偉平　丁倫　況君　鮑杰偉　邱全河　鄧蘭

【摘要】 目的：探討腰椎管狹窄癥（LSS）患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)后行走能力的影響因素。方法：回顧性分析2021年4月—2022年2月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)治療的80例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。采用6分鐘步行距離（6MWD）評(píng)估患者術(shù)后（3個(gè)月）行走能力，采用多元線性回歸模型篩選影響患者術(shù)后行走能力的影響因素。結(jié)果：性別、身高、居住地、文化程度、高血壓、術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)分、抽煙史、飲酒史、婚姻狀況不同的患者術(shù)后6MWD對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。年齡≥60歲、體重≥130 kg、術(shù)前抑郁自評(píng)量表（self-rating depression scale，SDS）評(píng)分>70分、伴有糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥10 d、術(shù)后功能鍛煉未鍛煉的6MWD顯著短于年齡<60歲、體重<130 kg、術(shù)前SDS評(píng)分≤70分、無(wú)糖尿病、手術(shù)時(shí)間<2 h、住院時(shí)間<10 d、術(shù)后功能鍛煉行鍛煉，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體重、術(shù)前SDS評(píng)分、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉均為影響腰椎管狹窄癥患者術(shù)后6MWD的因素（P<0.05）。結(jié)論：年齡≥60歲、體重≥130 kg、術(shù)前SDS評(píng)分>70分、糖尿病病史、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥10 d、術(shù)后未進(jìn)行功能鍛煉等均為腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力的影響因素，臨床治療期間醫(yī)務(wù)人員可根據(jù)上述因素針對(duì)可控因素制訂個(gè)體化的預(yù)防干預(yù)措施，進(jìn)而有助于提高患者術(shù)后行走能力，優(yōu)化患者臨床效果。

【關(guān)鍵詞】 腰椎管狹窄癥 單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù) 術(shù)后行走能力 影響因素

Analysis of Influencing Factors of Walking Ability in Patients with Lumbar Spinal Stenosis after Unilateral Dual-channel Endoscopic Surgery/JIANG Mo， XIAO Weiping， DING Lun， KUANG Jun， BAO Jiewei， QIU Quanhe， DENG Lan. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -159

[Abstract] Objective： To investigate the influencing factors of walking ability in patients with lumbar spinal stenosis （LSS） who underwent unilateral dual-channel endoscopic decompression of the spinal canal. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 80 patients with lumbar spinal stenosis who underwent unilateral dual-channel endoscopic spinal canal decompression surgery in the Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine from April 2021 to February 2022. The 6-minute walking distance （6MWD） was used to evaluate the walking ability of the patients after surgery （3 months）， and the multiple linear regression model was used to screen the influencing factors of the postoperative walking ability of the patients. Result： There were no statistically significant differences in postoperative 6MWD among patients with different gender， height， place of residence， educational level， hypertension， preoperative visual analogue scale （VAS） score， smoking history， drinking history， and marital status （P>0.05）. 6MWD of patients with age ≥60 years， weight ≥130 kg， preoperative self rating depression scale （SDS） score>70 scores， with diabetes， operation time≥2 h， hospital stay ≥10 d， postoperative functional exercise without exercise were significantly shorter than those with age <60 years， weight <130 kg， preoperative SDS score ≤70 scores， no diabetes， operation time <2 h， hospital stay <10 d， postoperative functional exercise with exercise， the differences were statistically significant （P<0.05）. The results of multiple linear regression analysis showed that age， body weight， preoperative SDS score， diabetes mellitus， operation time， hospital stay and postoperative functional exercise were all influencing factors on postoperative 6MWD in patients with lumbar spinal stenosis （P<0.05）. Conclusion： Age ≥60 years old， weight ≥130 kg， preoperative SDS score >70 scores， history of diabetes， operation time ≥2 h， hospitalization time ≥10 d， and no functional exercise after operation are all postoperative walking ability of patients with lumbar spinal stenosis. During clinical treatment， medical staff can formulate individualized preventive intervention measures for controllable factors based on the above factors， which will help improve patients' postoperative walking ability and optimize patients' clinical efficacy.

