姚 靖，靳 祺，李思雪，徐冬梅

ST段抬高型急性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)是急性冠狀動(dòng)脈綜合征最嚴(yán)重的一種疾病類型，主要是由于心臟的供應(yīng)血管急性血栓形成，導(dǎo)致相應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)透壁性心肌梗死，該病起病急、病情重、進(jìn)展迅速、預(yù)后差[1]。近年來(lái)，STEMI發(fā)病率和病死率呈逐年升高趨勢(shì)。針對(duì)此類患者如果發(fā)病時(shí)間在6 h之內(nèi)，需要盡快給予血管再通治療，否則容易引起心律失常、室壁瘤，甚至心臟破裂，導(dǎo)致患者猝死的風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。目前直接行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是臨床治療STEMI的主要方式，即經(jīng)心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，可顯著改善心肌的血流灌注。然而以往有研究表明，部分特殊STEMI患者接受PCI治療后會(huì)出現(xiàn)再次血運(yùn)重建、心源性死亡等不良心血管事件，故有效評(píng)估患者預(yù)后極為關(guān)鍵[3]?；诖耍狙芯恐荚诜治鯯TEMI患者行PCI治療的近期預(yù)后及影響因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年9月—2020年12月我院收治的189例STEMI為研究對(duì)象，其中男119例，女70例；年齡47～82(71.37±9.22)歲。①納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)臨床確診為STEMI，且符合STEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：持續(xù)胸痛≥30 min，心電圖檢查顯示≥2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)的ST段抬高至少0.1 mV或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌標(biāo)志物升高；臨床資料完整；PCI手術(shù)成功，支架正確植入，血管再通，血流達(dá)3級(jí)，病變血管狹窄<20%。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他器官并發(fā)癥者；免疫功能、凝血功能異常者；合并心理或精神疾病，無(wú)溝通能力者。

1.2方法

1.2.1一般資料：統(tǒng)計(jì)并記錄患者的性別、年齡、吸煙史、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死、Killip心功能分級(jí)、術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間等一般資料。

1.2.2實(shí)驗(yàn)室及心臟彩超指標(biāo)：于患者術(shù)前取空腹靜脈血6 ml，使用離心機(jī)離心15 min(轉(zhuǎn)速3000 r/min)，采集上清液；使用全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白；使用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)間接膽紅素(正常值<0.65 mg/ml)、直接膽紅素(正常值0～6.8 μmol/L)、三酰甘油(正常值0.45～1.69 mmol/L)、尿素(正常值成人：2.5～6.4 mmol/L，>60歲：2.9～7.5 mmol/L)、心肌肌鈣蛋白I(正常值<0.04 ng/ml)。另應(yīng)用心臟彩超，雙平面法檢測(cè)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，LVEF正常值50%～70%。

1.2.3PCI術(shù)中情況和藥物治療：患者入院后根據(jù)病情行急診PCI治療，術(shù)前口服阿司匹林腸溶片、替格瑞洛片，術(shù)后常規(guī)接受冠心病二級(jí)預(yù)防藥物治療，主要包括β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)、他汀類藥物等。PCI治療由2位專業(yè)知識(shí)豐富，且工作經(jīng)驗(yàn)豐富的介入醫(yī)師進(jìn)行操作；查閱系統(tǒng)內(nèi)冠狀動(dòng)脈造影術(shù)的影像資料，統(tǒng)計(jì)并記錄患者冠狀動(dòng)脈血管病變情況、支數(shù)及植入支架數(shù)目等。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1近期預(yù)后：患者出院后通過(guò)上門(mén)、電話、微信等方式進(jìn)行為期6個(gè)月隨訪，隨訪終點(diǎn)為出現(xiàn)不良心血管事件(新發(fā)急性心力衰竭、再次血運(yùn)重建、惡性心律失常、頑固性心絞痛等)。根據(jù)患者治療后轉(zhuǎn)歸情況分為預(yù)后良好組(未出現(xiàn)不良心血管事件)和預(yù)后不良組(出現(xiàn)不良心血管事件)。

