王 茜，王大瑋，沙博欣，晉 美，王 欣

冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是治療多支冠狀動(dòng)脈病變的重要手術(shù)方法，包括體外循環(huán)和非體外循環(huán)兩種類型，其中非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(OPCAB)能避免體外循環(huán)，可明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患者術(shù)后康復(fù)，臨床應(yīng)用廣泛[1]。近年來，小切口冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(MIDCAB)日益成熟，該手術(shù)與經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)相結(jié)合形成的雜交手術(shù)成為臨床關(guān)注的重點(diǎn)[2-3]。雜交手術(shù)包括一站式和分站式兩種類型，由于一站式雜交手術(shù)需要在專業(yè)雜交手術(shù)室內(nèi)完成，而我國(guó)雜交手術(shù)尚未普及，一站式雜交手術(shù)推廣難度較大，分站式雜交手術(shù)更符合國(guó)內(nèi)現(xiàn)有的醫(yī)療條件[4]。既往研究證實(shí)了分站式雜交手術(shù)在多支冠狀動(dòng)脈病變中的可行性、安全性[5-6]，但其對(duì)患者血清心肌損傷標(biāo)志物、心功能的影響研究較少。本研究重點(diǎn)探究分站式雜交手術(shù)在多支冠狀動(dòng)脈病變中的應(yīng)用效果及對(duì)血清心肌損傷標(biāo)志物、心功能、主要心腦血管不良事件(MACCE)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年5月—2021年5月我院收治的多支冠狀動(dòng)脈病變80例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為對(duì)照組和研究組，各40例。2組性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

表1 2組多支冠狀動(dòng)脈病變一般資料比較

1.2病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：冠狀動(dòng)脈造影顯示為多支病變的冠心病患者；研究組均符合分站式雜交手術(shù)指征[7]；對(duì)照組不適宜介入治療，具備OPCAB指征[8]；年齡18～80歲；患者已簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：急診手術(shù)；不能耐受手術(shù)；血液系統(tǒng)疾??；惡性腫瘤或其他臟器嚴(yán)重功能障礙。

1.3方法 研究組采用分站式雜交手術(shù)治療，先行PCI，PCI治療采用藥物洗脫支架，術(shù)后采用阿司匹林、氯吡格雷、低分子肝素抗血栓治療。PCI治療后1～2周再行MIDCAB，術(shù)前5 d停用氯吡格雷，阿司匹林、低分子肝素應(yīng)用至術(shù)前1 d。MIDCAB于全麻下手術(shù)，氣管插管，單肺通氣，左側(cè)抬高45°，于左前外側(cè)第4或第5肋間做切口(長(zhǎng)5～6 cm)，牽開器撐開胸腔，特殊拉鉤提拉前胸壁，充分暴露左乳內(nèi)動(dòng)脈(LIMA)，長(zhǎng)電刀游離LIMA，向上到達(dá)第1肋間，向下游離至第5肋間。全身肝素化(1.0 mg/kg)，采用專用心臟固定器固定前降支(LAD)吻合口部，放置分流栓，7-Oprolen線連續(xù)縫合，行LIMA-LAD吻合。術(shù)后均常規(guī)行阿司匹林、氯吡格雷抗血小板治療。對(duì)照組采用OPCAB治療，常規(guī)正中開胸，取LIMA，行LIMA-LAD吻合，其余病變血管進(jìn)行序貫吻合手術(shù)，主要以大隱靜脈為旁路移植材料，部分行雙乳內(nèi)動(dòng)脈旁路移植或全動(dòng)脈化旁路移植，手術(shù)前后常規(guī)行阿司匹林抗血小板治療。2組術(shù)后均常規(guī)行雙聯(lián)抗血小板治療1年。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1圍術(shù)期情況：包括處理冠狀動(dòng)脈支數(shù)、手術(shù)時(shí)間、出血量、紅細(xì)胞輸注量、術(shù)后24 h引流量、監(jiān)護(hù)室時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4.2血清心肌損傷標(biāo)志物：2組均于術(shù)前、術(shù)后3 d測(cè)定血清心肌損傷標(biāo)志物[心肌型肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、氨基末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)]及載脂蛋白B(ApoB)、載脂蛋白A1(ApoA1)、ApoB/ApoA1比值水平。采集術(shù)前、術(shù)后3 d空腹靜脈血，離心取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(試劑盒由北京博奧森生物提供)檢測(cè)各指標(biāo)水平。

