陳少偉　李文波　石杰　楊偉鐸　王扶卉　高秋明

【摘要】 脛骨干骨折是臨床上常見的骨折之一，常常發(fā)生于較大的暴力創(chuàng)傷中。在解剖上，脛骨前內(nèi)側(cè)的軟組織較少，缺乏肌肉覆蓋，復(fù)位不好可致畸形愈合或下肢短縮，嚴(yán)重影響預(yù)后。目前脛骨干骨折主要以手術(shù)治療為主，包括切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)、髓內(nèi)釘和外固定架，無(wú)移位或輕度移位的骨折可行石膏或支具固定。由于脛骨的特殊解剖學(xué)特點(diǎn)，脛骨干骨折容易出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、畸形愈合及骨不連等一系列潛在并發(fā)癥。因此，脛骨干骨折的治療常常是骨科的熱點(diǎn)問題。本文對(duì)脛骨干骨折手術(shù)治療的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床實(shí)踐操作提供參考。

【關(guān)鍵詞】 手術(shù)治療 脛骨骨折 鋼板 髓內(nèi)釘 外固定架

Research Progress in Surgical Treatment of Tibial Shaft Fracture/CHEN Shaowei， LI Wenbo， SHI Jie， YANG Weiduo， WANG Fuhui， GAO Qiuming. //Medical Innovation of China， 2023， 20（36）： -178

[Abstract] Tibial shaft fracture is one of the most common fracture in clinical practice， which often occurs in large violent trauma. Anatomically， the anteromedial side of the tibia has less soft tissue and lack of muscle coverage. Poor reduction can lead to malunion or lower limb shortening， which seriously affects the prognosis. At present， tibial shaft fractures are mainly treated by surgery， including open reduction and steel plate screw internal fixation， minimally invasive steel plate osteosynthesis， intramedullary nail and external fixator， undisplaced or slightly displaced fractures may be immobilized with plaster or brace. Due to the special anatomical characteristics of tibia， tibial shaft fracture is prone to a series of potential complications， such as infection， neurovascular injury， malunion and bone nonunion. Therefore， the treatment of tibial shaft fractures is often a hot issue in orthopaedics. This article reviews the research progress of surgical treatment of tibial shaft fracture in order to provide reference for clinical practice.

[Key words] Surgical treatment Tibial fracture Steel plate Intramedullary nail External fixator

First-author's address： Clinical Medical College of Ningxia Medical University， Yinchuan 750004， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.36.039

脛骨干骨折是所有長(zhǎng)骨中最常見的骨折，約占所有骨折的15%[1-4]。其男女發(fā)病率無(wú)明顯差異，男性稍多于女性，主要發(fā)生在成年人群中。脛骨干骨折通常由較大的暴力創(chuàng)傷引起，尤其是脛骨中下段骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，這使得手術(shù)治療變得復(fù)雜[5]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)方法的改變，脛骨干骨折的預(yù)后得到了明顯改善。然而，每種手術(shù)方式都有利有弊，如果沒有得到妥善的應(yīng)用，就會(huì)給患者的日常生活帶來(lái)極大的影響[6]。為此，本文將深入探討脛骨干骨折手術(shù)治療的最新進(jìn)展。

1 脛骨概述及解剖

脛骨干骨折是最常見的長(zhǎng)骨損傷之一，通常由較大的暴力創(chuàng)傷引起[7]。常見的原因包括交通事故傷、粗暴的游戲、運(yùn)動(dòng)相關(guān)的傷害及槍擊傷[8]。脛骨骨折大約11%發(fā)生在近端，39%發(fā)生在中段，50%發(fā)生在中下1/3[9]，并常伴有腓骨骨折。同時(shí)，脛骨骨折可以是閉合性的，也可以是開放性的，但與其他骨骼相比，脛骨開放性骨折的發(fā)生率更高，因?yàn)槊劰乔皟?nèi)側(cè)缺乏軟組織覆蓋，故此處皮膚容易被骨折斷端穿破，形成開放性骨折[10-12]。在解剖上，脛骨中下1/3為骨折的好發(fā)部位，同時(shí)，脛骨內(nèi)側(cè)面緊貼皮下，其血供與有豐富肌肉包繞的股骨相比差很多，骨折后容易發(fā)生延遲愈合、不愈合甚至感染，復(fù)位不好可致畸形愈合或下肢短縮，嚴(yán)重影響預(yù)后[13-14]。脛骨干骨折因其獨(dú)特的生理及解剖特點(diǎn)，手術(shù)和非手術(shù)的目的都是恢復(fù)下肢力線、最大限度地保留血供、并鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行有效的康復(fù)訓(xùn)練，從而改善患者預(yù)后。