1.3.2危險(xiǎn)因素分析：分析影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。

2 結(jié)果

2.1近期預(yù)后情況 本研究STEMI應(yīng)隨訪189例，實(shí)際隨訪129例，失訪60例；隨訪129例均行急診PCI治療，全部治療成功，3例手術(shù)即刻出現(xiàn)出血現(xiàn)象，經(jīng)過(guò)住院治療(藥物治療、特殊臨床情況患者治療)、并發(fā)癥處理得以控制，129例均好轉(zhuǎn)出院。手術(shù)時(shí)間為61～105(73.25±0.18)min。129例術(shù)后隨訪時(shí)間內(nèi)無(wú)事件生存112例(86.82%)，出現(xiàn)不良心血管事件17例(13.18%)，其中新發(fā)急性心力衰竭8例(6.20%)、再次血運(yùn)重建4例(3.10%)、惡性心律失常3例(2.33%)、頑固性心絞痛2例(1.55%)。

2.2影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的單因素分析 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在性別、高血壓病、糖尿病、既往心肌梗死、Killip心功能分級(jí)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、間接膽紅素、三酰甘油、尿素、冠狀動(dòng)脈血管病變部位、病變血管支數(shù)、植入支架數(shù)目及藥物治療方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；預(yù)后良好組與預(yù)后不良組在年齡、吸煙史、術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間、直接膽紅素、心肌肌鈣蛋白I及LVEF方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的單因素分析

2.3影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析 將上述單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的相關(guān)因素納入多因素Logistic回歸分析，相關(guān)因素賦值：年齡(<70歲=0，≥70歲=1)、吸煙史(無(wú)=0，有=1)、術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間(<40 min=0，≥40 min=1)、直接膽紅素(正常=0，異常=1)、心肌肌鈣蛋白I(正常=0，異常=1)、LVEF(正常=0，異常=1)。分析結(jié)果顯示，年齡、吸煙史、術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間、直接膽紅素、心肌肌鈣蛋白I及LVEF均為影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表2。

表2 影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的多因素Logistic回歸分析

3 討論

STEMI患者的治療原則為及時(shí)開(kāi)通罪犯血管，緩解血管阻塞所導(dǎo)致的缺血、缺氧性心肌壞死，降低病死率。隨著介入治療技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，PCI治療成為目前STEMI患者的主要治療手段，但是PCI術(shù)后仍伴隨著諸多不良事件，如再次血運(yùn)重建、頑固性心絞痛等，且病死率未明顯下降，有學(xué)者認(rèn)為與介入治療延遲密切相關(guān)，且若由經(jīng)驗(yàn)不豐富的術(shù)者進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)結(jié)果并不理想[5]。基于此，本文主要研究STEMI患者行PCI治療的近期預(yù)后情況，結(jié)果顯示本次實(shí)際隨訪129例，術(shù)后短期內(nèi)17例出現(xiàn)不良心血管事件，說(shuō)明STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后情況仍不理想，需尋找有效的預(yù)測(cè)因素進(jìn)一步對(duì)近期預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，以改善患者預(yù)后。

以往有研究認(rèn)為，STEMI患者入院時(shí)的臨床資料與預(yù)后具有一定關(guān)系，其中年齡是臨床已經(jīng)公認(rèn)的STEMI患者預(yù)后不良的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子[6]。高齡患者本身免疫系統(tǒng)功能低下，機(jī)體代謝緩慢且多數(shù)伴隨其他基礎(chǔ)疾病，故高齡人群血管病變更嚴(yán)重，動(dòng)脈粥樣硬化程度更高，術(shù)后再發(fā)血管損傷概率更大[7]。本次研究結(jié)果與上述研究一致，說(shuō)明STEMI患者年齡越高，心肌損傷面積越大，心功能情況越差，預(yù)后不良發(fā)生率越高。另外,香煙的煙霧中具有諸多有害成分，其中尼古丁和一氧化氮含量較高。楊英等[8]研究表明，尼古丁和一氧化氮可通過(guò)損傷血管內(nèi)皮、誘發(fā)血管痙攣、刺激炎癥反應(yīng)、使凝血和纖溶系統(tǒng)失衡等參與冠心病發(fā)生過(guò)程，是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，吸煙史是影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，推測(cè)其原因可能是吸煙可間接使血清高密度脂蛋白降低，凝血纖維蛋白上升，加快血栓形成，從而增加冠狀動(dòng)脈堵塞的風(fēng)險(xiǎn)。