1.4.3心功能：比較2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月心功能NYHA分級(jí)[9]情況。

1.4.4MACCE發(fā)生情況：術(shù)后隨訪1年，比較2組MACCE發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1圍術(shù)期情況 2組均無死亡病例。2組處理冠狀動(dòng)脈支數(shù)及圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、腎衰竭發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；研究組手術(shù)時(shí)間、監(jiān)護(hù)室時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間短于對(duì)照組，出血量、紅細(xì)胞輸注量、術(shù)后24 h引流量少于對(duì)照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組多支冠狀動(dòng)脈病變圍術(shù)期情況

2.2心肌損傷標(biāo)志物 2組術(shù)后3 d血清CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見表3。

表3 2組多支冠狀動(dòng)脈病變手術(shù)前后心肌損傷標(biāo)志物水平比較

2.3血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1比值 術(shù)前、術(shù)后3 d，2組血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1比值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3 d，2組血清ApoB、ApoB/ApoA1比值均較術(shù)前降低，ApoA1較術(shù)前升高(P<0.05)。見表4。

表4 2組多支冠狀動(dòng)脈病變手術(shù)前后血清ApoB、ApoA1及ApoB/ApoA1比值比較

2.4心功能 2組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月NYHA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組術(shù)后3個(gè)月NYHA分級(jí)優(yōu)于術(shù)前(P<0.05)。見表5。

表5 2組多支冠狀動(dòng)脈病變手術(shù)前后心功能比較[例(%)]

2.5MACCE發(fā)生率 術(shù)后隨訪1年，研究組失訪1例，對(duì)照組失訪2例。2組MACCE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組多支冠狀動(dòng)脈病變術(shù)后MACCE發(fā)生情況[例(%)]

3 討論

由于LIMA易獲取，且將其作為L(zhǎng)AD血管旁路移植材料能獲得長(zhǎng)期的良好通暢性，因此LIMA-LAD旁路移植仍是目前治療多支冠狀動(dòng)脈病變的主要術(shù)式[10]。OPCAB治療多支冠狀動(dòng)脈病變可獲得較高的LIMA-LAD血管橋通暢性，但也存在手術(shù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等缺點(diǎn)[11-12]。

