王 陽，李 波

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110000）

泌尿外科作為臨床外科學(xué)的重要分支，具有較強的?？菩裕译S著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，各種微創(chuàng)診療技術(shù)在泌尿外科中廣泛應(yīng)用，使得泌尿外科的?？菩圆粩嗉訌姡瑫r泌尿外科病種的逐漸細(xì)分和復(fù)雜化，使得臨床閱片教學(xué)也成為泌尿外科臨床教學(xué)工作的重要環(huán)節(jié)[1-2]。另外，泌尿外科作為醫(yī)院的重點學(xué)科之一，知識體系涉及面較廣，在臨床教學(xué)中對臨床診斷學(xué)及影像學(xué)知識均需要有一定的理解和掌握，這也就導(dǎo)致泌尿外科的臨床教學(xué)工作難度加大[3]。如何增強泌尿外科臨床實習(xí)帶教工作的效果一直是泌尿外科臨床教師急需解決的問題之一。如何有效提高短期臨床實習(xí)教學(xué)期間學(xué)生對泌尿外科常見疾病的掌握和影像學(xué)分析能力、完成泌尿外科的實習(xí)，需要臨床教師在教學(xué)期間充分激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性，進(jìn)而增強臨床教學(xué)效果[4]。傳統(tǒng)的教學(xué)模式以教師講授為主，教師作為課堂的主體，學(xué)生以聆聽及記筆記為主，教師決定了教學(xué)的內(nèi)容和教學(xué)進(jìn)度，學(xué)生學(xué)習(xí)缺乏主動性，不能滿足臨床帶教的需求。TBL教學(xué)法（Team-Based Learning，TBL）是以團(tuán)隊為基礎(chǔ)的教學(xué)模式，該教學(xué)方法以學(xué)生為課堂的主體，學(xué)生自主學(xué)習(xí)。先將學(xué)生分為多個學(xué)習(xí)小組，每個小組之間自由討論學(xué)習(xí)，然后教師對小組學(xué)習(xí)成果進(jìn)行指導(dǎo)點評。教學(xué)內(nèi)容包括小組測試、個人測試以及應(yīng)用訓(xùn)練等，通過多種教學(xué)活動充分提高學(xué)生對知識點的理解和掌握水平。基于影像存檔與傳輸系統(tǒng)（Picture Archiving and Communication System，PACS）的教學(xué)模式，主要是將疾病作為切入點，由教師和學(xué)生一起圍繞相關(guān)案例的影像學(xué)資料和病例資料對疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)和討論。該教學(xué)模式可以充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性和主動性，同時提高學(xué)生思考問題和解決問題的能力，加深對疾病的理解[5]。本次研究通過對2020年12月—2021年12月在我院泌尿外科進(jìn)行臨床實習(xí)的90名學(xué)生進(jìn)行研究，分析探討基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式用于泌尿外科臨床見習(xí)帶教中的效果，具體研究內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年12月—2021年12月在我院泌尿外科進(jìn)行臨床實習(xí)的90名學(xué)生作為研究對象，將所有學(xué)生按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，均分為對照組和觀察組，每組各45名。對照組給予傳統(tǒng)帶教模式教學(xué)，觀察組給予基于PACS聯(lián)合TBL教學(xué)模式教學(xué)，持續(xù)實習(xí)1年。所有學(xué)生對本次研究的目的和方法均知情，并簽署同意書。本次研究排除中途請假不能全程參與的學(xué)生。本次研究所有學(xué)生均為泌尿外科專業(yè)本科生，兩組學(xué)生均由我院泌尿外科主任醫(yī)師帶教，兩組學(xué)生的教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)大綱相同。觀察組中男生24名，女生21名，年齡為20～24歲，平均年齡（21.96±1.05）歲。對照組中男生25名，女生20名，年齡為19～24歲，平均年齡（22.04±1.13）歲。兩組學(xué)生的性別構(gòu)成、年齡分布等一般資料組間比較，無明顯差異（P＞0.05），可以進(jìn)行研究。

1.2 方法

本次研究所有學(xué)生帶教教師相同，且采用相同的教材上課。對照組學(xué)生采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，具體內(nèi)容為：（1）課前準(zhǔn)備。選取實際案例，叮囑學(xué)生完成課前預(yù)習(xí)，并提前了解相關(guān)理論知識。（2）授課。授課教師在課堂上通過PPT播放的形式，向?qū)W生講解相關(guān)案例疾病的發(fā)生、發(fā)展、臨床特征、診斷要點和治療原則等，并突出案例疾病的重點知識。之后教師對相關(guān)疾病的案例進(jìn)行教學(xué)演示，重點演示內(nèi)容包括病史采集、體格檢查和診療方案的確定，最后指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行模擬診療。（3）課后歸納。叮囑學(xué)生在完成課堂教學(xué)之后對課堂相關(guān)案例知識進(jìn)行整理。