膽紅素是體內(nèi)鐵卟啉化合物的主要代謝產(chǎn)物，在進(jìn)入肝臟前，稱為間接膽紅素；進(jìn)入肝臟之后，與肝內(nèi)蛋白相結(jié)合，稱為直接膽紅素[9]。膽紅素是臨床上判定黃疸的重要依據(jù)，也是反映肝功能的重要指標(biāo)；同時(shí)由于膽紅素具有一定毒性，可對(duì)大腦和神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生不可逆的損傷；另外，其還具有抗氧化劑的功效，可抑制亞油酸和磷脂的氧化?；谀懠t素具有的抗氧化作用，可抑制低密度脂蛋白的氧化，故近年來(lái)有大量研究指出膽紅素對(duì)心臟和血管具有保護(hù)作用，可抗動(dòng)脈硬化，預(yù)防冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和狹窄[10-11]。國(guó)外有學(xué)者研究表明，總膽紅素濃度越高，心血管事件發(fā)生率越高，而總膽紅素濃度越低，心血管事件發(fā)生率越低，但該研究并未表明是哪種類型的膽紅素具有預(yù)測(cè)價(jià)值[12-13]。本次研究結(jié)果顯示，直接膽紅素為影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明直接膽紅素水平與STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后具有密切聯(lián)系，檢測(cè)直接膽紅素對(duì)近期預(yù)后評(píng)估具有重要意義。

心肌肌鈣蛋白I是診斷心肌梗死最理想的標(biāo)志物，其濃度的變化可以反映心肌細(xì)胞損傷的程度，具有較高的心肌特異性和敏感性；當(dāng)心肌損傷發(fā)生時(shí)，心肌肌鈣蛋白I可以被釋放到血清中[14-15]。另外，心肌肌鈣蛋白I可抑制肌動(dòng)蛋白中的三磷酸腺苷酶活性，松弛肌肉，防止肌肉纖維收縮[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，預(yù)后不良組心肌肌鈣蛋白I水平明顯高于預(yù)后良好組，且多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)其為影響STEMI患者行PCI治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說(shuō)明心肌肌鈣蛋白I可定性評(píng)估STEMI患者近期預(yù)后不良，亦可定量評(píng)估。

另外，本研究還顯示，LVEF水平越低，患者預(yù)后不良情況越嚴(yán)重，LVEF本身可反映心臟的功能狀態(tài)，且在以往研究中顯示LVEF<51.24%是心肌梗死PCI術(shù)后不良心血管事件發(fā)生的預(yù)測(cè)因子，故LVEF亦可直接評(píng)估STEMI患者預(yù)后不良[17-18]。同時(shí)以往諸多研究提出Killip心功能分級(jí)是影響STEMI患者行PCI治療預(yù)后的危險(xiǎn)因素，認(rèn)為Killip心功能分級(jí)越差，預(yù)后情況越差。然而本研究中預(yù)后不良組Killip心功能分級(jí)與預(yù)后良好組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，得出不一樣的結(jié)論，原因可能是本研究樣本量較少，病例選取時(shí)間較短，具有一定局限性。

另外，本研究還認(rèn)為術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間是影響PCI治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，預(yù)后情況則越差，術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可能表明心肌缺血時(shí)間長(zhǎng)，繼而造成心肌損傷程度重，影響預(yù)后，但該觀點(diǎn)還需進(jìn)一步證實(shí)，目前少有文獻(xiàn)對(duì)該指標(biāo)進(jìn)行研究報(bào)道[19]。

綜上所述，STEMI患者的年齡、吸煙史、術(shù)前胸痛持續(xù)時(shí)間、直接膽紅素、心肌肌鈣蛋白I及LVEF均是影響PCI治療近期預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，上述指標(biāo)對(duì)評(píng)估近期預(yù)后不良具有重要價(jià)值。