2 手術(shù)治療

脛骨干骨折在臨床上目前主要以手術(shù)治療為主，手術(shù)包括切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（MIPO）、髓內(nèi)釘（IMN）和外固定架（EF）[15]。

2.1 切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)

切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是利用鋼板螺釘對(duì)骨折斷端進(jìn)行固定，是應(yīng)用較早的手術(shù)治療方法。鋼板是一種常見的結(jié)構(gòu)材料，它們可以用來(lái)固定骨折。這些鋼板有三種：普通加壓鋼板（DCP）、鎖定鋼板（LP）及鎖定加壓鋼板（LCP）。DCP能夠直接在骨折斷端施加壓力，使得鋼板與骨面緊密貼合，從而達(dá)到良好的固定效果，特別適用于簡(jiǎn)單類型的骨折。然而，當(dāng)使用DCP來(lái)固定脛骨干骨折時(shí)，鋼板與骨面之間的壓力較大，容易導(dǎo)致鋼板下骨壞死，因此DCP在臨床應(yīng)用中受到限制[16]。隨后LP應(yīng)用于臨床，它可以提供較穩(wěn)定的作用，不需要鋼板與骨質(zhì)緊密貼合，但對(duì)斷端無(wú)法加壓。為了解決這一問題，又研發(fā)出了LCP。通過使用LCP，可以將鎖定鋼板和加壓鋼板的優(yōu)點(diǎn)結(jié)合起來(lái)，從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)骨折斷端的有效固定。這樣不僅能夠減小骨折斷端之間的空隙，還能夠提供鎖定后的角度穩(wěn)定性，從而更好地滿足骨折治療的生物學(xué)內(nèi)固定原則，獲得了良好的臨床效果。切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)是一種基于內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（AO）理論的內(nèi)固定技術(shù)，通過在脛骨的骨折處切開皮膚、皮下組織、深層肌肉和骨膜，暴露出骨折處，手法或鉗夾復(fù)位后用克氏針進(jìn)行暫時(shí)固定，然后使用鋼板螺釘進(jìn)行最終固定，最后將克氏針拔出。其優(yōu)點(diǎn)是骨折斷端能達(dá)到解剖復(fù)位，對(duì)位對(duì)線良好，但其由于術(shù)中切開及剝離骨折斷端的軟組織較多，損傷了骨折斷端的血供；再者，由于鋼板固定骨折斷端屬于偏心固定，較強(qiáng)應(yīng)力的鋼板與骨膜緊密接觸，可致骨膜血供受損及骨壞死，容易造成骨折斷端延遲愈合甚至不愈合，增加骨不連和感染的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 MIPO

MIPO自1989年提出以來(lái)得到了廣泛的應(yīng)用[17]。該技術(shù)是在生物學(xué)接骨術(shù)（BO）理論指導(dǎo)下誕生的微創(chuàng)固定技術(shù)，其核心理念是避免骨折斷端直接暴露。Wall等[17]進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)在骨干水平上作侵入性較小的入路，以期獲得骨折的相對(duì)穩(wěn)定性，盡可能地保護(hù)骨折斷端及周圍軟組織的血運(yùn)，為骨折的愈合營(yíng)造良好的生物學(xué)環(huán)境。通過在脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)建立皮下隧道放置經(jīng)皮鋼板進(jìn)行MIPO可以降低手術(shù)創(chuàng)傷，在最大程度保護(hù)骨折斷端血供的前提下達(dá)到堅(jiān)固內(nèi)固定，顯著減少了骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[18]。目前多數(shù)文獻(xiàn)記錄，MIPO治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的手術(shù)時(shí)間短、失血量少、不易感染、不愈合率低，治療效果確切，而且患者易于接受[19]。但也存在一些缺點(diǎn)，如間接復(fù)位比較困難、畸形愈合和骨折塊分離造成的假關(guān)節(jié)等。