觀察組學(xué)生采用基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式進(jìn)行教學(xué)，具體教學(xué)內(nèi)容為：（1）將所有學(xué)生進(jìn)行分組，每5人一組，共分為9個學(xué)習(xí)小組，本次教學(xué)期間以小組為單位進(jìn)行學(xué)習(xí)。（2）按照基于PACS模式的教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)，教學(xué)過程分為4個階段：第一階段為準(zhǔn)備階段，以案例作為切入點，提前準(zhǔn)備好相關(guān)案例資料，并在PACS系統(tǒng)上準(zhǔn)備相關(guān)的影像學(xué)資料，結(jié)合相關(guān)疾病的特征，提出影像學(xué)問題，引導(dǎo)各學(xué)習(xí)小組自行查閱資料，提前預(yù)習(xí)，并在PACS系統(tǒng)上進(jìn)行自主閱片學(xué)習(xí)。第二階段為討論階段，學(xué)習(xí)小組組內(nèi)討論各自的預(yù)習(xí)結(jié)果，并結(jié)合授課教師提出的問題，圍繞相關(guān)疾病案例和PACS的影像學(xué)資料進(jìn)行討論。之后各小組選出代表對組內(nèi)的討論結(jié)果進(jìn)行闡述，完成闡述之后其他學(xué)生可以對發(fā)言內(nèi)容進(jìn)行補充并對小組發(fā)言結(jié)果進(jìn)行討論。在討論過程中學(xué)生可以對不同的觀點展開辯論，辯論之后教師對學(xué)生的觀點進(jìn)行點評，有助于學(xué)生加深對知識點的理解。之后授課教師以本次案例為基礎(chǔ)展開教學(xué)，并對如何熟練掌握相關(guān)疾病的影像學(xué)資料、如何閱片等進(jìn)行指導(dǎo)，之后可以通過對比不同分期的影像學(xué)資料和術(shù)前術(shù)后的影像學(xué)資料進(jìn)行講解。第三階段為總結(jié)階段，由授課教師對本次的授課內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)整理，突出本次案例疾病的重點知識和閱片技巧。學(xué)生通過小組內(nèi)和組間討論，對存在疑問的部分進(jìn)行提問，授課教師進(jìn)行講解。同時，通過PACS選出相關(guān)疾病的不同影像學(xué)資料，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行對比和分析，并針對學(xué)生的分析結(jié)果進(jìn)行點評。第四階段為課后復(fù)習(xí)階段，學(xué)生在完成課堂學(xué)習(xí)之后需要對教師課堂授課內(nèi)容進(jìn)行復(fù)習(xí)和整理，完成授課教師在課堂上布置的任務(wù)，并通過PACS對影像學(xué)資料進(jìn)行復(fù)習(xí)鞏固，確保熟練掌握課堂案例相關(guān)知識點，熟悉相關(guān)病例不同分期的影像學(xué)資料，完成知識的內(nèi)化和遷移。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 考核成績 實習(xí)結(jié)束對兩組學(xué)生的理論成績和閱片情況進(jìn)行考核，理論考試采用閉卷考試，考試的內(nèi)容主要為泌尿外科常見的疾病和多發(fā)病，包括疾病臨床診治和臨床癥狀等，題型包括選擇題、問答題以及案例分析題，總分為100分。閱片考試內(nèi)容也是泌尿外科常見疾病，考試題型主要為診斷題和閱片題，總分為100分。

1.3.2 教學(xué)模式評價 采用我院自制的調(diào)查問卷調(diào)查學(xué)生對本次教學(xué)模式的效果，調(diào)查內(nèi)容包括課堂氣氛活躍、自學(xué)能力提升、解決問題、團(tuán)隊合作、溝通交流、臨床實踐6個維度，每個維度涉及10個條目，各個條目評分為1～5分，總分為50分，評分越高表示學(xué)生對教學(xué)模式的評價越高。

1.3.3 教學(xué)滿意度 采用我院自制滿意度調(diào)查問卷對學(xué)生的教學(xué)滿意度進(jìn)行調(diào)查，滿意度問卷涉及20個條目，每個條目分非常滿意（5分）、滿意（4分）、尚可（3分）、不滿意（2分）、非常不滿意（1分）5個選項，總分為100分，評分≥90分表示非常滿意，評分80～89分表示滿意，評分60～79分表示一般，評分＜60分表示不滿意?？倽M意度=1-不滿意度。