[Key words] Lumbar spinal stenosis Unilateral dual-channel endoscopic technique Postoperative walking ability Influencing factor

First-author's address： The Affiliated Hospital of Jiangxi University of Traditional Chinese Medicine， Nanchang 330006， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.035

腰椎管狹窄癥（lumbar spinal stenosis，LSS）是醫(yī)院較為常見(jiàn)的椎管疾病，其發(fā)病率高居椎管疾病的第二位[1]。LSS是由腰椎中央管或腰椎側(cè)隱窩及椎間孔狹窄等部位病變所誘發(fā)的腰椎退行性疾病，臨床多表現(xiàn)為下肢根性痛、腰痛，亦可出現(xiàn)下肢麻木、無(wú)力及間歇性跛行等癥狀[2-3]。LSS發(fā)病早期可通過(guò)藥物、物理、制動(dòng)等非手術(shù)方式治療，但針對(duì)病情加重或通過(guò)非手術(shù)治療無(wú)效者則需要進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。傳統(tǒng)開(kāi)放椎板減壓術(shù)雖然療效確切，但術(shù)中對(duì)軟組織結(jié)構(gòu)的創(chuàng)傷較大，促使患者術(shù)后可長(zhǎng)期伴有背部酸痛或沉重感，同時(shí)以后部分患者無(wú)法耐受該項(xiàng)術(shù)式，進(jìn)而促使臨床應(yīng)用期間存在一定局限性[4-5]。顯微內(nèi)鏡術(shù)和經(jīng)皮椎間孔鏡雖然具有創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中鏡下的視野范圍較小，操作容易受限，且在必要時(shí)無(wú)法擴(kuò)大減壓范圍[6]。近年來(lái)，單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓術(shù)憑借其術(shù)中視野全面，術(shù)中操作靈活等優(yōu)點(diǎn)現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于LSS患者臨床治療中，且已取得較好的應(yīng)用效果[7-8]。但隨著臨床治療發(fā)現(xiàn)，雖然術(shù)式選擇對(duì)患者個(gè)體的治療尤為重要，但手術(shù)本身就是一種有創(chuàng)操作，部分患者術(shù)后仍存在行走能力恢復(fù)不佳等情況發(fā)生，進(jìn)而為患者生活、工作等方面帶來(lái)極大影響[9]。因此，早期明確影響LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)因素，有助于醫(yī)務(wù)人員早期制訂相應(yīng)的預(yù)防干預(yù)措施，對(duì)提高患者臨床效果，改善患者預(yù)后等方面均具有重要意義[10-11]。然而現(xiàn)階段有關(guān)LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)研究多集中于術(shù)式選擇及護(hù)理干預(yù)等方面，而有關(guān)影響LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)研究鮮有報(bào)道[12]?；诖?，本研究觀察LSS患者術(shù)后3個(gè)月的行走能力，并分析影響LSS患者術(shù)后行走能力的相關(guān)因素，以期為L(zhǎng)SS患者的臨床治療提供一定參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2021年4月—2022年2月在江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)治療完成后的80例腰椎管狹窄癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者伴有下肢麻木和或麻木，伴有神經(jīng)源性跛行，且符合LSS疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]；（2）術(shù)前通過(guò)>3個(gè)月的保守治療效果不佳或癥狀有所加重；（3）自愿接受單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下椎管減壓手術(shù)治療；（4）通過(guò)磁共振成像（MRI）、電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等影像學(xué)檢測(cè)顯示椎管容積減小且年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎CT檢查顯示腰椎不穩(wěn)或伴有多節(jié)段病變；（2）伴有精神類(lèi)疾病無(wú)法配合醫(yī)務(wù)人員治療；（3）伴有凝血功能障礙、合并血液類(lèi)疾病、惡性腫瘤及免疫缺陷；（4）存在脊柱手術(shù)史或椎體骨折史；（5）存在骨關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)等下肢關(guān)節(jié)疾病。本研究已通過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

采用自制臨床資料數(shù)據(jù)調(diào)查量表并結(jié)合相關(guān)專(zhuān)家意見(jiàn)收集患者臨床一般資料，內(nèi)容包括，（1）一般資料：年齡、性別、身高、體重、居住地、文化程度、抽煙史、飲酒史、婚姻狀況；（2）基礎(chǔ)病史：糖尿病、高血壓；（3）圍手術(shù)期相關(guān)信息：術(shù)前抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分、術(shù)前視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉等。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）受試者于術(shù)后3個(gè)月復(fù)查期間進(jìn)行6分鐘步行距離（6MWD）測(cè)試[14]：選擇一段較為平坦的場(chǎng)地，并畫(huà)出一條長(zhǎng)達(dá)30.5 m的線段距離，在起點(diǎn)和終點(diǎn)處分別做好標(biāo)記。要求患者在沿這條線段往返走動(dòng)，其行走速度由自身情況而定。工作人員給予于患者開(kāi)始行走時(shí)給予計(jì)時(shí)，并每2分鐘報(bào)一次時(shí)間，直至6 min結(jié)束，統(tǒng)計(jì)受試者6 min內(nèi)步行距離。如果測(cè)試期間患者出現(xiàn)體力不支或下肢疼痛、無(wú)力所致跛行等情況，即可中止測(cè)試。測(cè)試期間工作人員不得陪同患者行走，且不可給予患者暗示性鼓勵(lì)。（2）抽煙史：吸煙≥1支/d，且持續(xù)>6個(gè)月為有吸煙史。（3）飲酒史：飲酒≥1次/周，且持續(xù)>1個(gè)月為有飲酒史。（4）糖尿病：患者空腹血糖（FPG）≥7.0 mmol/L；或糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中餐后2 h血糖（2 h PG）≥11.1 mmol/L；或隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。（5）高血壓：舒張壓≥90 mmHg，收縮壓≥140 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有腰椎管狹窄癥術(shù)后患者的相關(guān)數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料選擇字2檢驗(yàn)進(jìn)行分析；計(jì)量資料用（x±s）描述，選擇t檢驗(yàn)進(jìn)行分析；采用多元線性回歸分析影響腰椎管狹窄癥術(shù)后行走能力的相關(guān)因素。以P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