2.3 IMN內(nèi)固定術(shù)

IMN內(nèi)固定術(shù)是脛骨干骨折最常用的固定方法之一[1，14，20-21]。臨床上治療脛骨干骨折所使用的IMN有3種，包括彈性IMN、帶鎖IMN和可膨脹IMN。目前臨床上最常用的是帶鎖IMN，彈性IMN主要適用于兒童，可膨脹IMN由于其臨床應(yīng)用受到限制，故已較少應(yīng)用。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，IMN治療脛骨骨干骨折具有創(chuàng)傷小、愈合率高、并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，已成為治療脛骨骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)方法[2，22-27]。IMN內(nèi)固定術(shù)在臨床上治療脛骨骨干骨折分為閉合復(fù)位IMN和有限切開復(fù)位IMN兩種。閉合復(fù)位IMN在臨床上治療脛骨骨折比較普遍，但對(duì)于嚴(yán)重成角骨折、嚴(yán)重螺旋骨折、骨折斷端有軟組織嵌入及碎骨片嵌入髓腔時(shí)，采用閉合復(fù)位IMN較難實(shí)現(xiàn)骨折復(fù)位，且術(shù)中反復(fù)多次穿釘不僅可增加感染的發(fā)生，還會(huì)導(dǎo)致骨折斷端血供及周圍軟組織的損傷。如果盲目暴力穿釘可造成IMN穿出骨外或術(shù)中再骨折等不良后果。因此，對(duì)于這種類型的骨折，臨床上可采用有限切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，在骨折斷端切開2～5 cm的輔助小切口，對(duì)骨折斷端的軟組織及嵌入髓腔的碎骨片進(jìn)行清理可顯著提高IMN穿釘?shù)某晒β?，從而能減少術(shù)中多次穿釘對(duì)骨折斷端血供及周圍軟組織造成的損傷，減少其發(fā)生感染的機(jī)會(huì)。盡管其進(jìn)行輔助小切口，但由于不剝離軟組織及骨膜，因此對(duì)骨折斷端及周圍軟組織的血供不會(huì)造成很大的損傷，切口也不易發(fā)生感染。研究表明，IMN內(nèi)固定術(shù)治療脛骨骨折是一種可靠的固定方法，但術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛是IMN內(nèi)固定術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)生率為10%～80%[1，28-29]。此外，IMN內(nèi)固定存在發(fā)生脂肪栓塞及下肢深靜脈血栓（DVT）的風(fēng)險(xiǎn)[30-31]。

2.4 EF

EF可以固定骨折，也可以矯正某些畸形，是骨科的一種重要的外固定器具[32]。EF治療脛骨干骨折主要適用于嚴(yán)重軟組織損傷及感染的開放性骨折[33-35]。EF能夠適應(yīng)肢體解剖，可以接觸軟組織進(jìn)行清創(chuàng)和二次外科手術(shù)，適應(yīng)患者的要求，使患者感到舒適[36]。EF通過借助固定釘及連接桿的力學(xué)原理對(duì)脛骨骨折部位造成一定的壓力，從而加快骨折斷端的愈合速度并縮短愈合時(shí)間。另外，EF不僅創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單，而且對(duì)斷端周圍的骨膜不剝離，保護(hù)了骨折周圍的血供，符合創(chuàng)傷性骨折的治療原則。但是，EF治療脛骨干骨折也有其不足之處，感染是最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為30%；其次脛骨中下段深處的脛前動(dòng)脈和腓神經(jīng)也容易受損傷，當(dāng)鋼釘穿過肌肉間室時(shí)可能會(huì)發(fā)生筋膜間室綜合征[34，36]。