1.3.4 批判性思維能力 采用加利福尼亞批判性思維量表對學(xué)生的批判性思維能力進(jìn)行評價，量表內(nèi)容包括分析能力、自信心、尋找真相、求知欲、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度以及開放思維7個維度，每個維度包含10個條目，總分為100分，評分越高表示該條目的特質(zhì)越強。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究的所有原始數(shù)據(jù)均采用Excel表格記錄，并采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗或Fisher's精確概率法，等級資料進(jìn)行秩和檢驗，計量資料以（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行兩兩比較，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 考核成績（見表1）

表1 兩組學(xué)生實習(xí)結(jié)束考核成績對比（±s，分）Table 1 Comparison of two groups of students at the end of the internship assessment results（±s，score）

表1 兩組學(xué)生實習(xí)結(jié)束考核成績對比（±s，分）Table 1 Comparison of two groups of students at the end of the internship assessment results（±s，score）

組別觀察組（n=45）對照組（n=45）tP理論成績88.98±7.41 76.34±8.06 7.745＜0.001閱片成績89.62±8.13 77.58±7.64 7.239＜0.001

觀察組學(xué)生實習(xí)結(jié)束理論成績和閱片成績均明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.2 教學(xué)模式評價對比（見表2）

表2 兩組學(xué)生教學(xué)模式評價對比[n（%）]Table 2 Comparison of teaching mode evaluation between the two groups of students[n（%）]

觀察組學(xué)生在課堂氣氛活躍、自學(xué)能力提升、解決問題、團(tuán)隊合作、溝通交流、臨床實踐等方面的評分均明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.3 教學(xué)滿意度對比（見表3）

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對比（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups of students（±s，score）

表3 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度對比（±s，分）Table 3 Comparison of teaching satisfaction between two groups of students（±s，score）

組別 非常滿意 不滿意滿意 一般觀察組（n=45）對照組（n=45）總滿意度26（57.78）13（28.89）13（28.89）12（26.67）4（8.89）10（22.22）2（4.44）10（22.22）χ2 P 43（95.56）35（77.78）6.154 0.013

觀察組和對照組學(xué)生對教學(xué)模式總滿意度分別為95.56%、77.78%，觀察組明顯高于對照組，組間差異顯著（P＜0.05）。

2.4 批判性思維能力對比（見表4）

表4 兩組學(xué)生批判性思維能力對比（±s，分）Table 4 Comparison of critical thinking ability between the two groups of students（±s，score）

表4 兩組學(xué)生批判性思維能力對比（±s，分）Table 4 Comparison of critical thinking ability between the two groups of students（±s，score）

組別 分析能力 自信心觀察組（n=45）對照組（n=45）tP 90.36±5.24 80.69±6.33 7.894＜0.001 92.03±5.04 86.34±5.22 5.260＜0.001尋找真相88.66±6.19 80.45±5.97 6.404＜0.001求知欲92.82±5.11 86.65±5.68 5.417＜0.001系統(tǒng)化能力88.69±6.46 80.91±5.98 5.929＜0.001認(rèn)知成熟度93.77±5.94 88.33±6.88 4.015＜0.001開放思維91.60±5.98 87.62±6.37 3.056＜0.001

觀察組學(xué)生在分析能力、自信心、尋找真相、求知欲、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度以及開放思維等維度的評分均明顯高于對照組，組間差異明顯（P＜0.05）。

3 討論

3.1 基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式有助于提高泌尿外科學(xué)生的學(xué)習(xí)成績和閱片成績

當(dāng)前泌尿外科臨床教學(xué)以傳統(tǒng)教學(xué)為主，在臨床實習(xí)帶教過程中，帶教教師主要是通過自己的經(jīng)驗和知識對學(xué)生進(jìn)行授課，學(xué)生以聽和記筆記為主，缺乏獨立探索學(xué)習(xí)的機(jī)會，進(jìn)而無法很好地掌握和吸收教師講解的內(nèi)容，對疾病的認(rèn)知也比較粗淺[6-7]。臨床閱片教學(xué)是泌尿外科臨床教學(xué)工作中的重要環(huán)節(jié)，而早期的傳統(tǒng)模式帶教，關(guān)于臨床閱片教學(xué)以膠片教學(xué)為主，膠片通常在患者出院之后會帶走，無法很好地保存典型的影像學(xué)資料，限制了臨床授課，導(dǎo)致學(xué)生在實習(xí)期間無法系統(tǒng)地學(xué)習(xí)泌尿外科典型疾病特征的影像學(xué)閱片資料[8-9]。PACS是采集、存儲、整理、傳輸以及重現(xiàn)醫(yī)學(xué)影像學(xué)信息的系統(tǒng)，在臨床上可以無膠片存儲和傳輸及查閱醫(yī)學(xué)影像學(xué)圖片[10]。近年來，PACS被廣泛用于臨床帶教中，授課教師以PACS中的影像學(xué)資料結(jié)合案例進(jìn)行教學(xué)，有助于提高學(xué)生的閱片能力。TBL教學(xué)是基于團(tuán)隊的教學(xué)，主要是通過小組形式進(jìn)行討論式學(xué)習(xí)[11]。本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組采用基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式教學(xué)后，學(xué)生的理論成績和閱片成績均明顯高于對照組（P＜0.05）。結(jié)果表明，采用基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式，有助于提高泌尿外科臨床學(xué)生的理論成績和閱片成績。