不同人口學(xué)特征的腰椎管狹窄癥患者6MWD情況對(duì)比本研究結(jié)果顯示，腰椎管狹窄癥患者性別、身高、居住地、文化程度、術(shù)前VAS評(píng)分、高血壓、抽煙史、飲酒史、婚姻狀況不同的患者術(shù)后6MWD情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而年齡、體重、術(shù)前SDS評(píng)分、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉不同的患者術(shù)后6MWD情況對(duì)比，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 多因素分析

以6MWD為應(yīng)變量，單分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的為自變量。影響腰椎管狹窄癥患者術(shù)后6MWD的多元線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、體重、術(shù)前SDS評(píng)分、術(shù)前VAS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉均為影響腰椎管狹窄癥患者術(shù)后6MWD的相關(guān)因素（P<0.05）。見(jiàn)表2。

3 討論

LSS作為中老年人群較為常見(jiàn)的腰椎退變性疾病，患者常因下肢麻木、疼痛及間歇性跛行等臨床癥狀嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[15]。臨床通過(guò)長(zhǎng)期保守治療無(wú)效或癥狀加重時(shí)，手術(shù)干預(yù)亦是治療LSS疾病的主要途徑[16]。單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)的操作關(guān)鍵主要在于運(yùn)用兩個(gè)同側(cè)切口建立操作通道和內(nèi)鏡通道的脊柱內(nèi)鏡系統(tǒng)，通過(guò)生理鹽水灌注內(nèi)鏡通道維持鏡下組織的清晰度，而脊柱微創(chuàng)器械可通過(guò)操作通道進(jìn)行[17-18]。雖然通過(guò)雙通道分開(kāi)操縱的特點(diǎn)促使單側(cè)雙通道內(nèi)鏡技術(shù)具有視野清晰、操作受限小等優(yōu)點(diǎn)，且術(shù)中亦可傾斜越過(guò)中心點(diǎn)而到達(dá)對(duì)側(cè)椎管，進(jìn)而能夠安全地對(duì)體內(nèi)病變節(jié)段實(shí)施減壓，最大限度地保留了關(guān)節(jié)的完整性[19]。但術(shù)后仍有部分患者術(shù)后出現(xiàn)下肢痛、行走能力恢復(fù)較差等情況發(fā)生，進(jìn)而影響患者生活質(zhì)量[20]。因而研究LSS患者術(shù)后行走能力的影響因素尤為重要。