3 非手術(shù)治療

無(wú)移位或輕度移位的脛骨干骨折可行石膏或支具固定4～6周。使用管型石膏及支具固定是一種有效的治療方法，可以有效地穩(wěn)定橫形和短斜形骨折，其優(yōu)點(diǎn)為創(chuàng)傷小，費(fèi)用低。雖然大多數(shù)脛骨干的穩(wěn)定骨折可通過石膏或支具外固定來(lái)達(dá)到良好的治療效果，但由于需要長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)，容易導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)僵硬。同時(shí)，采用石膏或支具固定脛骨骨折后，還可能出現(xiàn)成角畸形、短縮畸形及復(fù)位后再移位的風(fēng)險(xiǎn)，從而需要手術(shù)治療。

4 主要并發(fā)癥

脛骨干骨折容易出現(xiàn)感染、神經(jīng)血管損傷、畸形愈合及骨不連等一系列潛在并發(fā)癥[13，37]。脛骨干骨折的并發(fā)癥中，感染是最常見的。其前內(nèi)側(cè)由于缺乏軟組織覆蓋而使血運(yùn)較差，骨折后容易發(fā)生感染甚至骨折延遲愈合、不愈合。脛骨干骨折還可以引起脛神經(jīng)及脛后動(dòng)脈受損，導(dǎo)致患者小腿后側(cè)肌肉無(wú)力，出現(xiàn)麻木感，足底淺感覺減退，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、屈曲時(shí)無(wú)力及骨折水平以遠(yuǎn)的肢體供血障礙，導(dǎo)致遠(yuǎn)端的肢體缺血壞死。脛骨畸形愈合是指脛骨干骨折在臨床上不可接受的位置愈合，導(dǎo)致諸如短縮、延長(zhǎng)、旋轉(zhuǎn)或成角等畸形；這些畸形會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不利影響，如疼痛和步態(tài)障礙及創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎等[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道稱脛骨干骨折的畸形愈合率為3%～50%，遠(yuǎn)端骨折的畸形愈合率高達(dá)20%[5]。骨不連是骨折治療最可怕的并發(fā)癥之一，通常很難治療，可能會(huì)給患者帶來(lái)嚴(yán)重的精神、身體和經(jīng)濟(jì)困難[38]。眾所周知，骨折愈合過程取決于多種因素，包括患者的自身因素（如年齡、性別、吸煙、既往病史、合并用藥等）、骨折部位、骨折類型、感染和手術(shù)治療方式等，因此長(zhǎng)骨不愈合的治療是一個(gè)復(fù)雜的過程。

5 總結(jié)與展望

脛骨干骨折為臨床上最常見的長(zhǎng)骨骨折，目前臨床上主要以手術(shù)治療為主，其治療方式包括切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)、MIPO、IMN、和EF等，但對(duì)于沒有移位或者只有輕微移位的患者，可以使用石膏或支具來(lái)固定。對(duì)于開放性骨折，首選EF進(jìn)行治療，對(duì)于閉合性脛骨干骨折采用何種固定方式目前仍沒有形成統(tǒng)一共識(shí)[39]。隨著BO理論的普及和大量IMN的使用，微創(chuàng)理念越來(lái)越受到重視，未來(lái)IMN或?qū)⒏訌V泛地應(yīng)用于脛骨干骨折的治療。脛骨干骨折的手術(shù)治療方法較多，每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)[40]。在選用某種內(nèi)固定或外固定進(jìn)行治療時(shí)，要正確地判斷骨折部位及類型和選擇適應(yīng)證，采用合適的治療方法，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，才能最大限度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，最大程度改善患者預(yù)后。

參考文獻(xiàn)

[1] YANG L，SUN Y，LI G.Comparison of suprapatellar and infrapatellar intramedullary nailing for tibial shaft fractures： a systematic review and meta-analysis[J].J Orthop Surg Res，2018，13（1）：146.

[2] PACKER T W，NAQVI A Z，EDWARDS T C.Intramedullary tibial nailing using infrapatellar and suprapatellar approaches： a systematic review and meta-analysis[J].Injury，2021，52（3）：307-315.