研究顯示，分站式雜交手術(shù)充分結(jié)合MIDCAB與PCI的優(yōu)勢(shì)，可于微創(chuàng)手術(shù)下行LIMA-LAD旁路移植，能獲得與OPCAB相當(dāng)?shù)慕?、中期療效[13]。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于分站式雜交手術(shù)中MIDCAB與PCI的先后順序一直存在爭(zhēng)議，主流觀點(diǎn)認(rèn)為MIDCAB在前，PCI在后，其原因在于先行MIDCAB能恢復(fù)左前降支血流，為后續(xù)PCI治療提供有利條件，且PCI治療時(shí)能對(duì)旁路移植血管通暢性進(jìn)行觀察，以確保治療效果；且該觀點(diǎn)認(rèn)為先行PCI可能因抗凝不當(dāng)增加MIDCAB出血或支架內(nèi)血栓風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。然而，國(guó)內(nèi)多支冠狀動(dòng)脈病變的實(shí)際診療順序是患者先于心內(nèi)科導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈造影，明確病變情況后通常先行PCI治療，然后再轉(zhuǎn)到心臟外科行MIDCAB治療，可避免行二次造影。此外，先行PCI，如果PCI治療失敗，可通過后續(xù)的MIDCAB給予補(bǔ)救，能避免二次行MIDCAB的風(fēng)險(xiǎn)[16]。因此，本研究采用先PCI后MIDCAB的分站式雜交手術(shù)治療多支冠狀動(dòng)脈病變患者，并與OPCAB進(jìn)行比較，結(jié)果顯示，分站式雜交手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷，減少輸血量及術(shù)后引流量，促進(jìn)患者康復(fù)，與國(guó)內(nèi)相關(guān)研究[17]結(jié)果基本一致，說明分站式雜交手術(shù)在減輕手術(shù)創(chuàng)傷、促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)方面具有明顯優(yōu)勢(shì)。這是因?yàn)榉终臼诫s交手術(shù)于左前外側(cè)做小切口，與OPCAB的正中開胸切口比較能明顯減輕手術(shù)創(chuàng)傷，從而減少術(shù)中出血及輸血量，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，分站式雜交手術(shù)與OPCAB均能明顯降低多支冠狀動(dòng)脈病變患者術(shù)后血清ApoB水平及ApoB/ApoA1比值，升高血清ApoA1水平，降低患者NYHA分級(jí)。其中ApoB被證實(shí)能促進(jìn)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，增加動(dòng)脈斑塊不穩(wěn)定性，促進(jìn)冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展；ApoA1則具有抑制炎癥反應(yīng)、抗血小板聚集等作用，有利于保護(hù)冠狀動(dòng)脈[18]。王宏宇等[19]研究指出，高ApoB/ApoA1比值患者冠狀動(dòng)脈多支病變、冠狀動(dòng)脈斑塊破裂和冠狀動(dòng)脈血栓形成的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高。由此可見，分站式雜交手術(shù)與OPCAB治療多支冠狀動(dòng)脈病變均能明顯改善血清ApoB、ApoA1表達(dá)水平，促進(jìn)ApoB/ApoA1恢復(fù)正常，有效改善患者心功能，且臨床效果相當(dāng)。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組術(shù)后血清CK-MB、cTnI、NT-proBNP水平均較術(shù)前升高，但研究組低于對(duì)照組,提示分站式雜交手術(shù)在下調(diào)術(shù)后血清各指標(biāo)水平方面具有一定優(yōu)勢(shì)。CK-MB、cTnI、NT-proBNP均為反映心肌損傷的標(biāo)志物，其血清水平與心肌損傷程度呈正相關(guān)[20-21]。說明手術(shù)操作不可避免會(huì)造成心肌損傷，但分站式雜交手術(shù)能減輕心肌損傷，其原因可能在于分站式雜交手術(shù)先行PCI，能恢復(fù)部分冠狀動(dòng)脈血流，后行MIDCAB能在此基礎(chǔ)上充分恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，這種序貫方法能減輕心肌缺血再灌注損傷，從而下調(diào)心肌損傷標(biāo)志物水平[22]。

本研究結(jié)果中，2組圍術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥、隨訪期間MACCE發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但分站式雜交手術(shù)圍術(shù)期、術(shù)后隨訪期間均無腦卒中病例，而OPCAB圍術(shù)期、術(shù)后隨訪期間各出現(xiàn)1例腦卒中病例，提示分站式雜交手術(shù)在避免腦卒中發(fā)生方面優(yōu)于OPCAB?？紤]原因?yàn)镺PCAB術(shù)中需采用側(cè)壁鉗對(duì)升主動(dòng)脈進(jìn)行鉗夾，一定程度上增加腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而分站式雜交手術(shù)無須觸碰升主動(dòng)脈，可避免腦卒中發(fā)生。提示分站式雜交手術(shù)的安全性相對(duì)較好，但本研究樣本量較少、隨訪時(shí)間較短，研究結(jié)果可能存在一定誤差，分站式雜交手術(shù)是否能提高手術(shù)安全性仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上，分站式雜交手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，且能減輕心肌損傷，其治療多支冠狀動(dòng)脈病變的效果與OPCAB相近，均能明顯改善患者心功能。