行走能力是評(píng)估LSS患者預(yù)后的重要指標(biāo)之一，而6MWD作為一項(xiàng)操作便捷且客觀可靠的行走能力檢測(cè)工具，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于各類(lèi)患者術(shù)后的評(píng)估中[21]。本研究通過(guò)6MWD對(duì)LSS患者術(shù)后3個(gè)月的行走能力進(jìn)行評(píng)價(jià)，并采用多元線性回歸分析影響患者術(shù)后行走能力的相關(guān)因素發(fā)現(xiàn)，年齡、體重、術(shù)前SDS評(píng)分、糖尿病、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后功能鍛煉均為腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力的影響因素（P<0.05）。既往研究證實(shí)，體重、年齡與健康體檢者的6MWD測(cè)試密切相關(guān)。隨著LSS患者的年齡不斷增加，其機(jī)體中的肌肉質(zhì)量、肌肉肌力、攝氧量及身體各項(xiàng)機(jī)能均呈降低趨勢(shì)，而術(shù)中有創(chuàng)操作亦會(huì)進(jìn)一步影響患者機(jī)體狀態(tài)，進(jìn)而影響患者術(shù)后步行能力[22]；此外，隨著年齡的增加，患者對(duì)術(shù)后訓(xùn)練、恢復(fù)的耐受能力同樣受到不利影響，而體重與患者生理負(fù)荷密切相關(guān)，體重相對(duì)較高者于術(shù)后康復(fù)階段的身體負(fù)荷較體重較輕者明顯增加。而年齡屬于患者術(shù)前、術(shù)后恒定不變的因素，但體重屬于可控因素，體重可能會(huì)成為預(yù)測(cè)患者術(shù)后行走能力的預(yù)測(cè)指標(biāo)。Reynolds等[23]研究發(fā)現(xiàn)，患者機(jī)體的疼痛程度與其負(fù)性情緒密切相關(guān)，該種疼痛與器質(zhì)性損傷并無(wú)直接相關(guān)性，但其所致的負(fù)性情緒可間接乃至直接影響預(yù)后。本研究結(jié)果顯示，術(shù)前SDS評(píng)分>70分的LSS患者術(shù)后3個(gè)月6MWD顯著短于術(shù)前SDS評(píng)分≤70分者。究其原因可能為本研究中術(shù)前VAS評(píng)分≥7分的患者占比相對(duì)較高，雖然不同疼痛程度患者的術(shù)后行走能力測(cè)試無(wú)明顯差異，但疼痛程度可影響患者心理情緒，而負(fù)性情緒亦會(huì)降低患者治療依從性，使其無(wú)法持以正向的心理去看待疾病，對(duì)疾病抱有抵觸心理或沒(méi)有治療信心，進(jìn)而影響術(shù)后行走能力。針對(duì)該類(lèi)患者術(shù)后需給予面對(duì)面的健康教育，糾正其錯(cuò)誤觀念，幫助其樹(shù)立面對(duì)疾病的信心，進(jìn)而有助于提高患者自我效能，優(yōu)化臨床療效。此外，糖尿病亦會(huì)影響患者術(shù)后行走能力，糖尿病患者不僅機(jī)體恢復(fù)能力稍弱于無(wú)糖尿病患者，同時(shí)糖尿病亦會(huì)誘發(fā)外周神經(jīng)病變，加重下肢疼痛，加速椎間盤(pán)退變，進(jìn)而促使患者術(shù)后行走能力恢復(fù)不佳[24]。針對(duì)該類(lèi)患者于應(yīng)指導(dǎo)其合理控制血糖水平，進(jìn)而最大程度降低糖尿病對(duì)椎間盤(pán)的影響。余泳[25]研究發(fā)現(xiàn)，鍛煉也會(huì)影響患者術(shù)后恢復(fù)情況。通常認(rèn)為L(zhǎng)SS患者術(shù)后進(jìn)行功能鍛煉有助于預(yù)防神經(jīng)粘連，恢復(fù)肌肉力量，減輕局部腫脹，促進(jìn)功能恢復(fù)，而部分患者術(shù)后可能因術(shù)區(qū)疼痛、負(fù)性情緒等因素導(dǎo)致其無(wú)法進(jìn)行有效鍛煉而出現(xiàn)機(jī)體血液高凝狀態(tài)，腰背肌肉萎縮，進(jìn)而影響術(shù)后行走能力。除上述外，本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間亦會(huì)影響術(shù)后行走能力；隨著手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的延長(zhǎng)，術(shù)中組織創(chuàng)傷可能更為嚴(yán)重，加以麻醉劑量的增加亦會(huì)影響機(jī)體恢復(fù)，且住院時(shí)間較長(zhǎng)的患者相較于住院時(shí)間短的患者病情可能更為嚴(yán)重，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能較弱，繼而影響患者術(shù)后行走能力。

綜上所述，年齡≥60歲、體重≥130 kg、術(shù)前SDS評(píng)分>70分、伴有糖尿病、手術(shù)時(shí)間≥2 h、住院時(shí)間≥10 d、術(shù)后未進(jìn)行功能鍛煉均為腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力的影響因素，臨床治療期間醫(yī)務(wù)人員可結(jié)合上述可控因素制訂個(gè)體化的干預(yù)方案，進(jìn)而有助于提高腰椎管狹窄癥患者術(shù)后行走能力，改善患者生活質(zhì)量。此外，本研究樣本量來(lái)源單一，納入因素可能不夠全面，結(jié)果可能存在不足，因此，有關(guān)腰椎管狹窄癥患者行單側(cè)雙通道內(nèi)鏡下手術(shù)后行走能力的影響因素分析結(jié)論還需在今后的研究中加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2023-05-19） （本文編輯：白雅茹）