[3] WHITING P S，GALAT D D，ZIRKLE L G，et al.Risk factors for infection after intramedullary nailing of open tibial shaft fractures in low-and middle-income countries[J/OL].J Orthop Trauma，2019，33（6）：e234-e239.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30702501/.

[4] RADAIDEH A，ALRAWASHDEH M A，AL KHATEEB A H，et al.Outcomes of treating tibial shaft fractures using intramedullary nailing （IMN） versus minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis （MIPPO）[J].Med Arch，2022，76（1）：55-61.

[5] PATEL I，YOUNG J，WASHINGTON A，et al.Malunion of the tibia： a systematic review[J].Medicina（Kaunas），2022，58（3）：389.

[6]劉西林，劉偉，沈志敏.成年脛骨干中下段骨折的治療新進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（59）：87-88.

[7] METSEMAKERS W J，KORTRAM K，F(xiàn)ERREIRA N，et al.

Fracture-related outcome study for operatively treated tibia shaft fractures（F.R.O.S.T.）： registry rationale and design[J].BMC Musculoskelet Disord，2021，22（1）：57.

[8] BEALE B，MCCALLY R.Minimally invasive fracture repair of the tibia and fibula[J].Vet Clin North Am Small Anim Pract，2020，50（1）：183-206.

[9] RADUCHA J E，SWARUP I，SCHACHNE J M，et al.Tibial shaft fractures in children and adolescents[J/OL].JBJS Rev，2019，7（2）：e4.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30817691/.

[10] PEAT F，ORDAS-BAYON A，KRKOVIC M.Do poller screws effect union in tibial shaft fractures treated with intramedullary nailing？[J].Injury，2021，52（10）：3132-3138.

[11] REN C，LI M，SUN L，et al.Comparison of intramedullary nailing fixation and percutaneous locked plating fixation for the treatment of proximal tibial fractures： a meta-analysis[J].J Orthop Surg（Hong Kong），2021，29（2）：23094990211024395.

[12] RITTSTIEG P，WURM M，MULLER M，et al.[Current treatment strategies for lower leg fractures in adults][J].Unfallchirurg，2020，123（6）：479-490.

[13] MARTUS J E.Operative fixation versus cast immobilization：tibial shaft fractures in adolescents[J].J Pediatr Orthop，2021，41（Suppl 1）：S33-S38.

[14] TIAN R，ZHENG F，ZHAO W，et al.Prevalence and influencing factors of nonunion in patients with tibial fracture：systematic review and meta-analysis[J].J Orthop Surg Res，2020，15（1）：377.

[15] LAI T C，F(xiàn)LEMING J J.Minimally Invasive Plate Osteosynthesis for distal tibia fractures[J].Clin Podiatr Med Surg，2018，35（2）：223-232.

[16]郭樹章.四肢長(zhǎng)骨骨折內(nèi)固定方式選擇策略與研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息，2018，31（1）：1-3，196.

[17] WALL B J M，BEERES F J P，KNOBE M，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis：an update of practise[J].Injury，2021，52（1）：37-42.

[18] WU H J，HE Y X，HANG C，et al.AO distractor and manual traction reduction techniques repair in distal tibial fractures：a comparative study[J].BMC Musculoskelet Disord，2022，23（1）：1081.

[19]常文利，張英澤，陳偉.脛骨中下段骨折不愈合原因的研究進(jìn)展[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)雜志，2017，6（9）：713-716.

[20] UMUR L，SARI E，ORHAN S，et al.Dilemma of supra-or infrapatellar tibial nailing：anterior knee pain vs.intra-articular damage[J].Int J Clin Pract，2022，2022：8220030.

[21] KEPPLER A M，K?SSNER K，SUERO E M，et al.

Intraoperative torsion control using the cortical step sign and diameter difference in tibial mid-shaft fractures[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2022，48（5）：3659-3667.

[22] BAUWENS P H，MALATRAY M，F(xiàn)OURNIER G，et al.Risk factors for complications after primary intramedullary nailing to treat tibial shaft fractures：a cohort study of 184 consecutive patients[J].Orthop Traumatol Surg Res，2021，107（3）：102877.