3.2 基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式有助于提高泌尿外科臨床見習(xí)帶教的教學(xué)效果

本次研究結(jié)果顯示，觀察組學(xué)生在課堂氣氛活躍、自學(xué)能力提升、解決問題、團(tuán)隊合作、溝通交流、臨床實踐等方面的評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式有助于提高學(xué)生的教學(xué)效果，學(xué)生對該教學(xué)模式的評價良好。傳統(tǒng)教學(xué)以教師的教為主，學(xué)生的學(xué)習(xí)主要為被動接受，該教學(xué)模式不能很好地激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情和興趣，同時學(xué)生在課堂學(xué)習(xí)過程中的氛圍比較沉悶，導(dǎo)致教學(xué)效率較低[12]。基于PACS和TBL教學(xué)模式是以小組討論為主的教學(xué)，學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，教師課前通過引入案例，提供PACS上的影像學(xué)資料，結(jié)合影像學(xué)動態(tài)展現(xiàn)案例知識，有助于激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和閱片興趣，同時該教學(xué)模式的學(xué)習(xí)氛圍比較輕松活躍，小組內(nèi)和小組間互相討論辯論，也有助于學(xué)生從不同的角度學(xué)習(xí)知識，同時在討論過程中提高自己的語言組織能力。另外，團(tuán)隊學(xué)習(xí)有助于激發(fā)學(xué)生的團(tuán)隊合作精神等，進(jìn)而有效提高泌尿外科臨床見習(xí)的帶教效果[13]。

3.3 基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式有助于提高泌尿外科學(xué)生的教學(xué)滿意度

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生對本次教學(xué)的滿意度明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果表明，基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式可以有效提高泌尿外科學(xué)生對教學(xué)的滿意度。TBL教學(xué)注重培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，加強對學(xué)生基礎(chǔ)知識點的鞏固，同時還兼顧培養(yǎng)團(tuán)隊協(xié)作能力，可以有效提高學(xué)生的分析、解決問題能力。另外，結(jié)合PACS加強對影像學(xué)資料的學(xué)習(xí)，更有助于提高學(xué)生對泌尿外科疾病的整體認(rèn)知水平。同時兩種教學(xué)模式融合，可以使學(xué)生在輕松愉悅的氛圍中增強學(xué)習(xí)效果，因此，學(xué)生對該教學(xué)模式的滿意度更高[14]。

3.4 基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式有助于激發(fā)泌尿外科學(xué)生的批判性思維

本次研究發(fā)現(xiàn)，觀察組學(xué)生在分析能力、自信心、尋找真相、求知欲、系統(tǒng)化能力、認(rèn)知成熟度及開放思維等維度的評分均明顯高于對照組（P＜0.05）。這一結(jié)果提示我們，基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式有助于激發(fā)泌尿外科學(xué)生的批判性思維能力，更有助于其勝任臨床工作?；赑ACS結(jié)合TBL教學(xué)模式主要是教師通過PACS將泌尿外科相關(guān)疾病的影像學(xué)資料進(jìn)行整理，之后學(xué)生小組內(nèi)討論相關(guān)疾病，且可通過PACS將患者術(shù)前、術(shù)后以及不同疾病分期的影像學(xué)資料進(jìn)行學(xué)習(xí)，能有效提高學(xué)生探索問題的能力，激發(fā)學(xué)生的求知欲，使學(xué)生在不斷的探索過程中逐漸提高自己的分析能力和自信心。另外，PACS可以使學(xué)生更加直觀地掌握臨床資料，將病灶資料進(jìn)行放大或縮小觀察，進(jìn)一步加深對疾病的認(rèn)知。所以，基于PACS結(jié)合TBL教學(xué)模式可以有效提高泌尿外科學(xué)生的批判性思維能力。