[23] HENDRICKX L A M，VIRGIN J，BEKEROM M P J，et al.

Complications and subsequent surgery after intra-medullary nailing for tibial shaft fractures： review of 8110 patients[J].Injury，2020，51（7）：1647-1654.

[24] MANON J，DETREMBLEUR C，VEYVER S，et al.Predictors of mechanical complications after intramedullary nailing of tibial fractures[J].Orthop Traumatol Surg Res，2019，105（3）：523-527.

[25] TEKIN S B，MERT A，BOZGEYIK B.Which is superior in the treatment of AO type 42A tibial shaft fracture？ A comparison of talon intramedullary nailing and conventional locked intramedullary nailing[J].Ulus Travma Acil Cerrahi Derg，2022，28（10）：1514-1520.

[26] BEKOS A，SIOUTIS S，KOSTROGLOU A，et al.The history of intramedullary nailing[J].Int Orthop，2021，45（5）：1355-1361.

[27] KANG H，RHO J Y，SONG J K，et al.Comparison between intramedullary nailing and minimally invasive plate osteosynthesis for tibial shaft fractures[J].Injury，2021，52（4）：1011-1016.

[28] ERIN-MADSEN N，AASVANG T K，VIBERG B，et al.Knee pain and associated complications after intramedullary nailing of tibial shaft fracture[J].Dan Med J，2019，66（8）：A5554.

[29] LU K，GAO Y J，WANG H Z，et al.Comparison between infrapatellar and suprapatellar approaches for intramedullary nailing for the fractures of the tibial shaft[J].European Journal of Trauma and Emergency Surgery，2020，48（5）：3651-3657.

[30] B?CKER H C，HEYLAND M，WU C H，et al.Breakage of intramedullary femoral nailing or femoral plating：how to prevent implant failure[J].Eur J Med Res，2022，27（1）：7.

[31] CONG Y，DENG H，LEI J，et al.Comparison of the effects of intramedullary nailing and plate fixation on lower-extremity deep vein thrombosis after tibial fractures[J].Comput Math Methods Med，2022，2022：4852201.

[32]高洪濤.外固定架在創(chuàng)傷骨科患者治療中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)療器械信息，2017，23（15）：28-29.

[33] MAR W A，SCHILLING J H，LOMASNEY L，et al.Radiologic evaluation of lower leg， ankle， and foot fracture fixation hardware[J/OL].Semin Musculoskelet Radiol，2019，23（2）：e36-e55.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30925633/.

[34] HONG P，RAI S，TANG X，et al.External fixation versus elastic stable intramedullary nailing in the treatment of open tibial shaft fractures in children[J].J Orthop Surg Res，2021，16（1）：528.

[35] CORTEZ A，URVA M，HAONGA B，et al.Outcomes of Intramedullary nailing and external fixation of open tibial fractures： three to five-year follow-up of a randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am，2022，104（21）：1877-1885.

[36] ENCINAS-ULLAN C A，MARTINEZ-DIEZ J M，RODRIGUEZ-MERCHAN E C.The use of external fixation in the emergency department： applications， common errors，complications and their treatment[J].EFORT Open Rev，2020，5（4）：204-214.

[37] MILENKOVIC S，MITKOVIC M，MITKOVIC M.External fixation of segmental tibial shaft fractures[J].Eur J Trauma Emerg Surg，2020，46（5）：1123-1127.

[38] BHAN K，TYAGI A，KAINTH T，et al.Reamed exchange nailing in nonunion of tibial shaft fractures：a review of the current evidence[J/OL].Cureus，2020，12（7）：e9267.https：//pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32821613/.

[39] EKEN G，ERMUTLU C，DURAK K，et al.Minimally invasive plate osteosynthesis for short oblique diaphyseal tibia fractures：does fracture site affect the outcomes？[J].J Int Med Res，2020，48（10）：300060520965402.

[40] THABET A M，CRAFT M，PISQUIY J，et al.Tibial shaft fractures in the adolescents： treatment outcomes and the risk factors for complications[J].Injury，2022，53（2）：706-712.

（收稿日期：2023-07-12） （本文編輯：郝天煜）